急性腹痛普外科

关于急性腹痛普外科第1页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三

（一）概述

（二）分类与临床特点

（三）诊断思路及处理原则（四）常见腹痛临床特点与急诊处置主要急腹急性腹痛教学内容第2页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三（一）概述急性腹痛：各种原因所引起的以腹部剧烈疼痛为主要特征，具有起病急骤、变化迅速的特点的一种急性症状。内外妇儿临床各科均可发生；临床实际工作中容易出现误诊、漏诊、错误治疗，尤其是小孩和老年病人。

第3页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三按学科分类按学科分类（四类）：

内科急性腹痛

外科急性腹痛

妇产科急性腹痛

儿科急性腹痛

第4页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三

按引起的病变部位不同分为：

真性腹痛（腹部本身脏器病变引起）

非真性腹痛（腹部以外脏器病变引起）

第5页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三2.脏器穿孔性腹痛3.梗阻性腹痛4.出血性腹痛6.损伤性腹痛按病因和病变性质分类7.功能紊乱性或其他疾病所致腹痛1.炎症性腹痛5.缺血性腹痛二急性腹痛分类与临床特点

第6页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三1.炎症性腹痛

临床基本特点

腹痛+发热+压痛或腹肌紧张急性胆囊炎急性胰腺炎急性盆腔炎急性坏死性肠炎急性阑尾炎第7页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三2.脏器穿孔性腹痛临床基本特点突发持续性腹痛＋腹膜刺激征＋气腹脏器穿孔性腹痛病种及诊治

胃十二指肠穿孔伤寒肠穿孔结直肠穿孔

第8页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三3.梗阻性腹痛基本特点阵发性腹痛＋呕吐＋腹胀＋排泄障碍肠梗阻肾、输尿管结石胆道系统的梗阻第9页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三4.出血性腹痛腹痛＋隐性出血或显性出血＋失血性休克（1）胆道出血（2）肝癌破裂出血（3）腹主动脉瘤破裂出血（4）异位妊娠破裂临床特点常见病种第10页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三5.缺血性腹痛第11页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三6.损伤性腹痛临床基本特点：

外伤＋腹痛＋腹膜炎或内出血症候群注意事项：1、诊断一般无困难，但腹部损伤强调动态观察2、确定是实质性还是空腔脏器受损，并进一步确定损伤的具体脏器3、注意腹内多发损伤及腹部以外的合并损伤第12页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三7.功能紊乱性或其他疾病所致腹痛常见疾病：

肠易激综合征结肠肝（脾）曲综合征胆道运行功能障碍慢性铅中毒腹型癫痫急性溶血糖尿病酮症酸中毒腹型紫癜带状疱疹胸部疾病腹痛无明确定位全身性疾病史精神因素第13页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三分类临床基本特点炎症性腹痛腹痛＋发热＋压痛或腹肌紧张脏器穿孔性腹痛突发持续性腹痛＋腹膜刺激征＋气腹梗阻性腹痛阵发性腹痛＋呕吐＋腹胀＋排泄障碍出血性腹痛腹痛＋隐性出血或显性出血＋失血性休克缺血性腹痛腹痛＋随缺血坏死而出现的腹膜刺激征损伤性腹痛外伤＋腹痛＋腹膜炎或内出血症候群功能紊乱性或其他疾病所致腹痛腹痛无明确定位＋精神因素＋全身性疾病史不同急性腹痛的临床特点第14页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三三、急性腹痛的诊断方法急性腹痛的诊断原则和要求：“稳、准、快”贯穿整个诊断过程“三定”（定位、定性、定因诊断）

（一）、收集病史（二）、体格检查（三）、辅助检查第15页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三

