(完整)高血压病历

(完整)高血压病历

入院记录主诉：反复头晕5年，加重3天。现病史：患者5年前开始出现反复头晕的症状，持续约半小时，无头痛、视物旋转、视物模糊、恶心、呕吐、心悸、面色潮红、呼吸困难、发热、咯血、发绀、胸痛、耳鸣、眼花、晕厥、水肿、四肢无力、四肢疼痛等症状。曾多次就诊当地医院，测血压均高于150/95mmHg，最高达180/105mmHg，被诊断为“高血压病”，不规则服用“尼群地平10mgqd”等治疗，血压控制尚可，波动于正常范围。入院前3天，头晕加重，持续性，休息不能缓解，门诊查血压180/100mmHg，拟为“高血压病”收住入院。自发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，二便如常，体重无明显变化。既往史：否认冠心病、糖尿病、病毒性肝炎、肺结核等传染性疾病史，无药物及食物过敏史，无手术、外伤史，无输血史，预防接种史不详。个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好，无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好，未到过传染病、地方病流行地区，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，生活习惯规律，无冶游史。月经史：14岁5~728~30，2016年9月10日，经量一般色红，无血块及痛经，月经周期规则，量正常。白带正常，无痛经史。婚姻史：25岁结婚，育1子1女，配偶及子女身体健康。家族史：家族中无遗传有关疾病及与患者同样疾病的病例，父、母、子、女健康状况良好，无持殊病史可询。体格检查：T36.5℃，P78次/分，R22次/分，BP180/100mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点。自行缓解，血压高于150/95mmHg，最高达180/105mmHg，且未能得到有效控制，符合高血压病的诊断标准。2.入院前3天，患者头晕、头重脚轻症状加重，持续性，无视物模糊、视物旋转、恶心、呕吐等症状，血压为180/100mmHg，进一步确认高血压病的诊断。三、治疗方案：1.给予降压药物控制血压，具体药物和剂量根据患者具体情况选择。2.定期监测血压、心电图等指标，评估疗效和不良反应。3.加强生活方式干预，包括控制饮食、戒烟限酒、适量运动等。4.定期随访，调整治疗方案，防止并发症的发生。四、预后评估：高血压病是一种慢性疾病，需要长期治疗和管理，预后取决于患者的治疗依从性和生活方式改变程度。若能积极控制血压、改变生活方式、定期随访，预后较好。但若不加以控制，容易导致并发症，如心脑血管疾病等，预后不佳。患者被诊断为“高血压病”，血压最高达180/105mmHg，规则服用“尼群地平10mgqd”等治疗。没有出现视物旋转、视物模糊，恶心、呕吐，心悸等症状。查体结果显示，患者血压为180/100mmHg，神清合作，双肺呼吸音清，心率为78次/分，律齐，未闻及心脏杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及肿大，肝肾区无叩痛。辅助检查结果显示，TCD：脑供血正常，心电图无异常，并排除其他耳源性及心脑疾病。根据病例分型，患者属于B型。诊疗计划包括按内科护理常规护理，完善相关检查，降压，护心，护脑等对症支持治疗。在随业务院长申玉梅主治医师、科主任张小军主治医师查房时，患者仍然感到头晕，呈阵发性，无发热，无呕吐，全身稍乏力，无视物模糊。精神状态欠佳，饮食欠佳，睡眠可，大小便正常。体检结果显示，患者血压为162/98mmHg，神情合作，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。双肺呼吸音清，心率为90次/分，律齐，未闻及心脏杂音。腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未扪及肿大，肠鸣音正常。