心肺脑复苏的研究进展

关于心肺脑复苏的研究进展第1页，讲稿共53页，2023年5月2日，星期三CPR2000指南的主要特点剔除了颈动脉搏动的检查传统方法①大动脉、颈动脉搏动消失②意识丧失③瞳孔散大④呼吸停止推荐在10秒钟内判断有无循环消失的特征(absencesignsofcirculation)有无正常呼吸、咳嗽、自主运动(normalbreathing,coughing,ormovement)

第2页，讲稿共53页，2023年5月2日，星期三CPR2000指南的主要特点心肺复苏的生存链及早评估和呼叫earlyaccess及早CPRearlyCPR及早除颤earlydefibrillation及早进一步生命支持earlyadvancedcare两次ABCD

强调AED的重要性昏迷病人不必清除气道异物，应立即CPR气囊面罩加压吸氧挑战气管插管金标准第3页，讲稿共53页，2023年5月2日，星期三第4页，讲稿共53页，2023年5月2日，星期三CPR2000指南的主要特点推荐血管升压素和胺碘酮Vasopressin：直接作用于平滑肌V1受体强力外周血管收作用大于EN副作用小半衰期长（10-20分钟）40IU静注Amiodarone:血流动力学稳定的宽QRS心动过速严重心功能损害的心律失常150mg静注（大于10min），1mg／min静滴6小时后0.5mg/min顽固性VT/VF时补充静注150mgVT/VF性心脏骤停时300mg/NS20-30ml静注

总量2g／24h可改善人CPR近期存活率第5页，讲稿共53页，2023年5月2日，星期三CPR2000指南的主要特点围停搏期（periarrest）：容易引起心脏骤停的高危因素ACS急性肺水肿休克有症状的心动过缓和心动过速急性缺血性脑卒中药物过量服毒史和电解质紊乱心肺复苏后的心脏监护（心率、心律、心功能）复苏后综合症：心血管功能↓→SIRS→MODS脑复苏方法的探讨:低温和缺血再灌注损伤的保护第6页，讲稿共53页，2023年5月2日，星期三BLS---BasicLifeSupport

自动体外除颤（automatedexternaldefibrillator，

AED）与胸外心脏按压

☻

美国推荐先做AED

☻欧洲复苏协会:除颤前先按压

“handsofftime”即“timewithoutcompression”

由于做人工呼吸使胸外按压操作过迟由于做AED或ECG分析使胸外按压停隙

无按压时间长，冠脉灌注下降，预后差谁在先？第7页，讲稿共53页，2023年5月2日，星期三先按压→首次除颤成功↑

→

ROSC↑

→

成活率↑

---BergRA等2004年

先做什么？先除颤后按压先按压后除颤ROSC(首次除颤）0/159/1524hr成活率13/1515/15脑功能良好9/1512/15VF频率(停搏1min)10.1±0.2Hz9.7±0.3HzVF频率(停搏8min)8.9±0.5Hz8.8±0.3HzVF频率(首次除颤前)8.9±0.5Hz15.5±0.9Hz第8页，讲稿共53页，2023年5月2日，星期三BLS---BasicLifeSupport

☻人工呼吸与心脏按压比例

心脏停搏3分钟

2：15，2：50，5：50三种比例

2：15最佳，SaO2>80%其他比例SaO2均<40%单独胸外按压脑的氧输送明显低于2：15第9页，讲稿共53页，2023年5月2日，星期三

BLS---BasicLifeSupport☻胸外按压的原理探讨

心超观察心肺脑复苏存活者胸泵是产生血流的主要原因

----澳大利亚Haast等人第10页，讲稿共53页，2023年5月2日，星期三BLS---BasicLifeSupport

☻加强CPR知识培训128个中心1647人培训一天

---2002年欧洲复苏协会

☻附卧位CPR☻手提式迷你型胸外按压器比Thumper机方便

第11页，讲稿共53页，2023年5月2日，星期三第12页，讲稿共53页，2023年5月2日，星期三第13页，讲稿共53页，2023年5月2日，星期三新方法---周期性全身加速☻

wholebodyperiodicaccelerationalongthespinalaxis(pGz)－CPR第14页，讲稿共53页，2023年5月2日，星期三

病人被安置在一个水平木制平台上，平台下有交叉连接的由不锈钢磁道和尼龙车轮组成的框架，其下面的马达直接驱动平台，马达所连接的放大器则控制平台的运动频率和移位。人体在平台上呈水平的从头到脚沿脊柱，以2Hz频率反复双向移动

