外科营养(七年制)

外科(wàikē)营养

（surgicalnutrition）南京医科大学第一附属(fùshǔ)医院神经外科鲁艾林第一页，共五十一页。编辑课件1.TPN（totalparenteralnutrition）全肠外营养、TEN（totalenteralnutrition）全肠内营养：指病人所需的合理配比(pèibǐ)的营养素完全由肠外或肠内供给。2.PN（parenteralnutrition）肠外营养、EN（enteralnutrition）肠内营养：指从肠外或肠内补充给病人的部分营养素，包括氨基酸、脂肪、糖、维生素和矿物质等，均系小分子营养素组成，与普通的食物有根本的区别。第二页，共五十一页。编辑课件★临床营养是适应现代治疗学的需要而发展起来(qǐlái)的，可通过肠外或肠内营养支持来提供生命所需的营养基质。★现代营养支持已不再是单纯供给营养的方法，而是治疗疾病的措施之一。第三页，共五十一页。编辑课件第一节

外科病人的代谢(dàixiè)变化

（metabolism）第四页，共五十一页。编辑课件（一）饥饿时的代谢(dàixiè)变化①尿氮（主要是尿素）的排出逐渐下降。②血糖轻度下降，死亡前才突然下降。③血浆脂肪酸、丙酮酸逐渐增多，酮体的增多可致代酸和酮尿。④尿氨排出逐渐增加。⑤尿钠和尿钾的排泄(páixiè)增加。

饥饿时的代谢变化是在神经内分泌的调节下进行的。第五页，共五十一页。编辑课件（二）手术创伤(chuāngshāng)对机体代谢的影响手术后的应激状态使体内促分解代谢激素(jīsù)，包括儿茶酚胺、糖皮质激素(jīsù)、促生长激素(jīsù)、胰高血糖素等增多。这些分解激素所致的糖、氨基酸代谢难以被外源性营养所纠正，称之为自身相食（autocannibalism）现象。1987年提出的代谢支持（metabolicsupport）概念，目的是保护和支持器官的功能与结构，推进各种代谢通路，不致于因不当的营养供给而加重机体器官和功能的损害。第六页，共五十一页。编辑课件第二节