稳：指不要在弄清诊断之前即贸然决定治疗方针，盲目的剖腹探查，只会使治疗陷于被动。准：指在选择治疗方法时，一定要掌握好适应证，根据病情和病人条件，全面地进行分析，使治疗方法切合病人实际，治疗效果比较理想、满意。快：指诊断一旦确立和治疗方针一旦决定之后，一切处理和治疗措施均应迅速进行，争分夺秒，任何无意义的拖拉和浪费时间均会影响病人的最后治疗效果。第16页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三（一）、收集病史收集病史是打开诊断门户的钥匙！内容包括：1、现病史2、月经史(女性)3、既往史第17页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三现病史1、腹痛情况：主要包括腹痛的诱因、部位、缓急、性质和疼痛程度、放射及转移。2、消化道症状：有无恶心呕吐、腹胀及排便情况。3、伴随症状：有无寒战发热、休克、黄疸、尿频、尿急等症状。第18页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三腹痛发生的诱因

外伤——腹腔脏器损伤油腻饮食——急性胆囊炎、胆石症饮食后——胃十二指肠溃疡穿孔暴食或过量饮酒——急性胰腺炎饮食后剧烈运动——肠扭转不洁饮食——急性胃肠炎驱虫不当——胆道蛔虫病第19页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三腹痛发生的缓急开始较轻，逐渐加重：炎症性病变

突然发生，迅速恶化：实质脏器破裂、空腔脏器穿孔或梗阻、绞窄第20页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三腹痛的性质持续性疼痛——炎症性或出血性病变

阵发性疼痛——空腔脏器痉挛或梗阻性病变

持续性痛阵发性加剧——炎症和梗阻并存第21页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三疼痛的程度疼痛较轻——不伴梗阻的炎症性病变

疼痛较重或难以忍受——空腔脏器痉挛、梗阻、嵌顿、绞窄、化学性刺激

疼痛的程度与刺激物的强度、病理性质及病人对疼痛的敏感性有关！老年人有时病变虽重，腹痛症状却不明显。

第22页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三疼痛的放射与转移右肩或肩胛下疼痛——胆道或膈下的疾患后腰背疼痛——胰腺炎疼痛向腹股沟放射——肾盂、输尿管病变转移性腹痛——阑尾炎第23页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三呕吐物的性质宿食不含胆汁——幽门梗阻

混有胆汁——梗阻在十二指肠乳头远端

褐色混浊含有渣滓——小肠梗阻

咖啡样物——上消化道出血粪水样——低位肠梗阻第24页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三腹胀机械性肠梗阻——低位小肠或结肠梗阻

麻痹性肠梗阻——化脓性腹膜炎、急性胰腺炎第25页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三排便情况停止排气排便——肠梗阻排便次数增多，以粘液为主，里急后重——盆腔脓肿、急性盆腔炎水样泻伴痉挛性腹痛——急性胃肠炎果酱样便——肠套叠血样腹泻——急性坏死性肠炎、肠系膜动脉栓塞或血栓形成、肠坏死第26页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三其它伴随情况发热——腹腔炎症寒战高热——急性胆管炎、肝脓肿血、休克——腹腔或消化道出血梗阻性黄疸——胆道疾病尿频、尿急、尿痛、血尿——泌尿系疾病第27页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三月经史停经史——宫外孕破裂月经中期——卵巢滤泡破裂月经后期行经前——卵巢黄体破裂月经不规则——卵巢囊肿扭转第28页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三既往史过去有无类似发作，频度及规律；以往的患病和手术史以及长期接触某种有害物质的职业史等，可能都与现疾病有一定的关系。过去的病史可能有助于急性腹痛的诊断！第29页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三体格检查体格检查是诊断、思维的客观依据！全身情况：体温、脉搏、呼吸、血压

神志、体位、结膜苍白或巩膜黄染。

腹部检查：上至乳头连线，下至两侧腹股沟。包括望、触、叩、听诊。第30页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三腹部检查（1）、视诊呼吸运动：腹壁、皮肤：手术疤痕、静脉曲张腹部外形：腹部隆起、腹部凹陷蠕动波及肠型：腹股沟、外生殖器、会阴：第31页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三

（2）、触诊

是最重要的检查方法，主要包括压痛、反跳痛、肌紧张、腹部肿块和脾肿大情况。记住：压痛多以病变部位为重，压痛最明显处往往是病变所在之处！第32页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三

