神经系统的营养支持

神经系统(shénjīngxìtǒng)疾病营养支持吉林大学中日联谊医院药剂科营养(yíngyǎng)支持临床药师曲若宁第一页，共四十五页。编辑课件内容(nèiróng)概要一、神经系统(shénjīngxìtǒng)疾病营养支持的重要性二、营养风险筛查三、能量与基本底物的供给四、营养支持途径的选择五、肠内营养开始的时间六、肠内营养配方的选择七、肠内营养输注方法的选择八、肠内营养支持监测第二页，共四十五页。编辑课件一、神经系统疾病营养(yíngyǎng)支持的重要性第三页，共四十五页。编辑课件神经系统(shénjīngxìtǒng)疾病急性脑卒中颅脑(lúnǎo)外伤痴呆(chīdāi)脑肿瘤神经系统疾病营养支持适应证共识（2011版）中华医学会肠外肠内营养学分会神经疾病营养支持学组第四页，共四十五页。编辑课件EffectofMalnutritionAfterAcuteStrokeonClinicalOutcomeStroke.1996;27:1028-103216.3%数据分析表明持续一周的营养不良患者自由尿皮质醇升高、增加(zēngjiā)患者的不良结局。营养不良较营养适当的患者表现高应激状态、感染和褥疮几率增加。第五页，共四十五页。编辑课件外伤型颅脑(lúnǎo)损伤营养支持NutritionalSupportforPatientsSustainingTraumaticBrainInjury:ASystematicReviewandMeta-AnalysisofProspectiveStudiesXiangWang,YanDong,XiHan,Xiang-QianQi,Cheng-GuangHuang,Li-JunHouPublished:March19,20131适当(shìdàng)的喂养时间2喂养方式：ENVSPN3免疫增强配方（益生菌、精氨酸、谷氨酸盐、核苷酸、ω-3脂肪酸）效果TBI患者行早期营养支持在降低死亡率，降低并发症和促进(cùjìn)恢复等方面有优势在TBI急性肠道不耐受期，PN比EN降低死亡率和改善结局在降低感染并发症方面，免疫调节配方可能优于标准处方研究背景：META分析结果：1998-2013第六页，共四十五页。编辑课件二、营养(yíngyǎng)风险筛查第七页，共四十五页。编辑课件营养(yíngyǎng)风险筛查

——是否需要营养支持？营养风险筛查：发现营养相关并发症特征的过程,筛查的目的是发现有风险的患者,当给予这些患者营养支持时,临床结局将明显得到改善。美国ASPEN指南推荐主观全面评定-SGA欧洲ESPEN指南推荐营养风险评分NRS2002对神经系统疾病(jíbìng)患者，特别是伴吞咽障碍和危重神经疾病(jíbìng)住院患者尽早予以营养风险筛查（A）CouncilofEuropeCommitteeofMinisters2003神经系统疾病肠内营养支持(zhīchí)操作规范共识（2011版）中华医学会肠外肠内营养学分会神经疾病营养支持学组第八页，共四十五页。8编辑课件NRS2002评分(píngfēn)疾病状态分数骨盆骨折或者慢性病患者合并有以下疾病：肝硬化、慢性阻塞性肺病、长期血液透析、糖尿病、肿瘤1腹部重大手术、中风、重症肺炎、血液系统肿瘤2颅脑损伤、骨髓抑制、加护病患（APACHE>10分）3营养状况指标（单选）正常营养状态03个月内体重减轻>5%或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少20%~50%12个月内体重减轻>5%或BMI18.5~20.5或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少50%~75%21个月内体重减轻>5%（或3个月内减轻>15%）或BMI＜18.5（或血清白蛋白＜35g/L）或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少70%~100%3年龄年龄≥70岁加算1分1合计评分≥3分，被认为有营养风险(fēngxiǎn)存在第九页，共四十五页。编辑课件神经系统(shénjīngxìtǒng)营养支持适应证共识一、神经系统疾病伴吞咽功能患者肠内营养支持急性卒中不伴吞咽障碍患者无需加强营养支持（Ib级证据(zhèngjù)）卒中吞咽障碍患者早期肠内营养可降低死亡率（Ib级证据）卒中吞咽障碍患者早期PEG可能增加不良预后危险（Ib级证据）恢复期卒中吞咽障碍患者PEG比NGT喂养中断少，喂养舒适性好，营养状况改善明显和病死率下降（Ib级证据）ASPEN、ESPEN、CSPEN均推荐卒中伴吞咽障碍患者急性期（4周内）肠内NGT喂养，恢复期（4周后）PEG喂养《神经外科危重昏迷患者肠内营养专家共识》2010年中国神经外科医师(yīshī)协会神经创伤专家委员会、中华医学会刨伤学分会神经创伤专业学组第十页，共四十五页。编辑课件二、神经系统疾病(jíbìng)伴认知障碍患者肠内营养支持痴呆患者经口补充营养能够增加体重（Ⅱa）三、神经系统疾病伴意识障碍患者肠内营养支持任何原因引起的不能正常进食的意识障碍患者，短期（4周内）推荐NGT喂养，长期（4周以后）推荐PEG喂养（D）神经系统营养支持(zhīchí)适应证共识第十一页，共四十五页。编辑课件三、能量(néngliàng)与基本底物供给第十二页，共四十五页。编辑课件能量(néngliàng)与基本底物供给热能需要量评估：根据Hartis—Benedict公式(gōngshì)算BEE(W：体重kg，