第15页，讲稿共53页，2023年5月2日，星期三周期性全身加速实验研究♠猪室颤性心脏停搏3分钟

单独用PGz－CPR方法15分钟不用其他药

恢复自主循环，维持2h

♠加血管升压素、碳酸氢钠、除颤和吸入100％氧机械通气等

24h内可恢复脑功能第16页，讲稿共53页，2023年5月2日，星期三周期性全身加速作用机理全身周期性加速运动→增加血管内皮的切变应激→血管扩张→减少肺血管和体循环血管阻力→局部组织血流增加与胸外心脏按压比较pGz不会造成肋骨骨折第17页，讲稿共53页，2023年5月2日，星期三新方法—(ACD+ITD）－CPRITD（inspiratorythresholddevice

）气管插管与气囊之间安置一个吸气阀控制吸入气量主动放松时吸入气压达到40cmH2O（即胸腔内压﹣40cmH2O）时阀门打开胸腔负压↑负压间期延长→静脉回流↑→脏器血流↑,冠脉灌流↑→

ROSC→

1h和24h存活率↑第18页，讲稿共53页，2023年5月2日，星期三第19页，讲稿共53页，2023年5月2日，星期三新方法—(ACD+ITD）－CPR存活率(ACD+ITD)-CPR

CPRROSC存活率55%37%1h存活率68%27%24h存活率58%23%第20页，讲稿共53页，2023年5月2日，星期三新方法---杠杆ACD-CPR在ACD－CPR上安置杠杆装置减少按压操作的疲劳----2004年日本第21页，讲稿共53页，2023年5月2日，星期三ALS--Advancedlifesupport

肾上腺素（Epinephrin，EN）推荐剂量：0.01-0.02mg/kg,3-5分钟重复1mg、3mg、5mg静注较大剂量：0.1-0.2mg/kg,最大剂量：0.2mg/kg大剂量：大于0.2mg/kg不推荐气管内给药2-2.5倍量加NS10ml心内：仅限于心脏手术中连续静滴1mg+GS250ml，1μg／分→3-4μg／分比单剂静脉注射更有利于增加大脑皮层血流

----瑞典Johansson等人2003年报道第22页，讲稿共53页，2023年5月2日，星期三肾上腺素（Epinephrin，EN）α-受体作用→收缩外周血管→心脑灌注压↑β受体的正性肌力作用→心肌氧耗量↑

→

诱发室性异位节律和短暂缺氧α-甲基去甲肾上腺素（α-MNE）

选择性α2受体激动剂静注100μg/kg与EN、血管升压素、生理盐水（NS)比较复苏后心功能和存活率均最佳血管升压素其次EN和NS对心功能改善较少，存活率也较低第23页，讲稿共53页，2023年5月2日，星期三血管升压素（vasopressin）☻直接作用于平滑肌V1受体，收缩血管☻半衰期长10-20分钟☻剂量：静注40u

至少与EN有相同的复苏效果用EN复苏无效时改用血管升压

☻实验：0.2u/kg、0.4u/kg、0.8u/kg每隔5分钟一次，连续3次，或一次用0.8u/kg☻低温引起心脏停搏时，EN复苏往往无效血管升压素可改善除颤效果

第24页，讲稿共53页，2023年5月2日，星期三联合用药

EN+血管升压素＋硝酸甘油明显改善心脑血流EN+血管升压素存活率高，无脑功能损害

血管升压素＋硝酸甘油存活率高，克服升压素缩血管引起心肌缺血第25页，讲稿共53页，2023年5月2日，星期三碳酸氢钠

•CPR早期不适用组织低灌流，很少产生CO2胸外按压是恢复灌注的主要方法,也是纠正代谢性酸中毒的主要途径人工呼吸、辅助通气可改善呼吸性酸中毒CO2比HCO3-更易透过血脑屏障和进入心、脑细胞造成细胞内酸中毒第26页，讲稿共53页，2023年5月2日，星期三碳酸氢钠自主循环恢复后，应立即使用心脏停搏时间较长时，可在CPR早期运用CPR时间较长导致代谢性酸中毒时用--2002年Safar等人回顾性分析2915例复苏病人高钾血症等特殊原因时，可在CPR早期运用

推荐用法首剂5％1mEq/kg静滴（1ml0.6mEq)