（2）、触诊

轻度肌紧张——腹腔内早期炎症或腹腔内出血明显肌紧张——较重的感染性炎症

高度肌紧张——“板状腹”，化学性刺激

揉面感或柔韧感——结核性腹膜炎或腹膜转移癌第33页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三

（3）叩诊（内容）：肝浊音界移动性浊音肝肾叩击痛第34页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三

（4）听诊：肠鸣音活跃、亢进、音调高或气过水音、金属音——机械性肠梗阻肠鸣音减弱或消失——肠麻痹第35页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三辅助检查首诊医生不应依赖太多的辅助检查，而应立足于病史和体格检查。适量的有选择性的可出急诊报告的辅助检查是诊断的重要依据。辅助检查是诊断思维的重要依据!第36页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三

Hb和HCT降低——腹腔内出血血RTWBC升高——腹腔炎症血、尿AMS升高——胰腺炎心肌酶谱升高——心肌梗死肝功能异常——胆系疾病尿大量红细胞——泌尿系结石

HCG阳性——宫外孕粪红细胞、白细胞——胃肠道炎症第37页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三

*普通的X线检查的价值不容忽视*B超普遍应用于临床*CT尤其是螺旋CT以及MRI的价值正日益受到重视*有创的腹腔镜及腹腔动脉造影对诊断亦有较大帮助，但应根据患者及医院的实际情况妥善把握适应症。第38页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三诊断性腹穿清亮透明液体——腹水混浊或脓性液体——腹腔空腔脏器穿孔或

腹腔炎症

稀薄血性液体——绞窄性肠梗阻、重症急性

胰腺炎

胆汁样液体——胆囊穿孔或胃十二指肠溃疡穿孔

不凝血液——实质性脏器破裂或宫外孕破裂第39页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三

急性腹痛诊断的思维与程序

*以急性腹痛系统全面的总体认识为主导；

*以病史、体格检查和适量的辅助检查为依据；

*以分类法和排除法为出发点；

*首先警惕排除危重型急性腹痛（如：重症胰腺炎、重症胆管炎、腹腔内大出血、腹主动脉瘤破裂、全小肠扭转等）；

*多考虑常见病，再分析其他少见急性腹痛（包括非真性急性腹痛）；

*充分认识动态观察和留观随访的重要意义。

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腹痛部位的鉴别诊断腹痛部位腹内病变腹外病变上腹部右上十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症、急性肝炎、急性腹膜炎、右膈下脓肿等右下肺及胸膜炎症、右肾结石或肾盂炎中上胆道蛔虫症、溃疡病穿孔、胃痉挛、急性胰腺炎、阑尾炎早期、裂孔疝等心绞痛、心肌梗死、糖尿病、酸中毒左上急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲综合征、脾周围炎、脾梗死、左膈下脓肿等

