意外伤害保险与健康保险

关于意外伤害保险与健康保险第1页，讲稿共29页，2023年5月2日，星期三2003年1月5日下午3时，被保险人刘某与他人在家聚众吸食毒品，忽闻派出所上门查毒，情急之下，刘某就从窗口跳了下去。丈夫摔死后，刘某的妻子在清理遗物时发现了两张意外保险单，理赔金额共15万元：一张是A保险公司的保单，另一张是B保险公司的保单，两份保险都是刘某单位购买的。刘某的妻子拿着这两份意外保险单找到了这两家公司。经过调查，两家保险公司都不约而同地拒绝了赔偿要求。?第一节人身意外伤害保险第2页，讲稿共29页，2023年5月2日，星期三意外伤害三重规定：1.有客观意外事故发生，且事故原因是意外的、外来的、突然发生及不可预见的2.事故造成人身死亡或残疾的结果3.意外事故与人身伤亡结果之间有内在、必然联系。一、意外伤害返回第3页，讲稿共29页，2023年5月2日，星期三二、意外伤害保险的概念返回指被保险人在保险期间由于遭受意外伤害事件，致使其身体残废或死亡时，由保险人给付保险金的保险。第4页，讲稿共29页，2023年5月2日，星期三被保险人遭受意外伤害的概率的决定因素是职业和所从事的活动。承保的条件一般较宽。保险期限较短。净保险费是根据保险金额损失率计算。意外伤害保险的保险责任特点和保险责任期限的特殊性。三、意外伤害保险的特点返回第5页，讲稿共29页，2023年5月2日，星期三不可保意外伤害：犯罪活动、寻衅斗殴、醉酒、吸食（或注射）毒品所致伤害。特约承保意外伤害：战争、剧烈的体育活动或比赛、核辐射、医疗事故造成的伤害。一般可保意外伤害四、意外伤害保险的承保项目返回第6页，讲稿共29页，2023年5月2日，星期三（1）被保险人在保险期限内遭受意外伤害。（2）被保险人在责任期限内残废或死亡。（3）意外伤害是死亡或残废的直接原因或近因五、意外伤害事故的保险责任保险责任构成要件第7页，讲稿共29页，2023年5月2日，星期三一般为一年或一年以内。保险期限责任期限被保险人遭受意外伤害的事件发生在保险期内，而其在遭受了意外伤害之后的一定时期内造成的死亡或残疾的后果，保险人就要承担保险责任。自遭受伤害之日起的一定时期为责任期限。（责任期通常为90天,180天,360天）返回第8页，讲稿共29页，2023年5月2日，星期三案例一被保险人俞某于２００３年７月５日在某市一公园游园时遭雷击，当即昏迷倒地，被送往附近甲医院急救。入院后他在给予心脏按压、电击复律等抢救措施后苏醒，于２００３年８月４日好转出院。出院时被保险人神志清楚，一般情况尚可，除四肢肌力较差外，无其他明显异常。由于被保险人购买了该公园的游园月卡，而在购月卡时同时投保Ａ保险公司“旅游景点游客人身意外伤害保险”，因此，被保险人在出院后向Ａ保险公司提出理赔申请。