以后按动脉血气调整第27页，讲稿共53页，2023年5月2日，星期三多巴胺(Dopamine)适于自主循环恢复后推荐剂量：5～20μg／min／kg，小剂量：2~4μg／min／kg

不能改善肾小球滤过，不再用于急性少尿性肾衰中剂量：5~10μg／min／kg-兴奋，正性肌力作用大剂量：10~20μg／min／kgα-兴奋，缩血管第28页，讲稿共53页，2023年5月2日，星期三多巴酚丁胺(Dobutamine

)

适用于ROSC后改善心功能5－20µg/kg/min推荐剂量10µg/kg/min心率明显加快2µg/kg/min心功能改善较差5µg/kg/min

最佳剂量

EF、CO、LVDEP改善最佳心肌氧耗无明显增加

7.5µg/kg/min左心室EF增高最明显但心肌氧耗明显增加----2004年5月AlejandroVasquez等第29页，讲稿共53页，2023年5月2日，星期三其他药7.2％高渗盐水或6％高渗羟乙基淀粉盐水提高心肌灌注增加复苏成功率和存活率降钙素基因相关肽保护全身性缺血(停搏前用)升高血压→提高复苏存活率NOS抑制剂N-硝基-L-精氨酸（N-nitro-L-arginine，L-NNA）减少除颤产生的自由基

β1受体阻滞剂Esmolol

改善CPR后心功能第30页，讲稿共53页，2023年5月2日，星期三其他药喷他佐幸（pentazocine）δ－鸦片受体激动剂30微克/kg注入右心房存活率60±11hrs心脏指数明显改善

纳洛酮(Naloxone)鸦片受体阻滞剂治疗前用1mg/kg存活率16±7hrs---2004年美国SunS等第31页，讲稿共53页，2023年5月2日，星期三PLS－Prolongedlifesupport

心肺复苏后脑损伤的评估

MRI频谱分析无创测定脑灌流

CPR后显示脑低灌流，用羟乙基淀粉治疗后，脑复苏可改善正电子发射体层摄影（Positiveemissiontomography,PET）复苏后早期昏迷病人局部脑血流（rCBF）、氧摄取率（rOER）、氧代谢（rCMRO2）和脑血容量（rCBV）常见亚临床型局灶性脑缺血病人的rCMRO2下降氧代谢持续下降1周以上者，可能预示有延迟性昏迷，但不一定呈永久性昏迷，这个结果无疑为脑复苏增添了信心第32页，讲稿共53页，2023年5月2日，星期三PLS－Prolongedlifesupport心肺复苏后脑损伤的评估

脑组织乳酸－丙酮酸和糖含量测定标准CPR期间脑组织乳酸－丙酮酸和糖含量明显高于用ACD－CPR方法提示前者的脑损伤较明显第33页，讲稿共53页，2023年5月2日，星期三心肺复苏后脑损伤的评估大脑皮层躯体感觉诱发电位于复苏后昏迷早期测定若不存在诱发电位100％提示不能从缺氧性昏迷中恢复第34页，讲稿共53页，2023年5月2日，星期三缺血再灌注损伤和细胞凋亡的检测

全脑缺血与神经元凋亡有关（2003年德国VogelP等）复苏后血中自由基损伤标志物浓度升高与心脏骤停时间和CPR时间有关运用自由基清除剂如：S－PBN后,可减少氧化应激反应复苏后血液或组织中的炎症反应标志物浓度升高如：细胞因子

(IL－8,TNF－α)24h内TNF－α浓度和外周血白细胞总数以及所用肾上腺素总量有关由此推测大剂量肾上腺素可能不利于脑功能恢复第35页，讲稿共53页，2023年5月2日，星期三脑复苏的预测指标星形胶质蛋白（S-100B）复苏后血中S-100B浓度↑

可能存在细胞内脑损伤复苏12h后可下降，若降至接近正常，预后良好降钙素元（procalcitonin）血浆降钙素元浓度↑脑功能差----院外复苏后第14天血浆钙结合蛋白（annexinV）复苏后存活者血浆annexinV浓度明显低于死亡者