H：身高

cm，A：年龄)BEEwomen(Kcal/day)=655.10+9.56W+1.85H-4.68ABEEmen(Kcal/day)=66.47+13.75W+5.0H-6.76A

总能量消耗TEE=BEE×应激系数×活动系数（kcal/d）《神经外科危重(wēizhòng)昏迷患者肠内营养专家共识》2010年中国神经外科医师协会神经创伤专家委员会、中华医学会刨伤学分会神经创伤专业学组第十三页，共四十五页。编辑课件临床药物(yàowù)治疗学（第8版）：营养应激系数大手术1.1~1.2感染1.2骨折1.2~1.4外伤1.4~1.6败血症1.6烧伤1.6~2.0活动系数卧床1.2下床1.3第十四页，共四十五页。编辑课件能量(néngliàng)与基本底物供给2002年ASPEN推荐间接测热法，加强营养支持的个体化2009年ESPEN推荐危重症患者可以25Kcal/(kg．d)作为能量供给目标CSPEN推荐根据病情轻重调整基本底物供给：重症患者应激期[格拉斯哥昏迷量表评分(GCS)≤12分或急性生理学和慢性健康状况评估(APACHE)Ⅱ>16分]须降低能量供给，减轻代谢(dàixiè)负担神经系统(shénjīngxìtǒng)疾病肠内营养支持操作规范共识（2011版）中华医学会肠外肠内营养学分会神经疾病营养支持学组第十五页，共四十五页。编辑课件推荐意见：非卧床患者(huànzhě)：25~35K/(kg．d)，糖脂比=7:3~6:4，热氮比=100~150:1。轻症卧床患者：20~25K/(kg.d)，糖脂比=7:3~6:4，热氮比=100~150:1。重症急性应激期患者：20~25K/(kg．d)，糖脂比=5:5，热氮比=100:1（D级推荐）第十六页，共四十五页。编辑课件三大营养(yíngyǎng)要素糖类占总能量50%~70%

静脉注射用葡萄糖是一水合物供能3.4kcal/g;

饮食中葡萄糖能量密度(mìdù)4kcal/g每日需要量150g~250g脂肪占总能量30%~50%

脂肪能量密度9kcal/g;

脂肪乳中含甘油能量密度增至10kcal/g氨基酸能量密度4kcal/g轻度应激1~1.2g/kg·d-1中度应激1.2~1.5g/kg·d-1重度应激1.5~2g/kg·d-1第十七页，共四十五页。编辑课件四、营养支持(zhīchí)途径第十八页，共四十五页。编辑课件Non-nasogastric(NNG)FeedingVSNGFeeding（非鼻饲(bísì)和鼻饲(bísì)喂养）TheNNGgroupwasassociatedwithatrendtoreducemortalityrateandshortenventilatorday,whereasfailingtoshowstatisticalsignificances.非鼻饲组与降低死亡率相关(xiāngguān)，缩短呼吸机天数NutritionalSupportforPatientsSustainingTraumaticBrainInjury:ASystematicReviewandMeta-AnalysisofProspectiveStudiesXiangWang,YanDong,XiHan,Xiang-QianQi,Cheng-GuangHuang,Li-JunHouPublished:March19,2013第十九页，共四十五页。编辑课件营养支持(zhīchí)途径的选择