第9页，讲稿共29页，2023年5月2日，星期三Ａ保险公司在接到该理赔申请后，经调查研究，认为暂时不符合理赔条件，请被保险人在意外伤害事故发生日起满１８０天后作伤残鉴定。同年１２月２０日，被保险人因左下肺癌伴两肺转移入住该市乙医院，第二天患者本人放弃治疗，要求自动出院，并于出院回家后的当天身故。被保险人的受益人于２００４年１月１４日向Ａ保险公司提出理赔申请，要求给付意外伤害身故保险金。在申请人提供的理赔材料中，乙医院出具的死亡证明上列明的死亡原因是“肺癌”，因此，Ａ保险公司又作了进一步调查，发现被保险人于２００３年７月２日雷击事故发生前因“咳嗽、乏力三月”入住该市丙医院，ＣＴ检查示左下肺癌伴两肺转移。第10页，讲稿共29页，2023年5月2日，星期三A保险公司对本案的理赔出现了争议，具体有三种意见：一、拒赔。持拒赔意见者认为，被保险人的死亡证明列明了死亡原因是“肺癌”，而“肺癌”是疾病，不属意外伤害，因此，A保险公司应该拒赔；二、全额理赔。持全额理赔意见者认为，虽然被保险人的死亡证明列明了死亡原因是“肺癌”，但被保险人遭雷击是意外伤害事故，并且被保险人在遭雷击后180天内死亡，在无法判断雷击事故是否为被保险人死亡的近因时，应作有利于被保险人(受益人)的解释，因此，A保险公司应全额理赔；三、比例理赔。持比例理赔意见者认为，虽然被保险人遭雷击是意外伤害事故，事实上也确实造成被保险人的身体伤害，但被保险人在遭雷击前已确诊“肺癌”，因此，应该认为被保险人是在“肺癌”和雷击两种原因的作用下死亡的。所以，本案应根据“事故寄与度”原则，确定理赔比例。第11页，讲稿共29页，2023年5月2日，星期三一、概念以人的身体为对象，以被保险人在保险期限内因患病、生育所致医疗费用支出和工作能力丧失、收入减少及因疾病、生育致残或死亡为保险事故的人身保险。第二节健康保险第12页，讲稿共29页，2023年5月2日，星期三那些属于健康保险所指的“疾病”？先天性心脏病食物中毒遗传性疾病老年性听力下降老年性骨关节退行性病变

判断第13页，讲稿共29页，2023年5月2日，星期三健康保险中的“疾病”所指：1.疾病是由于明显非外来原因所造成的，由身体内在的生理原因所致2.疾病是非先天性的原因所致3.疾病是由于非规律性的生理现象所致第14页，讲稿共29页，2023年5月2日，星期三保险金具有补偿的特殊性。保险人拥有代位追偿权。保险人赔付具有变动性和不易预测性。多为短期合同。易发生道德风险。二、健康保险的特点返回第15页，讲稿共29页，2023年5月2日，星期三（一）免赔额条款即在一定金额下的费用支出由被保险人自理，保险人不予赔付。三、健康保险的若干特别规定第16页，讲稿共29页，2023年5月2日，星期三指健康保险合同生效后，到保险人可以开始履行保险金给付责任的一段时期。短期健康险（1年内）等待期≤90天长期健康险（1年以上）等待期≤180天（二）观望期条款第17页，讲稿共29页，2023年5月2日，星期三称为共保比例条款，保险人对超出免赔额以上部分的医疗费用，采用与被保险人共同分摊的方法进行保险赔付的方式。（三）比例给付条款第18页，讲稿共29页，2023年5月2日，星期三在补偿性质的健康保险合同中，保险人给付的医疗保险金有最高限额规定。（四）给付限额条款返回第19页，讲稿共29页，2023年5月2日，星期三医疗保险：