左下肺及胸膜炎症、左肾结石或肾盂炎、心绞痛脐周

小肠梗阻、肠蛔虫症、小肠痉挛症、阑尾炎早期、回肠憩室炎、慢性腹膜炎等各种药物或毒素引起的腹痛下腹部

右下阑尾炎、腹股沟嵌顿疝、局限性肠炎、肠系膜淋巴结炎、小肠穿孔、肠梗阻、肠结核、肠肿瘤

右输尿管结石

下腹宫外孕破裂、卵巢囊肿扭转、盆腔及盆腔脏器炎症、盆腔脓肿、痛经等妇科疾病常偏重于一侧

尿潴留、膀胱炎、急性前列腺炎等

左下腹股沟嵌顿疝、乙状结肠扭转、菌痢、阿米巴性结肠穿孔、结肠癌等

左输尿管结石第41页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三三

处理原则

要求及时、正确、有效

危重情况的估计判断腹部情况

评估全身情况

有无急诊手术指征第42页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三保守治疗对症处理

半卧位禁食胃肠减压营养支持

重症监护

抗感染

第43页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三诊断明确的腹痛治疗凡诊断明确，非手术治疗不能遏制病情发展者均应急诊手术。暂时采用非手术治疗，应密切观察病情进展。根据病情变化决定是中转急诊手术、择期手术或无需手术。第44页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三诊断不明确的腹痛治疗无明显腹膜炎，可严密观察生命体征变化，反复检查，给予必要的治疗；观察期间定时重复检查患者，有可能逐步明确诊断；慎用止痛剂，以免影响病情观察。未能排除肠坏死、肠穿孔等不用灌肠和泻药。诊断不明应嘱随访，病情较重者切不可轻易让患者离院，以免延误治疗；腹痛持续加重，手术探查。第45页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三手术探查指征弥漫性腹膜炎而病因不明者。腹膜炎刺激征经观察无好转，反而恶化或加重者。腹部症状和体征虽局限，但非手术治疗后，范围不断扩大和加重者。腹腔穿刺抽出不凝固血液，伴有失血性休克或休克再度出现者。第46页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三

5.疑空腔脏器穿孔无局限趋势，且有明显转移性浊音者。6.腹膜刺激征不典型，观察中腹痛、腹胀加重、体温和白细胞计数上升、脉速、全身反应严重者。7.疑有脏器绞窄者。8.腹内病变明确，伴有感染性休克，尤其难于纠正或逐渐加重者。第47页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三治疗过程中的动态观察观察诊断是否正确，当出现新的症状、体征，或经特殊检查有新的发现，应及时补充或修正原来的诊断；观察正在进行的治疗是否有效，如果无效应及时调整，包括从非手术疗法转为手术疗法；观察治疗过程中症状、体征及其他化验指标的变化规律，为分析疗效及进而探讨疗效机制提供依据。第48页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三常见疾病的临床特点与急诊处置急性胃炎胃十二指肠溃疡急性穿孔急性阑尾炎急性肠梗阻急性胆囊炎急性梗阻性化脓性胆管炎急性胰腺炎异位妊娠第49页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三1上腹不适、隐痛或无症状，突发呕血和（或）黑粪2胃镜检查—明确诊断3针对原发病和病因采取防治措施H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂、黏膜保护剂急性胃炎第50页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三1溃疡病史突发上腹部刀割样疼痛，严重者出现休克

2“板状腹”，全腹压痛、反跳痛，肝浊音界缩小或消失

3立位X线检查可见右膈下游离气体影胃十二指肠溃疡急性穿孔4非手术治疗（禁食、胃肠减压、抑酸）手术（单纯修补/彻底性手术）第51页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三急性阑尾炎手术治疗转移性右下腹痛非手术治疗血白细胞及中性粒比增高恶心、呕吐、发热右下腹压痛、反跳痛、肌紧张

第52页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三急性肠梗阻肠梗阻腹痛呕吐腹胀停止排气、排便一般治疗（胃肠减压、纠正电解质紊乱、防治感染和中毒）解除梗阻（手术、针灸、颠簸等）保守治疗手术治疗第53页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三1.非手术治疗（全身支持，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，禁食，解痉止痛，抗生素使用和严密的临床观察）2.手术治疗（胆囊切除术/造瘘术）1.进油腻食物右上腹部绞痛，向肩背放射白细胞计数及中性粒细胞增高4.超声检查有助于明确诊断临床特点急诊处理急性胆囊炎

第54页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三白细胞计数及中性粒细胞数升高肝功能异常右上腹痛，多合并寒战和发热、黄疸合并休克和神志障碍发热、腹膜炎体征一般治疗，尤其是休克时需给予血管活性药物手术治疗和中西医结合治疗：原则是操作简单，尽早解除梗阻影像学检查：B超、CT、ERCP及PTC

急性梗阻性化脓性胆管炎

第55页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三

急性胰腺炎

临床分类

病理分类病因分类轻型急性胰腺炎重症急性胰腺炎急性水肿性胰腺炎急性坏死性胰腺炎酒精性、胆源性高脂血症性损伤性、