围手术期处理7

围手术(shǒushù)期处理王波涌第一页，共八十页。编辑课件手术刀是把双刃剑多年磨一剑，剑气(jiànqì)自然生.第二页，共八十页。编辑课件

外科手术不仅是一门技术，也是一门艺术(yìshù)，一门哲学。第三页，共八十页。编辑课件外科医生不等于匠人，应该有深厚的理论知识，应该：准确地掌握手术适应症选择适当的术式何时(héshí)扩大手术范围何时保守手术或适可而止第四页，共八十页。编辑课件第一节术前准备(zhǔnbèi)Preoperativepreparation第五页，共八十页。编辑课件一、三大类手术(shǒushù)择期手术：胃大部(dàbù)切除术等。限期手术：恶性肿瘤，甲亢手术。急症手术：肝脾破裂，绞窄性肠梗阻等抢救手术。第六页，共八十页。编辑课件1、择期手术(shǒushù)第七页，共八十页。编辑课件2、限期(xiànqī)手术第八页，共八十页。编辑课件3、急症(jízhèng)手术第九页，共八十页。编辑课件二、病人(bìngrén)手术耐受性的评估耐受力良好(liánghǎo)耐受力不良第十页，共八十页。编辑课件尽一切可能避免(bìmiǎn)病人死于手术台（DieonTable）第十一页，共八十页。编辑课件第十二页，共八十页。编辑课件1、原因： 病情危重，病人心肺功能不佳，手术时间长或者术中出现并发症、麻醉(mázuì)意外等。 无论如何，外科医生都要竭力避免这种尴尬情况出现第十三页，共八十页。编辑课件2、如何(rúhé)避免DieonTable充分的术前准备，支持治疗，纠正心肺功能衰竭，使病人能够(nénggòu)耐受手术。术中加强监护和麻醉管理，避免严重并发症。第十四页，共八十页。编辑课件术中出现严重情况，应立即停止手术(shǒushù)，积极抢救。要有ICU、CCU医生共同协作，做好急救和转运。第十五页，共八十页。编辑课件三、术前一般(yībān)准备1、心理准备：病人(bìngrén)方面医护人员方面第十六页，共八十页。编辑课件2、生理准备：适应性锻炼：大小便、咳嗽、吸烟、体位。输血和补液：预防(yùfáng)感染：胃肠道准备：热量、蛋白质和维生素：其它：第十七页，共八十页。编辑课件二、特殊疾病(jíbìng)的术前准备第十八页，共八十页。编辑课件1、营养不良和免疫(miǎnyì)功能异常营养不良可明显增加病人(bìngrén)术后死亡率和并发症率。白蛋白<30g/L或血转铁蛋白<1.5mg/L时有低蛋白血症。第十九页，共八十页。编辑课件一些药物如皮质类固醇、免疫抑制剂、细胞毒性(dúxìnɡ)药物、长期使用抗生素降低了病人抵抗力。免疫缺陷性疾病如淋巴瘤、白血病。第二十页，共八十页。编辑课件2、脑血管病第二十一页，共八十页。编辑课件3、高血压血压过高易导致(dǎozhì)脑血管意外和充血性心衰。应控制在160/100mmHg以下。第二十二页，共八十页。编辑课件4、心脏病第二十三页，共八十页。编辑课件（1）原则(yuánzé)纠正(jiūzhèng)水电失衡纠正贫血纠正心律失常急性心梗：6月内不择期手术心衰在控制4周后手术第二十四页，共八十页。编辑课件第二十五页，共八十页。编辑课件（2）心脏病人的术前准备(zhǔnbèi)长期低盐饮食和使用利尿剂、水电解质平衡(pínghéng)失调者，术前需纠正。贫血病人携氧能力差，对心肌供氧有影响，术前应少量多次输血纠正。心律失常者的不同处理。心肌梗塞和心力衰竭的术前处理。第二十六页，共八十页。编辑课件3、呼吸(hūxī)功能不全的术前准备术前二周戒烟，练习深呼吸和咳嗽。应用支扩药物，雾化吸入，术前应用抗生素，体位(tǐwèi)引流。哮喘病人应用激素。注意麻醉前用药的安全。第二十七页，共八十页。编辑课件4、肝病肝损较轻者，一般不影响手术耐受力。肝损较重者，严格掌握手术指征。