—EN?orPN?推荐意见：耐受肠内营养患者首选肠内营养，包括经口和管饲（鼻胃管、鼻肠管和经皮内镜下胃造口）喂养(wèiyǎng)（A级证据）不耐受肠内营养患者选择肠外营养神经系统疾病肠内营养支持(zhīchí)操作规范共识（2011版）中华医学会肠外肠内营养学分会神经疾病营养支持学组第二十页，共四十五页。编辑课件鼻胃管(nasogastrictube，NGT)鼻肠管(chángguǎn)(nasaljejunaltube，NJT)经皮内镜下胃造口(percutaneousendoscopicgastrostomy，PEG)鼻胃管(NGT)简便(jiǎnbiàn)易用，符合生理状态，不需常规X线平片确认鼻肠管(NJT)适用于有反流或误吸高风险的患者(Ia级证据)重症颅脑损伤患者NJT喂养比NGT效率高，肺炎发生率低（lb级证据）第二十一页，共四十五页。编辑课件肠内营养(yíngyǎng)输注管道选择长期NGT或NJT喂养容易脱出或移位，并导致鼻、口、咽和食管的损害。推荐意见：短期（<4周）肠内营养患者首选(shǒuxuǎn)NGT喂养（A级推荐）不耐受NGT喂养或有反流和误吸高风险患者选择NJT喂养（A级推荐）长期（>4周）肠内营养患者在有条件的情况下，选择PEG喂养（A级推荐）第二十二页，共四十五页。编辑课件五、肠内营养开始(kāishǐ)时间第二十三页，共四十五页。编辑课件EarlyVSDelayedFigure2.ComparisonoftheeffectofearlyfeedinganddelayedfeedingonoutcomesinpatientswithTBI.AfterTBI,earlyinitiationofnutritionisrecommended.NutritionalSupportforPatientsSustainingTraumaticBrainInjury:ASystematicReviewandMeta-AnalysisofProspectiveStudiesXiangWang,YanDong,XiHan,Xiang-QianQi,Cheng-GuangHuang,Li-JunHouPublished:March19,2013第二十四页，共四十五页。编辑课件肠内营养(yíngyǎng)开始时间早期（72h内）肠内营养支持(zhīchí)有助于改善患者预后（Ⅱb级证据）

急性卒中伴吞咽障碍患者早期肠内营养可能使患者获益（Ib级证据）推荐意见：急性卒中患者发病后7d内尽早开始肠内喂养（A级证据）颅脑外伤患者发病后3d内尽早开始肠内营养（B级证据）神经系统疾病(jíbìng)肠内营养支持操作规范共识（2011版）中华医学会肠外肠内营养学分会神经疾病营养支持学组第二十五页，共四十五页。编辑课件六、肠内营养(yíngyǎng)配方选择第二十六页，共四十五页。编辑课件肠内营养(yíngyǎng)配方选择推荐意见：胃肠道功能正常：首选整蛋白标准配方（D级推荐）有条件时选用含有膳食纤维的整蛋白标准配方（A级推荐）消化或吸收功能障碍：选用短肽型或氨基酸型配方（D级推荐）便秘：选用含不溶性膳食纤维配方（D级推荐）限制液体入量：选用高能量密度配方(D级推荐)糖尿病或血糖增高：有条件时选用糖尿病适用型配方（A级推荐）高脂血症或血脂增高：选用优化脂肪配方（D级推荐）低蛋白血症：选用高蛋白配方（B级推荐）糖尿病或血糖增高合并低蛋白血症：选用糖尿病适用型配方或高蛋白配方（缓慢泵注，B级推荐）病情复杂：根据主要临床问题(wèntí)进行营养配方选择（D级推荐）第二十七页，共四十五页。编辑课件肠内营养(yíngyǎng)制剂的类型分类产品剂型及规格适应证氨基酸型肠内营养粉（AA）维沃®粉剂，80.4g/300ml重症代谢障碍及胃肠道功能障碍的患者的肠内营养支持。短肽型肠内营养混悬液（SP）百普力®混悬液，500ml/瓶胃肠道有功能或部分功能而不能或不愿吃足够食物以满足机体营养要求的肠内营养治疗的病人。整蛋白型肠内营养混悬液（TPF）能全力®混悬液，500ml/瓶胃肠道有功能或部分功能而不能或不愿吃足够食物以满足机体营养要求的肠内营养治疗的病人。疾病特异性肠内营养混悬液（TPF-MCT）康全甘®混悬液，500ml/瓶脂质代谢障碍的、不能摄食或摄入不足以机体营养要求的患者，包括：胆盐缺乏患者、胰酶缺乏患者、淋巴转运异常患者。肠内营养混悬液（TPF-DM）康全力®混悬液，500ml/瓶需要控制血糖水平的患者，主要适用人群为糖尿病患者。第二十八页，共四十五页。编辑课件氨基酸型肠内营养(yíngyǎng)粉（AA）营养素组成(zǔchénɡ)：营养素来源热能比糖类麦芽糖糊精、淀粉246.8kcal82%脂肪聚氧乙烯山梨糖醇酐一油脂8.1kcal4%蛋白质18种氨基酸43kcal14%肠内营养(yíngyǎng)粉（AA）维沃说明书第二十九页，共四十五页。编辑课件氨基酸型肠内营养(yíngyǎng)粉（AA）能量密度(mìdù)：1kcal/ml渗透压：610mOsm/kgH2O（肠道渗透压320mOsm/kgH2O）可能发生高渗性腹泻低脂、无渣配方,无需消化即可被吸收味道差糖尿病患者慎用适用人群：胰腺炎的恢复期；消化道术前准备；短肠综合征的患者；消化道手术后吻合口瘘；溃疡性结肠炎；第三十页，共四十五页。编辑课件短肽型肠内营养(yíngyǎng)混悬液（SP）营养素组成(zǔchénɡ)：营养素来源热能比糖类麦芽糖糊精352kcal70%脂肪植物油76.5kcal14%蛋白质水解乳清蛋白80kcal16%第三十一页，共四十五页。编辑课件短肽型肠内营养(yíngyǎng)混悬液（SP）能量密度：1kcal/ml渗透压：370mOsm/kgH2O低渣，几乎完全吸收，排便量少小肠有运输低聚肽体系，低聚肽受小肠粘膜刷状缘肽酶水解后入血，容易被体内利用(lìyòng)能用于糖尿病病人适用于消化和吸收功能(gōngnéng)受限病人渗透压低，吸收不逊于氨基酸。第三十二页，共四十五页。编辑课件整蛋白(dànbái)型肠内营养混悬液（TPF）营养素组成(zǔchénɡ)：营养素来源热能比糖类多糖、乳糖49%脂肪植物油35%蛋白质酪蛋白16%膳食纤维大豆多糖7.5g第三十三页，共四十五页。编辑课件膳食(shànshí)纤维吸收水分利于(lìyú)排便促进消化酶分泌影响血糖水平降低胆固醇阻止胆石形成影响矿物质吸收维护结肠粘膜完整性第三十四页，共四十五页。编辑课件整蛋白(dànbái)型肠内营养混悬液（TPF）能量密度：1kcal/ml、1.5kcal/ml渗透压：300mOsm/kgH2O提供人体必需的营养物质和能量的需要刺激消化腺体分泌消化液，帮助消化、吸收，在体内消化吸收过程同食物(shíwù)含中链甘油三酯，利于脂肪代谢吸收低渗、耐受好、腹泻发生率低，富含膳食纤维，促进肠道蠕动；能用于糖尿病患者适用人群：意识丧失或接受机械通气的者；面或颈部创伤,颅颈部术后；高分解代谢状态，如癌症、烧伤；吞咽功能性或神经性损害；神经性厌食；第三十五页，共四十五页。编辑课件糖尿病适用(shìyòng)型肠内营养混悬液（TPF-DM）碳水化合物来源于缓释淀粉，含膳食(shànshí)纤维有助于维持胃肠道功能，能量密度：0.75kcal/ml改善糖耐量异常患者的血糖曲线下面积及胰岛素曲线下面积；减少糖尿病患者的葡萄糖负荷；所含膳食纤维有助于维持胃肠道功能；配方符合欧美糖尿病协会的推荐和要求(yāoqiú)，提供的营养物质符合糖尿病的代谢特点。第三十六页，共四十五页。编辑课件脂类代谢(dàixiè)障碍适用肠内营养混悬液

