改良Maquet三联手术治疗复发性髌骨脱位12例初步报告

改良Maquet三联手术治疗复发性髌骨脱位12例初步报告【摘要】［目的］探讨膝关节镜下髌骨支持带调整和胫骨结节内移抬高三联手术治疗复发性脱位的疗效。［方法］对2004年以来12例复发性髌骨脱位行膝关节镜探查外侧支持带松解，内侧支持带紧缩，胫骨结节内移抬高三联手术。术后随访平均个月。［结果］Q角术前°，术后°，Lysholm膝关节评分术前分，术后分，髌股关节关系改善，无脱位发生。［结论］本手术方法具有创伤小，并发症少，功能恢复好，疗效确切的优点。

【关键词】髌骨脱位复发关节镜胫骨结节

髌骨脱位是一种常见的临床疾病，笔者对2004年至今的12例复发性髌骨脱位病人行膝关节镜探查外侧支持带松解，内侧支持带紧缩，胫骨结节内移抬高三联手术，取得了良好的效果。

1一般资料

本组病例共12例，男3例，女9例；年龄18～26岁，平均岁，脱位次数2～7次。膝外翻3例，股骨外髁发育不良5例，膝外翻合并股骨外髁发育不良2例，高位髌骨2例。4例已行外侧支持带松解。术前常规测量Q角；拍膝关节正侧位及屈膝30°轴位片，测量检查髌骨轨迹；关节松弛度检查：Ⅰ度8例，Ⅱ度4例；Lysholm膝关节评分。

手术方法

病人硬膜外连续麻醉，仰卧位，常规消毒铺巾。分别于膝前内、前外建立光源注水通道及探查通道。探查内外侧半月板，前后交叉韧带，髌股关节。术中发现内侧半月板损伤1例，外侧半月板损伤3例，髌股关节关节面磨损10例。针对不同情况对半月板损伤给予相应处理，髌股关节未予处理。

外侧支持带松解

首先自前内侧通道送入勾刀，沿外侧支持带走行方向将其切开，完成外侧支持带的松解。松解的范围为髌骨上缘至髌韧带胫骨结节附着处，深度应至皮下。

内侧支持带紧缩

再用预弯的硬膜外穿刺针紧贴髌骨内缘穿刺入关节囊，然后向内侧穿出，出入点的间距约3cm，将尼龙张力线自穿刺针内导出。上下方的范围分别为髌骨上下极的水平线。在此区域的中心做一长约2cm的纵行切口，钝性分离皮下，将各条缝线自切口牵出，屈膝约40°，收紧缝线，完成内侧支持带的紧缩。同时关节镜下可观察髌股内外的间隙改变情况。

胫骨结节内移抬高

做胫骨结节外侧纵行切口长约4cm，皮下分离髌韧带同周围组织，彻底暴露胫骨结节，以骨刀上方自胫骨平台下方约1cm处，内侧同矢状面约45°截骨，外侧垂直于矢状面截骨，将髌韧带止点同胫骨结节掀起，骨块长度约4～5cm，注意保持远端皮质骨的连续性，小心将胫骨结节抬高并内移各1cm，并以2枚皮质骨螺钉固定。

术后康复

术后放置引流24～48h，刀口12～14d拆线。术前指导病人掌握股四头肌等张及等长收缩要领。麻醉清醒后即进行股四头肌等长收缩活动。术后2d开始患肢持续被动活动，2次／d，1h／次。1周后，扶双拐下地活动，并进行直腿抬高活动及主动伸屈膝锻炼，术后2周达到45°，3周后达到90°。4周后达到正常活动范围。

