护理文件书写质量考核标准

关于护理文件书写质量考核标准第1页，讲稿共14页，2023年5月2日，星期三检查内容体温单住院患者首次护理评估单护理计划、病员须知、入院介绍医嘱单护理记录单生活自理能力评估单、其他第2页，讲稿共14页，2023年5月2日，星期三体温单入院、手术、分娩、转科、出院、死亡等填入最靠近的那一栏内一级护理每日绘制两次，二级护理及以下者每日绘制一次。新入院、手术后的（三日内）体温≥37℃，告病危、病重每4小时绘制一次体温，体温正常后每天绘制一次物理降温后要按要求记录在40-42℃之间等相应栏内规范填写体温≥39℃时每日绘制四次体温第3页，讲稿共14页，2023年5月2日，星期三医嘱单护士不得开立医嘱及更改医嘱重整、术后医嘱规范执行（执行时间正确）转科后要将长期医嘱打印出来，有医生及护士手写签名，签名书写规范，签名蓝黑墨水书写加急医嘱执行时间规范、皮试结果按要求批注阳/阴性符号。缺一项或一项不符，扣1分第4页，讲稿共14页，2023年5月2日，星期三住院患者首次护理评估单各项目填写完整，资料收集真实、具体门诊诊断与住院证上一致签名书写规范第5页，讲稿共14页，2023年5月2日，星期三护理记录单1、规范填写日期，时间，无错别字，用蓝黑墨水笔签名，不能涂改。2、根据医嘱、疾病护理常规及病情进行记录，应用医学术语。3、抢救记录及时，补记应在6小时内并具体到分钟4、入量的记录只需要写一组第一个溶质的名称，记录量为溶液和溶质的总和。5、出入量每24h于次日7时总计一次（日期为记总量当日日期）并在前一日体温单相应栏内记录总量。第6页，讲稿共14页，2023年5月2日，星期三护理记录单6、留置针及各种引流管规范书写7、转科护理记录打印（不同科系的护记未满页时必须用蓝黑笔画双斜杠表示）一项不符扣2分，未写转科记录或打印不完整或未打印扣8分。第7页，讲稿共14页，2023年5月2日，星期三护理计划：危重病人根据病情制定护理计划（开始时间是根据医嘱开据的时间）及时修改， 签名，及时打印（停病危、病重、或病 危改病重后要及时更改或打印并签名）一项不符 扣一分，未及时制定计划或未打印扣4分。病员须知/入院介绍：认真向病人讲解，病人及时 签名，如为家属签名（要注明跟病人的关系）一项 不符扣一分生活自理能力评估单：范围（入院，手术，病情发生变化，） 转科；转出科室不评估，由接收科室评估，转入后 另新建评估表；医嘱护理级别与患者自理能力相符， 手写签名完整、无涂改。一项不符扣1分，未评估、 打印不完整或未打印扣4分其他：楣兰规范填写，各项记录及签名清晰、完整。一项 不符扣一分

第8页，讲稿共14页，2023年5月2日，星期三转科护理质量考核标准1、引流管类护理质量4、专科护理及各种操作质量2、静脉置管护理质量3气道管理护理质量第9页，讲稿共14页，2023年5月2日，星期三引流管类胸腔引流管留置尿管膀胱造瘘

主要查看：普通引流装置是否每日更换，同个病人多个引 流管是否有分别标识，管口周围皮肤情况等（一处不符扣 1分）第10页，讲稿共14页，2023年5月2日，星期三气道管理气管插管气管切开内置管更换面罩给养雾化吸入主要查看：每日是否更换湿化瓶及面罩，氧流量是否严格根据医嘱调节，有无四防标识，是否做好相关健康宣教等。一项不符扣1分第11页，讲稿共14页，2023年5月2日，星期三转科护理多功能监护仪（心电监护仪）输液泵注射微量泵呼吸机主要查看：查看仪器使用情况、电极片超过72小时是否更换，输液单巡视记录是否规范，特殊药品是否使用避光装置，每日是否更换延长管等。一项不符合要求扣1分第12页，讲稿共14页，2023年5月2日，星期三YourtextYourtextYourtext6101521YourtextYourtextYourtextYourtextYourtextYourtextYou