三大常、心电图、B超、胸片等回报无异常，经过仔细询问病史及详细地体格检查，目前诊断考虑为原发性高血压3级（高危），指示积极预防脑血管意外，进一步完善相关检查。张小军主治医师认为患者多次测血压在BP150/100mmHg以上并排除其他心脑血管疾病支持以上诊断，指示予以卡托普利联合硝苯地平降压，丹参扩冠，血塞通改善微循环护脑等对症支持治疗。在第二天的查房中，患者仍然偶有呈阵发性头晕约数分钟，但较前有所缓解，无发热，无呕吐，全身乏力明显，无视物模糊。精神状态欠佳，饮食欠佳，睡眠可，大小便正常。体检结果显示，患者血压为160/96mmHg，神情合作，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。双肺呼吸音清，心率为89次/分，律齐，未闻及心脏杂音。腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未扪及肿大，肠鸣音正常。生化回报AST：47.1，TG：2.3，CHO：5.52轻度增高，患者血脂轻度增高暂不用降脂药嘱患者低脂饮食调节，治疗同上。医生签名2016年9月22日9:00患者的头晕症状明显缓解，没有发热、呕吐、全身乏力等不适感，视力也没有模糊的情况。患者的精神状态良好，饮食、睡眠和大小便都正常。体检结果显示：血压为155/90mmHg，神情合作，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。双肺呼吸音清，未听到干湿啰音。心率为90次/分，律齐，未听到心脏杂音。腹部平软，没有压痛、反跳痛，肝脾肋下也没有肿大，肠鸣音正常。根据检查结果，我们对患者进行了降压和护脑等对症治疗。医生签名2016年9月25日9:00科主任查房记录在科主任张小军主治医师的指导下，我们对患者进行了查房。检查结果显示：患者的头晕症状已经消失，没有发热、呕吐、全身乏力等不适感，视力也没有模糊的情况。患者的精神状态良好，饮食、睡眠和大小便都正常。体检结果显示：血压为150/95mmHg，神情合作，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。双肺呼吸音清，未听到干湿啰音。心率为80次/分，律齐，未听到心脏杂音。腹部平软，没有压痛、反跳痛，肝脾肋下也没有肿大，肠鸣音正常。患者要求带药回家巩固治疗，张小军主治医师认为患者病情血压稳定，可以明日出院。医生签名2016年9月26日9:00今天我们对患者进行了查房。检查结果显示：患者的头晕症状已经消失，没有发热、呕吐、全身乏力和视力模糊的情况。患者的精神状态良好，饮食、睡眠和大小便都正常。体检结果显示：血压为145/88mmHg，神情合作，双肺呼吸音清，未听到干湿啰音。心率为85次/分，律齐，未听到心脏杂音。腹部平软，没有压痛、反跳痛，肝脾肋下也没有肿大，肠鸣音正常。根据检查结果，我们决定让患者带药出院。嘱咐患者注意休息，低盐低脂饮食，带药回家巩固稳定血压，如有不适请及时随诊。医生签名出院记录姓名：李文英，性别：女，年龄：48岁，住院号：6969，入院科别：综合科，入院日期：2016-09-17，出院日期：2016-09-26，共住院9天。入院诊断：原发性高血压病3级（高危）。出院诊断：原发性高血压病3级（高危）。入院时情况：患者是一名48岁女性，有反复头晕5年，入院前3天症状加重。体温为36.6℃，脉搏为78次/分，呼吸为22次/分，血压为180/100mmHg。患者发育正常，神情合作，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。双肺呼吸音粗，未听到干湿啰音。心率为74次/分，未听到心脏杂音。腹部平软，没有压痛和反跳痛，肝脾肋下也没有肿大，肝区和双肾区没有叩痛。经过住院治疗，患者接受了相关检查，包括三大常规检查、心电图、B超和胸片等，结果均无异常。生化检查结果显示AST为47.1，TG为2.3，CHO为5.52，轻度升高。患者的血脂也轻度升高，但暂不需要降脂药，医生建议患者通过低脂饮食来调节血脂。治疗方面，医生采用卡托普利联合硝苯地平降压、丹参扩冠、血塞通改善微循环护脑等对症支持治疗。患者出院时情况良好，头晕、发热、呕吐、全身乏力和视物模糊等症状已