对比剂肾病研究进展课件

对比剂肾病研究进展1、纪律是管理关系的形式。——阿法纳西耶夫2、改革如果不讲纪律，就难以成功。3、道德行为训练，不是通过语言影响，而是让儿童练习良好道德行为，克服懒惰、轻率、不守纪律、颓废等不良行为。4、学校没有纪律便如磨房里没有水。——夸美纽斯5、教导儿童服从真理、服从集体，养成儿童自觉的纪律性，这是儿童道德教育最重要的部分。——陈鹤琴对比剂肾病研究进展对比剂肾病研究进展1、纪律是管理关系的形式。——阿法纳西耶夫2、改革如果不讲纪律，就难以成功。3、道德行为训练，不是通过语言影响，而是让儿童练习良好道德行为，克服懒惰、轻率、不守纪律、颓废等不良行为。4、学校没有纪律便如磨房里没有水。——夸美纽斯5、教导儿童服从真理、服从集体，养成儿童自觉的纪律性，这是儿童道德教育最重要的部分。——陈鹤琴对比剂肾病研究进展张斌广东省人民医院广东省心血管病研究所对比剂（CM）的发展RRRRRRCH3CONHRRRIIIIIIIIIIIIIIRRIIRCOO–Na+/Meg+IRCOO–Na+/Meg+I离子型单体泛影葡胺碘酞酸盐非离子型单体碘帕醇(碘比乐）碘普罗胺(优维显）碘海醇（欧乃派克）碘佛醇（安射力）离子型二聚体碘克酸（海赛显）非离子型二聚体碘克沙醇（威视派克）代表药物分子结构年代1950s1980s1980s1990s–备注高渗血液渗透压的5~8倍低渗血液渗透压的~2倍亲水性改善渗透压为血液的~2倍(300mgI/ml)渗透压=血液粘度增加平衡的Na+/Ca2+第一代高渗第二代低渗第三代等渗造影剂对心血管系统的影响心功能降低血栓事件率增高心律失常Michelet,ActaRadiol1987;28:329-333不利影响:（病理生理反应）化学毒性电解质失衡渗透压改变心肌收缩力下降心律失常血管阻力增高循环血量变化内皮损害局部缺血注入剂量多造影剂性能对比剂肾病（CIN）发病机制尚未完全阐明，多因素引起其核心机制为对比剂引起的肾髓质损伤与肾血流下降、渗透效应及对肾小管直接毒性共同作用有关与对比剂的渗透压和化学毒性有密切关系CIN的发生率在不同的危险人群中有很大的差别，普通人群低于1%，但肾功能受损的人群约为7-8%，肾功能受损合并糖尿病的人群高达50%CIN是仅次于肾灌注不足和肾毒性药物引起肾衰竭的第三大常见原因，占全部病例的11％，CIN死亡率的14％CIN的发生与危害2009ACC/AHA慢性肾功能不全患者PCI对比剂的推荐MODIFIEDRecommendationIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIA建议对于未接受透析治疗的慢性肾脏疾病（CKD）患者，在血管造影时推荐等渗对比剂（碘克沙醇）

或除碘沙葡胺（ioxaglate）和碘海醇（iohexol）之外的低渗对比剂J.Am.Coll.Cardiol.2009;54;2205-2241.2007年8月发表的CARE研究的结果显示：在肾功能受损的患者，等渗对比剂碘克沙醇与低渗对比剂碘帕醇相比CIN的发生率没有统计学差异以后发表了几个RCT研究（PREDICT、VALOR、ACTIVE）都显示等渗和低渗对比剂在CIN的发生率上没有统计学差异在2009年发表的两个新的荟萃分析（Reedetal2009和Heinrichetal2009）也得出了类似的结论ReedM,etal.JAmCollCardiolIntv.2009;2:645-54

CM对肾功能的影响：碘克沙醇vs.低渗对比剂Metaanalysis,ReedetalVariationsinrelativerenalsafetybyspecificLOCM结果：碘克沙醇并不明显优于低渗对比剂

*AmericanCollegeofRadiology.ManualonContrastMedia,version5.0;2004,SCr=serumcreatinineStudyCMOsmolalityViscosityat37°C*DefinitionofCIN%CINRudnick