肝损严重者，表现为严重营养不良、腹水(fùshuǐ)、黄疸者，不宜施行任何手术。护肝治疗，GIK，输白蛋白，新鲜血，维生素。第二十八页，共八十页。编辑课件5、肾病(shènbìnɡ)危险因素：术前尿素氮和肌酐升高、充血性心力衰竭、年老、术中低血压、夹闭腹主动脉、脓血症、使用肾毒性药物等。功能重度损害(sǔnhài)者需透析后手术第二十九页，共八十页。编辑课件6、肾上腺皮质(pízhì)功能不全第三十页，共八十页。编辑课件7、糖尿病糖尿病人手术(shǒushù)耐受性差，术前应控制血糖、纠正水电、酸碱平衡。应用抗生素。第三十一页，共八十页。编辑课件病人血糖控制在稳定或轻度升高状态(5.6～11.3mmol/L)，尿糖＋～＋＋。术前改为普通(pǔtōng)胰岛素皮下注射，手术时胰岛素按比例静脉滴注。第三十二页，共八十页。编辑课件8、凝血障碍(zhàngài)（1）仔细询问病史(bìnɡshǐ)及血化验。（2）择期手术前应作相应的治疗。（3）急症手术时，必须输血降制品。第三十三页，共八十页。编辑课件9、静脉血栓形成(xíngchéng)的预防危险因素：年龄>40岁、肥胖、有血栓形成史、静脉曲张、吸烟(xīyān)、大手术、长时间全麻和血液学异常（如抗凝血酶Ⅲ缺乏、血纤维蛋白原异常、C蛋白缺乏、血小板增多症和超高粘度综合征）。第三十四页，共八十页。编辑课件预防性使用低分子量肝素，间断气囊加压下肢和口服华法令。高危病人(bìngrén)可联合应用多种方法。第三十五页，共八十页。编辑课件四、会诊(huìzhěn)和术前小结会诊的必要性：涉及医学法律问题。治疗意见分歧。手术危险性极大。存在重要脏器(zānɡqì)疾病。麻醉科会诊。第三十六页，共八十页。编辑课件术前小结(xiǎojié)。手术谈话及签字。第三十七页，共八十页。编辑课件外科医生、麻醉(mázuì)医生、手术护理人员面临越来越大的压力和严峻挑战第三十八页，共八十页。编辑课件外科技术的风险性病人(bìngrén)、家属及社会的价值要求,意愿与医学原则的矛盾。第三十九页，共八十页。编辑课件第四十页，共八十页。编辑课件第四十一页，共八十页。编辑课件

术前谈话，不仅是谈话的艺术，也是人文观念使然。是对人的尊重、同情与关爱(ɡuānài)的体现。第四十二页，共八十页。编辑课件第二节术后处理(chǔlǐ)第四十三页，共八十页。编辑课件一、常规(chángguī)处理第四十四页，共八十页。编辑课件1、术后医嘱(yīzhǔ)第四十五页，共八十页。编辑课件2、监测(jiāncè)严密观察生命体征：定时(dìnɡshí)记录血压、脉搏、呼吸频率。心电监护和吸氧。深呼吸防止肺不张。气管插管及吸痰。第四十六页，共八十页。编辑课件中心静脉压。其它监测(jiāncè)项目：颅内压、末梢动脉循环。第四十七页，共八十页。编辑课件第四十八页，共八十页。编辑课件3、静脉(jìngmài)输液第四十九页，共八十页。编辑课件4、引流(yǐnliú)的管理各种体腔引流管：皮下或伤口(shāngkǒu)的引流：各种引流装置的护理：各种引流装置的拔除：第五十页，共八十页。编辑课件第五十一页，共八十页。编辑课件第五十二页，共八十页。编辑课件5、卧位和起床(qǐchuáng)全麻未清醒的病人，取平卧位，头转向一侧。全麻清醒后，不同(bùtónɡ)的手术、不同(bùtónɡ)的病人取不同(bùtónɡ)的体位。病人原则上早期床上活动，短期下床活动。第五十三页，共八十页。编辑课件二、术后各种(ɡèzhǒnɡ)不适的处理疼痛(téngtòng)：发热：恶心、呕吐：腹胀：呃逆：尿储留：第五十四页，共八十页。编辑课件1、饮食(yǐnshí)大手术、腹腔手术应禁食至胃肠道功能恢复(huīfù)（肛门排气）。其它手术。禁食时间长，补液和高能营养。