（TP-MCT）富含中链脂肪酸，能量(néngliàng)密度：1kcal/ml减轻肝脏代谢负担，适用于肝病肝病患者；对脂类代谢障碍的患者易于消化、吸收和转运，减少脂肪(zhīfáng)泻、减少消化不良；适用于胆盐缺乏患者、胰酶缺乏患者、淋巴转运异常的患者。第三十七页，共四十五页。编辑课件七、肠内营养输注方式(fāngshì)选择第三十八页，共四十五页。编辑课件肠内营养输注方式(fāngshì)选择推荐意见：床位：床头持续抬高≥30º（C级推荐）容量：少多，即首日500ml，尽早（2~5d内）达到全量(D级推荐)速度：慢快，首日20~50ml/h，80~100ml/h，约12～24h内输注完毕（D级推荐）。有条件情况(qíngkuàng)下，可用营养输注泵控制输注速度（A级推荐）管道：每4小时20~30ml温水冲洗管1次，每次中断输注或给药前后用20~30ml温水冲洗管道（A级推荐）第三十九页，共四十五页。编辑课件八、肠内营养支持(zhīchí)监测第四十页，共四十五页。编辑课件肠内营养(yíngyǎng)支持监测推荐(tuījiàn)意见：体质量：至少每月测量体质量1次（D级推荐）。血糖：急性卒中控制<10mmol/L,危重症目标为7.8~10.0mmol/L，注意避免低血糖发生（D级推荐）。血脂：危重症每周检测血脂1次。缺血性卒中和患者血脂增高时，强化他汀类调脂药物治疗（A级推荐），药物治疗后2周复查血清蛋白：每周至少检测1次（B级推荐），特别注意前白蛋白变化（B级推荐）。血清白蛋白<25g/L时，可输注人血白蛋白（B级推荐）神经系统疾病(jíbìng)肠内营养支持操作规范共识（2011版）