营养状态(zhuàngtài)的评定与监测

（assessmentandsurveillanceofnutrition）第七页，共五十一页。编辑课件一、临床(línchuánɡ)指标第八页，共五十一页。编辑课件1、身高(shēnɡāo)与体重身高——较恒定(héngdìng)，可以估计营养需要量。体重——可以直接评定营养状态。第九页，共五十一页。编辑课件2、机体脂肪(zhīfáng)储存脂肪组织是机体储存能量的主要组织，可测量肱三头肌皮肤褶折厚度来确实。测量方法：取尺骨鹰嘴至肩胛骨喙突的中点，以手指紧捏此处的皮肤及脂肪(zhīfáng)使其与肌肉分开，以卡尺测量褶折的厚度（mm）。正常参考值：男性为8.3mm，女性为15.3mm。较正常减少35%~40%为重度营养不良，25%~34%为中度，24%以下为轻度。第十页，共五十一页。编辑课件3、机体肌肉(jīròu)储存可测量上臂肌肉(jīròu)周径来判断。测量部位：同上臂脂肪测量处。结果：臂肌围（cm）=臂围径（cm）－肱三头肌皮肤褶折厚度（mm）×0.314第十一页，共五十一页。编辑课件二、实验室检测(jiǎncè)第十二页，共五十一页。编辑课件1、内脏(nèizàng)蛋白质状况⑴清蛋白：是最常应用的指标，但其周转率慢，合成速度易受其他(qítā)因素的影响，半寿期为21天，不能迅速显示总体蛋白质消长的情况。⑵转铁蛋白：半寿期较短（8天），细胞外储存量少（4mg），是一项较敏感的指标。⑶前白蛋白：主要是视黄醇结合蛋白和甲状腺素结合前清蛋白，半寿期短，生物特异性高，但易受肝损害的影响。⑷纤维连接蛋白：对免疫抗体甚为重要，在饥饿、创伤及肿瘤情况下下降，半寿期为2天，可作为短期监测指标。第十三页，共五十一页。编辑课件2、免疫功能(gōngnéng)测定⑴周围血总淋巴细胞计数：正常值为1500/mm3,营养不良时下降。⑵延迟型皮肤过敏试验：以结核菌素纯制蛋白衍生物、链激酶/链菌酶、流行性腮腺炎皮肤(pífū)抗原或白色念珠菌提取液、植物血球凝集素等作为抗原注入皮内进行试验，观察其反应。5种抗原全无反应或部分反应说明有营养不良所致的免疫功能低下。特异性较差。第十四页，共五十一页。编辑课件3、氮平衡(pínghéng)测定⑴氮平衡(pínghéng)可反映动态蛋白质分解和摄入的平衡(pínghéng)状态，也可了解机体的代谢情况，并可监测营养支持的效果。⑵氮平衡为零，表明机体蛋白的损耗与修复处于动态平衡。⑶计算公式：氮平衡＝氮摄入量[静脉输入氮量或口服蛋白质（g）／6.25]－氮排出量（尿中尿素氮＋3g）(4)食物中蛋白质每6.25g含1g氮。第十五页，共五十一页。编辑课件4、尿3-甲基组氨酸的测定(cèdìng)肌肉含有各种甲基化氨基酸，因而期望将其作为肌肉分解的指标。肌肉分解的指标应具备下述特点：①只在与肌蛋白结合才发生变化；②在蛋白质中不进一步代谢；③在肌肉中的含量相对恒定，至少与肌蛋白质有关；④在其他组织中的含量低；⑤在代谢释放其他氨基酸时，该物质释放的比例与一般肌肉分解的比例相一致；⑥不在被利用；⑦为已知物质；⑧肾阈低；⑨必须接近100%排泄。3-甲基氨基酸基本符合上述要求。它的增加表示肌肉蛋白质处于分解状态，亦提示(tíshì)病人仍处于应激状态。第十六页，共五十一页。编辑课件三、营养不良的诊断(zhěnduàn)第十七页，共五十一页。编辑课件1、蛋白质营养不良营养良好的病人患严重疾病时，由于分解代谢和营养素摄取不足，内脏蛋白与免疫功能的测定常降低，但人体测量的数值（体重/身高、皮肤褶折厚度、上臂肌围）正常，临床易忽视，应加强(jiāqiáng)前者的测定。多见于营养良好的病人患严重疾病时应急状态下的反应。第十八页，共五十一页。编辑课件2、蛋白质-能量(néngliàng)营养不良表现为体重下降，人体测量数值及肌酐身高指数均较低，但血清蛋白可维持在正常范围。多见于疾病已持续(chíxù)了一个过程，同时伴有营养摄入不足的病人。第十九页，共五十一页。编辑课件3、混合型营养不良由于长期营养不良所致，骨骼肌与内脏蛋白均有下降，内源脂肪与蛋白质储备空虚，多种器官功能受损，感染与并发症的发生率均高。表现(biǎoxiàn)为同时含有上两种营养不良。是一种非常严重和危及生命的营养不良。第二十页，共五十一页。编辑课件第三节

营养物质的需要量

（requirementsofnutrition）第二十一页，共五十一页。编辑课件●健康人的营养物质需要量是根据身高、体重、年龄、性别等数据推算出的基础能量消耗（basalenergyexpenditure,BEE）而定。●BEE的检测有Harris-benedict公式和Shizgal-Rosa公式。●对于手术后病人，由于应激情况下的病理生理变化不同(bùtónɡ)与健康人，计算结果与实测结果有很大差异，计算结果应加上临床校正系数。●所计算能量的15%~20%为供氮量，每克氮为6.25g蛋白质，每克蛋白质产生16.72kj能量。第二十二页，共五十一页。编辑课件

计算健康人BEE的常用公式————————————————————1.Harris-Benedict公式BEE（男性）=66.47+13.75W+5.0033H－6.755ABEE（女性）=655.1+9.563W+1.85H－4.676A2.Shizgal-Rose公式BEE（男性）=88.36+4.8H+12.34W－5.68ABEE（女性）=447.6+3.05H+9.25W－4.33A

