急性颅脑损伤

关于急性颅脑损伤第1页，讲稿共36页，2023年5月2日，星期三

在平时和战时均常见，仅次于四肢伤,是由于头部受外力作用所造成。其死亡率和致残率居身体各部位损伤之首。

颅脑损伤可分为头皮损伤、颅骨损伤及脑损伤，这三者可单独发生，也可同时发生。

第2页，讲稿共36页，2023年5月2日，星期三损伤分类

根据格拉斯哥评分的伤情分类法

轻型：13～15分，伤后昏迷时间<20分钟;

中型：9～12分，伤后昏迷20分钟～6小时;

重型：3～8分，伤后昏迷>6小时，或伤后24小时内意识恶化并昏迷>6小时第3页，讲稿共36页，2023年5月2日，星期三颅脑损伤的一般表现

意识障碍头痛呕吐眼部征像锥体束征生命体征变化脑疝第4页，讲稿共36页，2023年5月2日，星期三特殊表现

水盐代谢紊乱高渗高血糖非酮性昏迷脑性肺水肿脑死亡第5页，讲稿共36页，2023年5月2日，星期三1.头皮损伤1.头皮擦伤2.头皮挫伤3.

头皮血肿皮下血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿4.

头皮裂伤5.

头皮撕脱伤第6页，讲稿共36页，2023年5月2日，星期三第7页，讲稿共36页，2023年5月2日，星期三【病情分析】（一）诊断根据明确的外伤史及体格检查及辅助检查（CT）可明确诊断。（二）临床类型1.头皮擦伤损伤仅累及头皮表层，有不同程度的表层脱落。2.头皮挫伤

损伤仅累及头皮全层，头皮表面可有局限性的擦伤，皮下可有瘀血。3.头皮血肿按血肿部位的不同，可分为三种：皮下血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿。第8页，讲稿共36页，2023年5月2日，星期三4.头皮裂伤：系头皮开放性损伤，伤口有时很不规则，血运均可能受到影响。

5.头皮撕脱伤：头皮成大片自帽状腱膜下脱落，伤后失血多，易发生休克。第9页，讲稿共36页，2023年5月2日，星期三皮下血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿第10页，讲稿共36页，2023年5月2日，星期三2.颅骨骨折1、依骨折形态可分为：

线形骨折、凹陷骨折

粉碎骨折、洞形骨折

2、依骨折部位分为：

颅盖骨骨折和颅底骨折3、依骨折是否与外界相通又分为：

开放骨折和闭合骨折第11页，讲稿共36页，2023年5月2日，星期三【病情分析】

诊断及鉴别诊断根据明确的外伤史及临床表现及辅助检查（CT）可明确诊断。由于骨折部位的不同，临床表现亦各有其特征：1.

颅盖骨骨折颅盖骨骨折有多种形式：⑴线形骨折或颅缝分离；⑵粉碎性骨折或星状爆裂骨折；⑶凹陷骨折或洞形穿入骨折等。2.颅底骨折依骨折发生部位不同,分为：⑴颅前窝骨折；⑵颅中窝骨折；⑶颅后窝骨折颅前窝骨折临床表现：口鼻出血，脑脊液鼻漏，眼睑上的迟发性皮下瘀斑，形成“熊猫眼”。邻近颅神经如嗅神经、视神经、动眼神经损伤。由于合并一定程度脑损伤，可有相应的脑损伤的症状和病征。多累及额骨水平部及筛骨。

第12页，讲稿共36页，2023年5月2日，星期三颅中窝骨折临床表现：1.血液和脑脊液可经蝶窦流入上鼻道形成脑脊液鼻漏；颅中窝底脑膜撕裂伴鼓膜穿孔，即出现脑脊液耳漏或血性脑脊液自外耳道流出。2.乳突区逐渐出现迟发性皮下瘀斑，邻近颅神经常受累，出现患侧听神经及面神经（周围性）损害。3.骨折伤及颈A海绵窦段，可形成动静脉瘘，出现搏动性突眼及颅内杂音。有脑损伤，可表现相应的症状和体征。可累及蝶骨和颞骨。

颅后窝骨折临床表现：在乳突和枕下部可见皮下瘀血，（Battle征）或在咽后壁发现粘膜下瘀血。骨折线居内侧者可出现舌咽神经、迷走神经、副神经和舌下神经损伤。可累及岩骨和枕骨基底部。第13页，讲稿共36页，2023年5月2日，星期三线性骨折线性骨折第14页，讲稿共36页，2023年5月2日，星期三左额粉碎性骨折第15页，讲稿共36页，2023年5月2日，星期三左顶骨凹陷性骨折第16页，讲稿共36页，2023年5月2日，星期三颅骨开放性骨折第17页，讲稿共36页，2023年5月2日，星期三第18页，讲稿共36页，2023年5月2日，星期三第19页，讲稿共36页，2023年5月2日，星期三3.脑损伤按损伤原因和类型分为：

原发性脑损伤和继发性脑损伤

开放性脑损伤和闭合性脑损伤第20页，讲稿共36页，2023年5月2日，星期三【病情分析】

诊断及鉴别诊断根据明确的外伤史及典型的临床表现及辅助检查（CT、MRI、脑脊液检查）可明确诊断。1.