术后随访及数据处理

术后测量Q角，屈膝30°轴位片。随访半年以上进行Lysholm膝关节评分。对测量数据以SPSSPairedSamplestTest检验。

结果

术后病人随访平均个月，未发生再次脱位，无恐惧症。Q角术前°，术后°，Lysholm膝关节评分术前分，术后分。

典型病例

患者，女，19岁，诊断为右侧髌骨复发性脱位，于2005年9月22日行膝关节镜下髌骨支持带调整和胫骨结节内移抬高三联手术治疗。相关影像学表现见图4～7。

2讨论

髌骨脱位发病的因素众多，综合起来可分为4类：股四头肌及其扩张部的异常，包括股内侧肌的萎缩或发育不良，内侧支持带松弛，外侧支持带的紧张挛缩和高位髌骨；膝关节力线异常，包括Q角增大，膝内外翻和膝反屈；髌骨形状异常；股骨髁发育不良〔1〕。针对这些病因众多学者提出了各种解决治疗方法，自1888年Roux首次使用髌韧带移位螺丝钉固定术以来，目前已有100余种手术方法治疗髌骨脱位，概括起来主要为以下3类：通过筋膜肌腱和肌肉组织的转移作用调整髌骨近侧力线手术；〔2〕肌腱成形和髌腱止点重建调整髌骨与股骨远端力线的静力稳定手术；上述远近端力线调整和肌腱成形的组合手术。但是目前尚未有一种手术方式得到众多骨科大夫的一致公认。在临床工作中，由于对髌骨脱位发病病因的认识不同，众多临床工作者会采用不同的手术方式。笔者认为髌骨初次脱位之前就已经存在不稳定的因素，而这些因素如果不彻底纠正，则极易发生再次脱位。在复发性脱位的治疗中作者更应当注意这些始发因素的矫正。在髌骨复发性脱位的病因中，笔者认为导致解剖Q角增大的因素和股骨外髁发育不良最重要。股骨外髁发育不良属于发育性问题作者无法矫正。故笔者认为手术应当为消除不稳定因素，减小Q角。

复发性脱位中，Q角增大，内侧支持带撕裂薄弱，外侧支持带挛缩为主要的局部表现，也是再次脱位的病因。有作者报道单纯外侧支持带松解，即可收到良好的效果，但是复发率达到40％。Hautamaa〔5〕实验证明外侧副韧带的松解对髌骨的稳定性只能起到次要的作用。这种手术方法没有得到广大骨科大夫的认同。但是在复发性髌骨脱位的病人中，往往伴有外侧支持带的挛缩，这在作者手术中不能忽视，应给以松解。

外侧支持带松解，内侧支持带紧缩是矫正髌骨力线的基本方法。这一术式虽然不能从解剖上改变Q角，但是可以改善Q角，调整髌骨近端力线，是达到髌骨静息状态复位的基本条件。这一术式关注的既是初次损伤的结果，也是再次脱位的病因〔3〕。传统手术方式均为开放手术，创伤大，恢复慢。目前关节镜微创技术已经广泛应用于膝关节疾病的诊断与治疗。关节镜检查能够直接动态观察髌股关节的对合关系，运动轨迹。可准确了解髌股关节异常是否完全纠正，有预测手术成功的可能性并能有效评价手术结果。更为重要的是它可判明有无合并其他膝关节内损伤或病变，在明确病变的同时也可作相应的处理。

NomuraE报道急性髌骨脱位的病人中髌骨关节面磨损可达95％〔6〕。笔者手术的12例病人中，有10例术中探查发现髌股关节关节面磨损。胫骨结节抬高内移可以减小髌股关节压力，避免或延缓髌股关节的磨损，有效改善术后症状〔3〕。同时真正从解剖上改善Q角。在股骨外髁发育不良的病人中，由于股骨外髁对髌骨外侧脱位阻挡能力的减小，胫骨结节的内移抬高更有其重要作用。但是这一手术必须严格把握手术指征，即胫骨近端骨骺闭合，否则易引起骨骺损伤和膝反屈等并发症。本组12例采用改良Maquet法。原手术方法将胫骨结节水平截骨，下方植髂骨块。改良后采取斜行截骨，避免了取髂骨对病人带来术后取骨处疼痛等并发症〔7〕。内移后的髌韧带止点仍保持原水平，其张力并未增加，同时由于髌韧带的前置，有效降低髌股压力，使髌软骨软化改善，症状缓解。RadinEL报道Maquet术式并发症较多，但是在笔者手术的病人中却未出现，笔者认为在把握好手术指征的情况下，改良Maquet法具有并发症少，恢复效果好的优点。

综上，笔者认为对于成人复发性髌骨脱位，膝关节镜探查外侧支持带松解，内侧支持带紧缩，胫骨结节内移抬高三联手术是一种行之有效的方法。由于手术病例有限，其远期效果还待进一步联合大样本的研究证实。

【参考文献】

〔1〕王亦璁.膝关节外科的基础和临床［M］.第1版，北京：人民卫生出版社，2000，334344.

〔2〕梁杰，杜远立，刘宪华,等.膝关节镜下外侧支持带松解及内侧支持带紧缩治疗急性髌骨脱位［J］.中国矫形外科杂志，2004,12：15881590.

〔3〕赵金忠，何耀华，王建华.关节镜下髌骨支持带调整术联合Fulkerson截骨治疗复发性髌骨脱位［J］.中华骨科杂志,2005,25:326331.

〔4〕陈游，邓展生，等.关节镜指导下治疗髌骨不稳定的初步探讨［J］.中南大学学报,2006，31:104107.

〔5〕HautamaaPV,Fithiaiasofttissuerestraintsinlateralpatellarinstabilityandrepar［J］.ClinOrthop,1998,:174182.

〔6〕NomuraE,InoueM,Kurimuraandosteochondralinjuriesassociatedwithacut