W=体重（kg），H=身高（cm），A=年龄(niánlíng)（岁）营养维持量：静脉：BEE（kj）×1.5,口服：BEE（kj）×1.2第二十三页，共五十一页。编辑课件

能量的临床校正(jiàozhèng)系数因素增加量因素增加量体温升高(>37℃,每1℃)+12%严重感染/脓毒症+10%~30%大范围手术+10%~30%呼吸窘迫综合症+20%第二十四页，共五十一页。编辑课件●成年人每日需要的热量(rèliàng)与氮量也可粗略地按体重计算。●正常状态下所需的热量为105~125kj(25~30kcal)/kg蛋白质为1.0~1.5g/kg热氮比为522~627kj(125~150kcal)∶1g第二十五页，共五十一页。编辑课件对严重应激状态下的危重病人供给过多的热量是有害的，应增加氮量，减少热量，降低热氮比率，应用原则是：①支持的底物(dǐwù)由碳水化合物、脂肪和氨基酸混合组成；②减少葡萄糖负荷，40%的非蛋白热量由脂肪乳剂供给；③每日蛋白质的供给增至2~3g/kg；④每日提供的非蛋白热量与氮的比率不超过418kj(100kcal):1g。第二十六页，共五十一页。编辑课件第四节

营养(yíngyǎng)支持的方法

（methodofnutritionalsupport）第二十七页，共五十一页。编辑课件营养支持的方法可分为肠外与肠内两大类，选择的依据是：①病人(bìngrén)的病情是否允许经胃肠道进食，有胃肠道病变时，禁食本身也是治疗方法之一；②胃肠道的供给量是否可以满足病人的需要；③有无腹腔内、外的疾患导致胃肠功能紊乱；④病人有无肠外营养支持的禁忌，如心衰、肾功能障碍。第二十八页，共五十一页。编辑课件

肠内营养的途径————胃造口、鼻胃管、空肠造口等。

肠外营养的途径————腔静脉(jìngmài)、周围静脉(jìngmài)。第二十九页，共五十一页。编辑课件肠内、外营养(yíngyǎng)支持方法选择的原则⑴两者均可，优选肠内营养(yíngyǎng)。⑵周围静脉营养与中心静脉营养，应优选前者。⑶肠内营养不足时，可用肠外营养加强。⑷期望短期内改善营养状况时可用肠外营养。⑸营养支持时间需较长时应选用肠内营养。第三十页，共五十一页。编辑课件一、肠外营养(yíngyǎng)第三十一页，共五十一页。编辑课件1、氮源的选择(xuǎnzé)直接输注蛋白质来供给氮源是不可取的。全血及血浆清蛋白半寿期较长，需分解后方能利用，且易致免疫抑制和传染疾病，仅能作补尝疗法。复方氨基酸是提供生理性氮源的制剂。平衡型氨基酸是指制剂中含有血液中的各种氮基酸，且相互比例适当。营养支持氨基酸混合液中必须含有8种必须氨基酸和2种半必须氨基酸。必须强调氨基酸的营养价值在于供给机体合成蛋白质及其它生物(shēngwù)活性物质的氮源，而不是作为供给机体能量之用。第三十二页，共五十一页。编辑课件

给手术后应激病人输注含较高支链氮基酸（BCAA）的复方氮基酸制剂有如下优点：⑴补充外源性BCAA，减少肌肉的分解；⑵促进肝与器官蛋白质的合成，有利于机体的恢复；⑶BCAA能在肝外组织中代谢供能，不增加肝的负担。