第36页，讲稿共53页，2023年5月2日，星期三心肺脑复苏的预测指标血浆血管性血友病因子（vonWillebrandfactor，vWF）可溶性细胞内黏附分子（sICAM－1）

vWF＞166％伴sICAM－1＞500ng/ml预后较差特异性100％对早期复苏有预测价值---院外心脏骤停复苏后二天测定肝门静脉超声检测

CPR期间肝门静脉内有气体者自主循环恢复率和存活率均较低

----2004年台湾第37页，讲稿共53页，2023年5月2日，星期三脑复苏措施

低温

32-34℃全身低温有益于脑复苏

机制

降低脑氧代谢率减轻再灌注损伤♦正常脑组织脑温度>28℃时每降低1℃脑氧代谢率（CMRO2）减少6％

♦轻度低温→抑制再灌注损伤→缺血易损区神经元死亡减少副作用

心律失常感染凝血障碍

临床应用

越早降温转归越好过早复温有害缓慢复温以免反弹性高温加重脑损害

第38页，讲稿共53页，2023年5月2日，星期三低温的方法外部降温－－冰帽、降温毯、冰袋、湿毛巾、风扇等降温速度较慢体内降温－－30分钟静脉输注4℃类晶体30ml／kg显著降温不引起肺水肿腹膜和胸膜低温灌洗最新研究－－将注有超冷液体线圈插入动脉胃中灌注冰浆肺中泵入携氧的氟碳浆

股静脉插管体外降温后回输闭胸心肺转流(CPB)－－降温最有效技术难度大和创伤性难于在院前和在大多数急诊室内使用

第39页，讲稿共53页，2023年5月2日，星期三低温方法－－血管内热交换

将闭合的冷盐水循环管道插入静脉系统内迅速降温的方法

第40页，讲稿共53页，2023年5月2日，星期三低温的研究ROSC后最初24h体温降至32℃-34℃

可延迟CA1区神经元损伤24-48小时但不能预防脑损伤2002年2月NEnglJMed发表欧洲5国大型临床报道

低温组常温组神经系统转归良好55％（136）39％（137）病死率41％55％第41页，讲稿共53页，2023年5月2日，星期三低温的研究－欧洲组CPR后意识障碍患者降温至目标温度32℃～34℃降温目标：ROSC后4小时内达到目标温度，并保持24小时，继以被动复温结论：体表降温或静注4℃生理盐水或低温CPB使体温降至32-34℃，可减轻心肺复苏后脑损伤

第42页，讲稿共53页，2023年5月2日，星期三低温的研究－澳大利亚院前复苏后头部和躯干冷包裹降温2小时体温达到33℃－34℃

保持低温12小时18小时后复温－墨尔本2002年结果低温组常温组神经系统转归良好49％26％病死率51％68％第43页，讲稿共53页，2023年5月2日，星期三低温的研究－2003年Safar等狗放血5分钟→心脏停搏2分钟动脉注2℃NS→体温降至20℃、15℃或10℃

→

心脏停搏60分钟、90分钟或120分钟闭胸CPB（34℃)12hs复苏后机械通气20hs,监护72hs结果：降至10℃时复苏后存活并无脑功能损伤极深低温推迟临床死亡60-120分钟再用浅低温闭胸CPB复苏可存活无脑功能损伤第44页，讲稿共53页，2023年5月2日，星期三抗凋亡治疗进展

P35转基因鼠P35表达（广谱caspase抑制剂）心肺复苏存活率85％对照组52％－2003年德国VogelP等第45页，讲稿共53页，2023年5月2日，星期三其他治疗溶栓治疗：ROSC后溶栓治疗可能会改善脑微循环灌注。电刺激:德国学者2004年用电刺激治疗复苏后脑损伤2h的大鼠，发现48h后海马损伤区域明显减少。第46页，讲稿共53页，2023年5月2日，星期三心肺复苏的预后分析

近期预后分析成人院内复苏的病因依次为：心律失常急性呼吸功能不全低血压自主循环恢复率44％存活率17％室颤：ROSC中58％存活率中34％无明显脑功能损害86％－2000年1月1日－2002年6月30日4720例（美国207家医院）第47页，讲稿共53页，2023年5月2日，星期三心肺复苏的预后分析

近期预后分析

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ROSC与心脏停搏前MAP独立相关

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MAP>70mmHg，心脏停搏时间<20分钟，CPCR时间<15分钟室颤型心脏停搏的预后较好

(150例室颤性心脏停搏—2003年BrtholomayE等）第48页，讲稿共53页，2023年5月2日，星期三心肺复苏的近期预后分析

心肌梗死55906例心脏停搏后复苏4934