1995DiatrizoateIohexolHOCMLOCM8.410.4↑SCr≥0.5mg/dL

in48-72h 21.1 13.4Chalmers1999IohexolIodixanol(270&320)LOCMIOCM6.36.3&11.8>25%↑SCr

in24h 10.0 3.7Aspelin2003(NEPHRIC)IohexolIodixanolLOCMIOCM10.411.8↑SCr≥0.5mg/dL

in72h 26.0 3.0Jo2006(RECOVER)IoxaglateIodixanolLOCMIOCM7.511.8↑SCr≥25%or0.5mg/dL

within48h17.07.9NEPHRIC:初级终点

肌酐平均升高高峰–第三天IodixanolIohexolIncreaseinSCr,mg/dLP=0.0010.130.55n=64n=65AspelinPetal.NEnglJMed.2003;348:491-499.Randomized,double-blind,prospectivetrial17centres,5countriesinEuropeJan1999–Sept2001CoronaryoraortofemoralangiographyInclusion:DM+RI(CrCl≤60mL/minorSCr1.5-3.5mg/dL[♂]or1.3-3.5[♀]AspelinPetal.NEnglJMed.2003;348:491-499.NEPHRIC:次级终点

肌酐升高峰值3.126.2051015202530IodixanolIohexol0.5mg/dLP=0.002PatientswithCIN,%015.4051015202530IodixanolIohexol1.0mg/dLP=0.001PatientsWithCIN,%RECOVER:CIN发生率Iodixanoln=151Ioxaglaten=149

SCrof≥25%or≥0.5mg/dLfrombaseline

JoS-Hetal.JAmCollCardiol.2006;48:924-930.P=0.021PatientswithCIN,%Randomized,double-blind,prospective,controlledtrialSingle-centerinKoreaJan2004–Dec2004Coronaryangiographyw/orw/oPCIInclusion:CrCl≤60mL/minRECOVER:亚组分析P=0.023CrCl<30mL/minDiabetesCM≥140mL

LVEF≥40%P=0.041P=0.038P=0.014高危患者的CIN发生率JoS-Hetal.JAmCollCardiol.2006;48:924-930.PatientswithCIN,%CARE:CIN发生率SolomonRJetal.Circulation.2007;115:3189-3196.Baseline

increaseinSCr≥25%≥0.5mg/dLNSNSPatientswithCIN,%Randomized,double-blind,prospective,parallel-grouptrial25centresinNorthAmericaJuly2005–June2006CoronaryangiographyorPCIInclusion:eGFR20–59mL/minSolomonRJetal.Circulation.2007;115:3189-3196.CARE:使用对比剂后采标本时间点上的CIN发生率使用对比剂后测量SCr的时间≥0.5mg/dL≥25%PatientswithCIN,%PatientswithCIN,%CINdefinition:Baseline

IncreaseinSCr“长间隔单次采样”能否公正地和精确地评估2个不同对比剂的CIN发病率和肾脏安全性？该研究是根据注射对比剂后经过2－5天（45－120小时）的长间隔后采集的单份血清肌酐标本进行的，尽管作者报道这一时间在2个研究组中相似。在45－71小时的时间段内碘帕醇组CIN的发生率2.9%低于碘克沙醇组7.4%；然而，在＞71小时的时间碘克沙醇组的CIN发生率3.4%低于碘帕醇组14.8%。对于这些矛盾没有给出解释，可能是由于该方案的给药后取样技术的问题，给药后取样是随机测定的。GFR,肾小球滤过率MorcosSK.In:TextbookofContrastMedia.1999:135-148.CIN的时相在1－2天内SCr因GFR下降而升高CM给药后3－4天达峰值非少尿性：通常7－10天完全恢复少尿性：达峰值和恢复时间较长

-101234567802004006008001000天SCr(mol/L)CM给药每个患者从基线到7天的血清肌酐值时相Iodixanol010020030040050060070080001234567应用造影剂后天数

SCr(mol/l)Iohexol应用造影剂后天数

010020030040050060070080001234567SCr(mol/l)Aspelinetal.(2003)NEPHRIC

每个患者从基线到2天的血清肌酐值时相RECOVER012012Jo,S.-H.etal.JAmCollCardiol2006;48:924-930等渗对比剂碘克沙醇与低渗对比剂肾脏安全性比较的荟萃分析

McCullogh,Bertrand,BrinkerandStaculMcCulloghetal.JACC2006McCulloughetal.

研究了各个病例汇总的数据，共2727例患者，来自16项双盲随机对照试验，这些试验都是碘克沙醇(n=1382)与LOCM(n=1345)的比较LOCM包括碘海醇n=381,碘帕醇n=69,碘普胺n=106和碘克酸n=789McCulloghetal.JACC2006McCulloughPAetal.JAmCollCardiol.2006;48:692-699.All+CKDMeta-analysis:Results–LOCM–CKD+CKD+DM+CKD–DM–CKD+DM–CKD–DMPatientswithCIN,%McCulloughPAetal.JAmCollCardiol.2006;48:692-699.Meta-analysis:Results–IodixanolAll+CKD–CKD+CKD+DM+CKD–DM–CKD+DM–CKD–DMPatientswithCIN,%McCulloughetal.