脑震荡震荡是最常见的轻度原发性脑损伤，脑表现为一过性、广泛性脑组织的功能障碍。无明显结构上的器质性变化，无肉眼可见的神经病理改变，有时在显微镜下可见神经组织结构紊乱。临床表现：受伤当时立即出现短暂的意识丧失，有逆行性遗忘；神经系统检查不能发现任何阳性体征，腰穿脑脊液检查正常；ＣＴ检查颅内无异常发现；多数伤员都能完全恢复。第21页，讲稿共36页，2023年5月2日，星期三2.脑挫裂伤

外力造成的原发性脑器质性损伤。临床表现：1）意识障碍

2）颅内压增高与脑疝3）头痛与恶心呕吐4）局灶症状与体征。CT：目前最常应用最有价值的检查手段。MRI：一般很少用于急性颅脑损伤的诊断，但对较轻的脑挫伤灶的显示，MRI优于CT。

3.弥漫性轴索损伤

头部遭受加速性旋转外力时，因剪应力而造成的以脑内神经轴索肿胀断裂为特征的损伤。临床表现：意识障碍、瞳孔和眼球运动改变。诊断及治疗均较困难，预后差。

目前公认的诊断标准：1.伤后持续昏迷（＞6h）2.CT示脑组织撕裂出血或正常3.颅内压正常但临床状况差4.无明确脑结构异常的伤后持续植物状态5.创伤后期弥漫性脑萎缩6.尸检见特征性病理改变

第22页，讲稿共36页，2023年5月2日，星期三第23页，讲稿共36页，2023年5月2日，星期三小脑挫裂伤伴血肿第24页，讲稿共36页，2023年5月2日，星期三弥漫性轴索损伤

第25页，讲稿共36页，2023年5月2日，星期三4.原发性脑干损伤

脑干损伤是一种极为严重，常是致命性的损伤。一般是指包括中脑、桥脑和延髓在内的损伤。分为：原发性脑干损伤和继发性损伤。临床表现：

1）受伤后立即陷于深度而持久的意识障碍;

2）呼吸循环功能紊乱;

3）早期出现去大脑强直发作,为中脑损伤的重要表现;

4）受伤后，立即出现多种多样的眼部病征，与受伤部位有关;

5）可伴发其他部分脑组织的挫伤，出现相应的局灶性病征或其他颅神经损害。MRI检查，有助于明确诊断、了解伤灶的具体部位和范围。

两者区别：根据症状出现的早晚及颅内压可鉴别。

第26页，讲稿共36页，2023年5月2日，星期三去大脑强直：伸肌张力增高，四肢过伸，上肢内旋，角弓反张第27页，讲稿共36页，2023年5月2日，星期三5.颅内血肿

临床上根据血肿发生的部位不同，分为三型硬膜外血肿、硬膜下血肿和脑内血肿。

各型血肿依临床征象出现早晚，可分为：急性（72h内）、亚急性（3天～3周）和慢性（＞3周）。

1.硬膜外血肿

血肿位于颅骨内板与硬脑膜之间。临床表现：

⑴有头部外伤史；⑵意识障碍（中间清醒期）；

⑶瞳孔改变，同侧散大；⑷锥体束征，对侧肌张力↑或偏瘫；⑸生命体征的改变。

CT检查：可以发现颅骨与脑之间有一梭形的密度增高影，并可了解中线移位情况及确定出血部位，计算出血量和脑挫伤情况。第28页，讲稿共36页，2023年5月2日，星期三左侧颞叶硬膜外血肿第29页，讲稿共36页，2023年5月2日，星期三左侧枕叶硬膜外血肿第30页，讲稿共36页，2023年5月2日，星期三2.硬膜下血肿

血肿是在硬脑膜与脑皮质之间。是颅内血肿最常见的。但血肿究竟是仅限于蛛网膜外或蛛网膜内外均有，则取决于蛛网膜是否撕裂。分为急性和慢性硬膜下血肿。

(1)急性硬脑膜下血肿（＜3天）

临床表现:很难与其他急性颅内血肿相区别。

CT检查：颅骨内板与脑之间有一星月形或半月形高密度阴影

。

(2)慢性硬脑膜下血肿（＞3周）

临床表现：ａ、慢性颅内压增高症状ｂ、血肿压迫所致的局灶症状和体征ｃ、智力和精神症状。

CT、MRI检查：颅骨内板不低密度星月形或半月形低密度阴影，或血块有的不等密度阴影。增强时可见到血肿包膜。

第31页，讲稿共36页，2023年5月2日，星期三左侧颞顶部急性硬膜下血肿第32页，讲稿共36页，2023年5月2日，星期三右侧慢性硬膜下血肿第33页，讲稿共36页，2023年5月2日，星期三3.脑内血肿

血肿是在脑实质内，以额、颞叶最为多见，主要是脑挫裂伤所致。

有两种可能情况：

1、额颞叶对冲性或撞击性脑挫裂伤所致，血肿位于额颞叶内，常与硬膜下血肿相并发；

2、凹陷粉碎骨折伴脑挫裂伤所引起，血肿部位随骨折部位而异，不一定伴有硬膜下血肿。

临床表现:①（50%以上）有严重的意识障碍；

②位于额、颞叶的血肿除有颅内压增高的表现，