平衡(pínghéng)型氮基酸制剂中有高达23%的BCAA，能较好地满足多数手术后病人的需要。第三十三页，共五十一页。编辑课件2、能源(néngyuán)的选择⑴葡萄糖：①最符合人体生理要求。②是肠外营养主要(zhǔyào)的能量来源。③葡萄糖加外源性胰岛素是肠外营养常用的能量供给方式。④多器官功能衰竭者，大量高渗糖作为单一能源会产生某些有害结果。输注速度不超过每分钟4mg/kg。⑵脂肪：其作用特点有：①所含热量高，氧化1g脂肪提供37.62kj；②可提供机体必须脂肪酸和甘油三酯；③脂肪乳剂对血管壁无刺激，副反应小；④有利于脂溶性维生素的吸收；⑤无利尿作用，亦不自尿和粪中失去。是肠外营养中不可缺少的非蛋白能源之一。第三十四页，共五十一页。编辑课件二、肠内营养(yíngyǎng)第三十五页，共五十一页。编辑课件1、肠内营养(yíngyǎng)的优点⑴维持肠粘膜细胞的正常结构，保护粘膜的机械屏障。⑵维持肠道固有菌丛的生长，保护粘膜的生物屏障。⑶有助于肠道正常分泌IgA，保护粘膜的免疫屏障。⑷刺激胃酸和胃蛋白酶(wèidànbáiméi)分泌，保护粘膜的化学屏障。⑸刺激消化液和胃肠道激素的分泌，促进胆囊收缩、胃肠蠕动，增加内脏血流，使代谢更符合生理过程，减少了肝胆并发症的发生率。第三十六页，共五十一页。编辑课件2、肠内营养物质的选择(xuǎnzé)应考虑下列因素：①评定病人的营养状况，确定营养需要量；②根据病人消化吸收能力，确定配方中营养物质的形式；③考虑营养喂养途径；④应考虑病人对某些营养物质过敏或不能耐受，应改用肠外营养。要素(yàosù)饮食（elementaldiet）：是指包括自然食物中的各种营养素，含有氨基酸、葡萄糖、脂肪、多种维生素和矿物质（含微量元素）的治疗饮食。第三十七页，共五十一页。编辑课件3、肠内营养的输入(shūrù)途径口服(kǒufú)、咽造口、胃造口、鼻胃插管、空肠造口、经内镜胃（肠）造口等。第三十八页，共五十一页。编辑课件第五节

营养支持(zhīchí)并发症的防治

（preventionandtreatment

ofcomplication）第三十九页，共五十一页。编辑课件一、肠外营养(yíngyǎng)并发症的防治第四十页，共五十一页。编辑课件1、导管(dǎoguǎn)性并发症感染或败血症是目前值得重视(zhòngshì)的并发症。导管性败血症的特点：①突发寒战、高热；②拔管前寒战、高热呈持续性间歇发作；③导管拔除后8~12小时发热渐退；④导管尖与周围静脉血的细菌培养相一致。第四十一页，共五十一页。编辑课件2、代谢性并发症包括电解质紊乱、酸碱平衡失调、氮质血症等。最常见的是糖代谢紊乱，重者发生高渗高糖非酮性昏迷，原因包括：①输入的糖量或速度过快；②病人原有糖尿病或胰岛素减少；③应激状态下体糖原异生增加，并出现胰岛素阻抗现象；④应用肾上腺皮质激素，促进糖异生；⑤病人有肝疾患或肝功能障碍，体内(tǐnèi)糖的利用受限。细胞内脱水是高渗高糖非酮性昏迷的主要病理生理改变。第四十二页，共五十一页。编辑课件预防(yùfáng)高渗高糖非酮性昏迷的方法⑴逐步调节输液中葡萄糖的输入浓度(nóngdù)和速度，监测血糖在8.4mmol/L以下。⑵改变能源结构，以脂肪乳剂提供30%~50%的非蛋白能量。⑶注意水、电平衡，纠正酸中毒。⑷补充外源性胰岛素。⑸发现高糖渗透性利尿明显而采取措施不能逆转时，应停用高糖液。第四十三页，共五十一页。编辑课件3、肝损害和胆汁(dǎnzhī)淤积长期采用TPN的病人易致肝损害和胆汁淤积。肝病理表现为中央(zhōngyāng)静脉周围肝窦扩张，汇管区纤维组织增加。小胆管增生，内有胆栓。防治措施为：①有效地控制感染；②降低TPN配方中非蛋白能量；③减少糖的供给；④尽可能恢复肠道供给；⑤给予外源性缩胆素（CCK）；⑥补充腺苷蛋氨酸。第四十四页，共五十一页。编辑课件二、肠内营养(yíngyǎng)的并发症

及其防治第四十五页，共五十一页。编辑课件1、误吸常见于