双肺实变伴右侧胸腔积液病例分享课件

病例：双肺实变伴右侧胸腔积液目录汇报大纲12341现病史辅助检查诊断及鉴别治疗方案01PartOne现病史Part1Part2Part3Part4现病史?病人一般情况?女56岁职业:电器销售?既往史:2019年曾患肺结核,正规抗痨治疗1年后停药,2019年肺结核复发,查痰菌阳性,服用“对氨基水杨酸异烟肼、利福喷丁、乙胺丁醇、吡嗪酰胺”复治1年后停药。无高血压、糖尿病、冠心病3上海市肺科医院Part1Part2Part3Part4现病史?病人主诉?主诉:咳嗽、咳痰、气喘伴发热半年余。咳嗽4咳痰上海市肺科医院气喘伴发热Part1Part2Part3Part4现病史?病人病史——半年前01半年前02查胸部03胸水检查04气管镜检查05治疗?半年前：患者半年前无明显诱因下出现咳嗽、咳痰，咳嗽呈间歇性，早晚无明显差异，痰多为白痰，偶有黄脓痰，伴有气喘，活动后明显，进行性加重，伴有间断发热，38.0度左右，最高39.0度5Part1Part2Part3Part4现病史?病人病史——半年前01半年前02查胸部03胸水检查04气管镜检查05治疗?查胸部CT显示两肺内大片状密度增高影，内见充气支气管影，纵隔内见肿大淋巴结影，右侧胸廓下缘见液体密度影。6Part1Part2Part3Part4现病史?病人病史——半年前01半年前02查胸部03胸水检查04气管镜检查05治疗?胸水常规提示有核细胞计数19.23*10^9/L、中性粒细胞百分比58%、淋巴细胞百分比42%。胸水生化提示LDH354IU/L、ADA71.4U/L。7上海市肺科医院Part1Part2Part3Part4现病史?病人病史——半年前01半年前02查胸部03胸水检查04气管镜检查05治疗?气管镜检查见左侧下叶、右侧中叶、上叶支气管粘膜肥厚。气管镜病理提示慢性炎，局部淋巴细胞浸润明显。8上海市肺科医院Part1Part2Part3Part4现病史?病人病史——半年前01半年前02查胸部03胸水检查04气管镜检查05治疗?予以阿莫西林舒巴坦钠、比阿培南抗感染。患者热退，咳嗽、咳痰好转，仍有活动后气喘9上海市肺科医院Part1Part2Part3Part4现病史?病人病史——第一次住院123于我科住院，入院完善相关检查。4510上海市肺科医院Part1Part2Part3Part4现病史?病人病史——第一次住院123行局麻下气管镜，刷检及灌洗找抗酸杆菌、脱落细胞阴性。4511上海市肺科医院Part1Part2Part3Part4现病史?病人病史——第一次住院1234512行右侧胸腔穿刺抽液+微管留置术，胸水提示单核细胞为主，ADA升高。上海市肺科医院Part1Part2Part3Part4现病史?病人病史——第一次住院1234513行CT定位下经皮肺穿刺，穿刺物未找到脱落细胞及抗酸杆菌，找到淋巴细胞。上海市肺科医院Part1Part2Part3Part4现病史?病人病史——第一次住院1234514结合患者临床表现及检查结果，考虑结核可能大，告知患者可行手术活检或行诊断性抗痨，患者考虑后要求诊断性抗痨，故于6月17日加用HReZL诊断性抗痨，治疗后一般情况可，故予出院。上海市肺科医院Part1Part2Part3Part4现病史?病人病史——出院后第一阶段出院后继续HReZL诊断性抗结核治疗，并强的松30mgqd口服治疗，之后激素逐渐减量。2019.12月初患者因面部浮肿自行停用激素，当时口服强的松15mgqd，停用20天左右后感轻度胸闷不适，少许咳嗽。15上海市肺科医院Part1Part2Part3Part4现病史?病人病史——出院后第二阶段2019.01.09至常州市第三人民医院复查胸部CT（497783）提示双肺病灶，部分实变，较前片相仿，右侧中等量胸腔积液，较前片增多。遂至当地行胸腔闭式引流术并胸水送检，胸水找恶性细胞阴性；并继续口服强的松15mgqd治疗。16上海市肺科医院Part1Part2Part3Part4现病史?病人病史——出院后第三阶段?