第五十五页，共八十页。编辑课件2、缝线(fénɡxiàn)的拆除拆线的时间按切口部位、局部血供、年龄(niánlíng)、营养状况等而定。不同部位切口的拆线时间。拆线方法。第五十六页，共八十页。编辑课件缝线的拆除时间：头、面、颈部：4~5日下腹部、会阴部：6~7日胸部(xiōnɡbù)、上腹部、背部、臀部：7~9日四肢：10~12日减张线：14日第五十七页，共八十页。编辑课件3、切口愈合(yùhé)记录手术缝合的切口分三类：Ⅰ类：清洁(qīngjié)切口。Ⅱ类：可能污染切口。Ⅲ类：污染切口。第五十八页，共八十页。编辑课件伤口愈合分三级：甲级愈合：愈合优良(yōuliáng)，无不良反应。乙级愈合：有炎症，如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓。丙级愈合：切口化脓，切开引流。第五十九页，共八十页。编辑课件甲级愈合(yùhé)第六十页，共八十页。编辑课件丙级愈合(yùhé)第六十一页，共八十页。编辑课件第三节常见(chánɡjiàn)的术后并发症第六十二页，共八十页。编辑课件一、术后出血(chūxiě)术后出血的原因：止血不完善(wánshàn)，渗血，痉挛的小动脉段断舒张。出血部位：切口、空腔脏器、体腔。第六十三页，共八十页。编辑课件术后出血的观察和诊断(zhěnduàn)：引流管血量>100ml/h,切口敷料渗湿出血表现。治疗:再次手术止血。术后出血重在预防，积极处理，彻底止血。第六十四页，共八十页。编辑课件二、术后发热(fārè)和低体温发热：术后不同阶段发热和相应可能的并发症。低体温：术中体温监测，应用(yìngyòng)加温装置，术后注意保暖。第六十五页，共八十页。编辑课件三、术后感染(gǎnrǎn)第六十六页，共八十页。编辑课件1、切口(qiēkǒu)感染切口(qiēkǒu)感染的原因：细菌入侵、血肿、异物、局部组织血供、机体抵抗力。临床表现：时间，诉切口疼痛，体温上升，伤口局部表现。第六十七页，共八十页。编辑课件预防重点(zhòngdiǎn)：无菌概念，精细手术操作，切口严密止血，增强病人抵抗力，密切观察伤口。脓肿形成应及时引流。预防(yùfáng)第六十八页，共八十页。编辑课件2、肺炎(fèiyán)和肺不张多见于老年人、长期吸烟和慢性肺病病人。易引起支气管堵塞(dǔsè)，导致肺不张。第六十九页，共八十页。编辑课件发热呼吸(hūxī)心率快肺部罗音X线检查异常白细胞增高诊断(zhěnduàn)：第七十页，共八十页。编辑课件术前练习深呼吸、胸式或腹式呼吸。术前二周(èrzhōu)禁烟。避免抑制呼吸的固定。鼓励咳嗽。协助排痰。防止呕吐物的吸入防治(fángzhì):第七十一页，共八十页。编辑课件3、腹膜炎和腹腔(fùqiāng)脓肿第七十二页，共八十页。编辑课件4、尿路感染低位尿路感染是最常见的院内感染之一。临床表现：处理：防止(fángzhǐ)尿潴留，合理应用抗生素第七十三页，共八十页。编辑课件5、真菌(zhēnjūn)感染第七十四页，共八十页。编辑课件四、切口(qiēkǒu)裂开原因：营养不良，缝合技术缺陷，腹压增高(zēnggāo)，肥胖等。临床表现：：第七十五页，共八十页。编辑课件诊断：一周左右(zuǒyòu),腹部突然用力时切口痛和突然松开,肠或网膜膨出,流淡红血水。防治:减张缝合,无张力缝合,解除腹胀咳嗽时平卧,腹部加压包扎。第七十六页，共八十页。编辑课件五、深静脉血栓(xuèshuān)形成第七十七页，共八十页。编辑课件复习(fùxí)思考题：一般术前准备的内容是哪些？术前特殊准备的要求是什么(shénme)？术后体位、活动、饮食如何掌握？手术切口分类及愈合等级分类方法如何？术后出血、切口并发症、肺病并发症的防治方法？第七十八页，共八十页。