普通医疗保险住院保险手术保险综合医疗保险特种疾病保险残疾收入补偿保险四、健康保险的种类返回第20页，讲稿共29页，2023年5月2日，星期三案例洛阳市个体业主刘某，1998年1月18日，在保险公司为其子办理了重大疾病终身保险，保险金额４万元，并在投保人栏内签了名。在此后的3年里，刘某按合同规定相继交纳保费共计1782元。2001年4月7日-4月11日，刘某之子因患急性淋巴细胞性白血病住院治疗。此后随着病情的发展，刘某的儿子又转到洛阳医专附属医院治疗。第21页，讲稿共29页，2023年5月2日，星期三同年5月30日，刘某以父亲身份保险公司申请给付其子重大疾病保险金。保险公司审核了刘某提供的其子病历材料，经过核查认为符合赔偿条件，于当年6月19日支付了4万元的保险金。同年12月，刘某之子因病身故；2002年1月，刘某又向保险公司申请理赔金色夕阳养老金12万元。第22页，讲稿共29页，2023年5月2日，星期三保险公司调查发现其子的金色夕阳养老金保险是刘某于2001年3月5日给其子办的，与其子患病仅相隔了1个月。随即，洛阳分公司理赔人员进行深入调查后，使案情有了重大发现。原来，早在1995年8月14日，刘某之子就患了慢性粒细胞性白血病，且在解放军第150医院住院治疗。刘某不仅2001年为其子投保过程中隐瞒了其子的病史，且对2001年住院的新安县医院和洛阳医专附属医院隐瞒其子的病史，致使在第一期理赔金的调查中蒙混过关。针对此情况，国寿洛阳公司要求刘某偿还已赔付的4万元，刘某不同意。经多次协商未果，中国人寿洛阳分公司将刘某诉至法院。第23页，讲稿共29页，2023年5月2日，星期三案例：8年后体检没病状告保险公司1996年8月份，某市某单位的职员孙先生，参加了某保险公司组织的体检，被告知体检结果说，孙先生患有高甘油三脂血症，需要治疗和保险。孙先生感到自己患了这个病，从长远考虑应该做个保险，他就决定上一份重大疾病保险。之后，孙先生与该保险公司签订了一份重大疾病保险合同，双方约定保险期限19年，保险金额50000元，年缴保险费2025元，其中包括职业加费100元，弱体加费350元。这350元的弱体加费是因为孙先生被查出患有高甘油三脂血症，所以双方才约定的。合同签订后，孙先生依约定向某保险公司缴纳保费，这一交就是8年。

第24页，讲稿共29页，2023年5月2日，星期三2005年8月，孙先生在例行的退休体检时，被告知并无高甘油三脂血症，身体健康状况良好。孙先生当时听了有高兴有气愤，觉得自己受了保险公司的欺骗，自己明明没病，却被保险公司“忽悠”了，稀里糊涂地上了保险。孙先生把某保险公司告了，以某保险公司隐瞒真实情况，违背诚实信用原则为由要求其赔偿按缴纳350元保费所对应的保险额的2倍即17283.95元。

第25页，讲稿共29页，2023年5月2日，星期三中山区人民法院经过认真审理认为，孙先生与某保险公司签订的重大疾病险保险合同是双方真实意思表示，合法有效。孙先生以2005年8月的体检结论没有患有高甘油三脂血症，来认为某保险公司每年多收其保费350元，这个认定是不合理的，孙先生2005年8月的体检结论，不能体现其1996年8月投保时的身体状况。因此，孙先生据此要求某保险公司按投保350元所对应的保险额的2倍赔偿其17283.95元理由不充分。而且孙先生现在并没有患有保险合同条款所列明的疾病，所以，孙先生要求某保险公司按其出险后的情况双倍赔偿17283.95元，无事实与法律依据，法院不予支持。2006年10月11日，中山区人民法院作出一审判决，驳回原告孙先生的诉讼请求。中山区人民法院认为，孙先生2005年8月的体检结论，不能体现其1996年8月投保时的身体状况。第26页，讲稿共29页，2023年5月2日，星期三讨论俗话说，“气死人”不偿命，但如果是被保险人被人气死，保险公司该不该给予赔付呢？最近，发生在黑龙江哈尔滨市的一起因“气死人”引发的诉讼引起人们的极大关注。2000年11月19日，黑龙江哈尔滨市香坊区人民法院公开审理了郭立华诉中国人寿保险公司哈尔滨市香坊支公司保险合同纠纷案。事情起因是：原告郭立华之父郭万德，于1998年6月8日因患心肌梗塞到哈尔滨医科大学附属第一医院住院治疗，入院时与中国人寿保险公司签订了《住院病员医疗责任及人身意外伤害保险单》。保险单中约定，