结果碘克沙醇的Scr升高幅度比LOCM小(p<.000.1)碘克沙醇的CIN发生率比LOCM低(p<0.001)特别是对于：有慢性肾病的患者(p=0.001)，以及慢性肾病合并糖尿病的的患者（p=0.003）McCulloghetal.JACC2006以下组织发布的指南也推荐CKD患者

使用等滲对比剂：SocietyIso-osmolar等渗对比剂Low-osmolar低渗对比剂ACC/AHA2007(UA/NSTEMI)-ACC/AHA/SCAI2007(PCI)-GermanCardiacSociety2004德国心脏病学会

-HungarianSocietyofNephrology2007匈牙利肾脏病学指南

-NationalKidneyFoundation(K/DOQI)2005国立肾脏基金会（美国）

-NorwegianSocietyofNephrology2004挪威肾脏病学会

-ESUR2007欧洲泌尿生殖放射协会FrenchRadiologicSociety2004SafetyandDiagnosticEfficacyofIodixanolvs.IopromideinPatientsWithRenalInsufficiencyUndergoingCoronaryAngiography:ARandomized,ControlledTrialSERACstudyP=0.011IncidenceofCINCardiovascularAdveseeventsSERACstudy-Conclusion研究的结论显示，在同时接受PCI或不接受PCI的情况下，接受冠脉造影的CKD患者中，与低滲对比剂碘普罗胺相比，等滲CM碘克沙醇引起的对比剂肾病（CIN）和复合心血管事件的发生率似乎显著较低。其它发现还包括，两种制剂的成像质量无差异这些发现支持2007年AHA/ACC关于不稳定型心绞痛／非ST段抬高型心肌梗死（UA/NSTEMI）的处理指南中的1A类推荐，以及AHA/ACC/SCAI的PCI指南2007年更新，推荐接受冠状动脉造影的CKD患者使用等滲对比剂单中心、前瞻性、随机、对照、开放式研究主要终点：第3天SCr的平均升高结论:

本研究中包含有原有肾功能损害和怀疑有冠状动脉疾病的老年患者,等渗威视派克的肾毒性显著低于LOCM碘普罗胺

在这些患者中,发现使用碘普罗胺都是发生CIN的一个独立危险因素,与基线SCr、年龄、是否患糖尿病或对比剂用量无关WangS《在对比剂肾病高危患者中用碘克沙醇和碘普罗胺(优维显)行冠脉介入术后的肾脏安全性》来自2010欧洲心脏介入学大会的最新结果试验结果CM的粘滞度依赖于碘浓度和温度CM(mgI/mL)粘度在20°C时(cP)粘度在37°C时(cP)碘海醇30011.86.3碘海醇35020.410.4碘克酸32015.77.5碘克沙醇27012.76.3碘克沙醇32026.611.8AmericanCollegeofRadiology.ManualonContrastMedia,version5.0;2004.碘克酸包装说明书。临床证据：摩尔滲透压浓度对CIN的作用

看来比粘度更重要参考文献CM摩尔滲透压浓度粘度在37°C时*CIN的定义%CINHarris1991碘酞酸碘海醇HOCMLOCM4.06.3↑SCr≥25%

在48小时内14.02.0Taliercio1991泛影酸碘帕醇HOCMLOCM8.49.4↑SCr≥0.5mg/dL在1-5天内19.08.0Rudnick1995泛影酸碘海醇HOCMLOCM8.410.4↑SCr≥0.5mg/dL

在48-72小时21.113.4Chalmers1999碘海醇碘克沙醇(270和320)LOCMIOCM6.36.3&11.8>25%↑SCr

在24小时内10.03.7Aspelin2003(NEPHRIC)碘海醇碘克沙醇LOCMIOCM10.411.8↑SCr≥0.5mg/dL

在72小时内26.03.0*美国放射学会.ManualonContrastMedia,version5.0;2004.CIN的防治CIN危险分层低危患者无肾功能损害病史

Scr<120µmol/L高危患者肾功损害:Scr>120µmol/L或eGFR<60mL/min肾功损害伴糖尿病或存在下列因素：年龄>70岁糖尿病术前72h内用过对比剂充血性心衰肝硬化肾病综合症GleesonTG,BulugahapitiyaS.AJRAmJRoentgenol2004;183:1673-1689.外周血管疾病用利尿剂，特别是呋塞米肾毒性