再次就诊我院。17上海市肺科医院Part1Part2Part3Part4现病史?病人病史——第二次住院123入院完善相关检查，继续抗结核，强的松15mgpoqd治疗。4518上海市肺科医院Part1Part2Part3Part4现病史?病人病史——第一次住院123局麻下行右肺穿刺术，细胞学及病理报告均为发现肿瘤细胞。4519上海市肺科医院Part1Part2Part3Part4现病史?病人病史——第一次住院1234520行右侧胸腔穿刺抽液+微管留置术，胸水提示单核细胞为主，ADA升高。上海市肺科医院Part1Part2Part3Part4现病史?病人病史——第一次住院1234521再次行CT定位下经皮肺穿刺，穿刺物未找到脱落细胞及抗酸杆菌，找到淋巴细胞。上海市肺科医院Part1Part2Part3Part4现病史?病人病史——第一次住院1234522再次行右肺穿刺，仍涂片仍未发现结核及肿瘤依据。上海市肺科医院02PartTwo辅助检查Part1Part2Part3Part4辅助检查?辅助检查1234242次气管镜4次胸腔闭式引流3次肺穿刺1次诊断性抗痨上海市肺科医院Part1Part2Part3Part4现病史?辅助检查25上海市肺科医院检查项目动脉血气血常规检查时间2019.06.062019.06.07大小便RT24h尿钙血白蛋白肝、肾功能血LDH冷凝集风湿全套CD报告真菌（1-3）-β葡聚糖细菌内毒素九联检肝纤四项血肿瘤标记物胸水肿瘤标记物T-SPOT过敏原胸水检查RF抗酸染色2019.06.072019.06.092019.06.072019.06.072019.06.072019.06.082019.06.092019.06.092019.06.092019.06.092019.06.092019.06.102019.06.092019.06.122019.06.092019.06.102019.06.112019.06.12检查结果Ph(7.47),PaCO2(34.1),PaO2(69↓),SaO2(93.9)Hb(118),WBC(4.19),N(46.7%),L(39.6%),E(6.3%),嗜碱（0.4%）,单核（7%），正常2.28mmol/24h(正常)28g/l正常314U/L1：4类风湿因子623.4IU/L，自身抗体均阴性CD4(19.6),CD8(30.3),CD4/CD8(0.65)400pg/mL0.2EU/ml肺炎支原体抗体IgM（+）IV型胶原（143ug/ml）NSE(24.31ng/ml),CA153(42.5U/ml),CYFRA21-1(4.33ng/ml)NSE(3.91ng/ml)A(5),B(2)阴性氯(103mmol/l),总蛋白（49g/l）Glu(1.1)LDH(612U/L)ADA(76.2IU/L)623.4IU/ml痰、胸水均阴性Part1Part2Part3Part4现病史?影像学检查27上海市肺科医院Part1Part2Part3Part4现病史?病理检查28上海市肺科医院03PartThree诊断及鉴别诊断Part1Part2Part3Part4现病史?诊断及鉴别诊断?双肺实变伴右侧胸腔积液待查感染性病变结核？细菌性肺炎？真菌？病毒？其他非典型病原体？非感染性病变恶性病变？闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎的？弥漫性肺出血？韦格纳肉芽肿？慢性过敏性肺炎？白塞氏症？30上海市肺科医院Part1Part2Part3Part4进一步治疗?进一步诊治?2019.02.12至新华医院行PET-CT（98599584）提示1.双肺大片实变伴代谢不均匀增高；双侧胸腔少量积液；脾脏普遍代谢轻度增高；综上，恶性病变可能（血液系统淋巴瘤？），感染性病变不除外，建议活检；2.右侧锁骨区、纵膈、右侧膈上多发肿大伴代谢增高淋巴结，肿瘤浸润可能，建议穿刺活检；?2019.4.2复旦大学附属肿瘤医院，病理会诊我院