全腔镜下肺叶切除术体会

全腔镜下肺叶切除术体会

全腔镜下肺叶切除术认可2006年---2010年美国国家癌症综合网(NationalComprehensiveCancerNetworkNCCN)肺癌治疗指南中均明确指出：“VATS肺叶切除对于可切除的肺癌来说是一种可行的选择”，这意味着全胸腔镜下肺叶切除术用于治疗肺良性病变或早期恶性病变的作用已经得到肯定全腔镜下肺叶切除术选择手术适应证和禁忌症是相对的，需结合临床实际情况选择。手术方式取决于手术操作者的经验适应证：（1）需要肺叶切除的良性病变

（2）早期Ⅰ-Ⅱa期肺癌；小于5cm；周围型无淋巴结外侵或钙化

禁忌症：（1）中心性肺癌和纵隔淋巴结转移及外侵;

（2）胸腔内有严重致密粘连者，包括严重的炎性病变和胸膜融合（相对，有时腔镜下容易）(3)IIB---IIIB期NSCLC癌组织侵及主支气管或

侵及肺动脉主干(4）不能耐受单肺通气（良性单切肺叶时单项式有优势）

（5）体积较大的肿瘤(直径>6cm)

原则与开放手术相同的肿瘤原则：无菌、无瘤与开放手术相同的外科原则：安全----有效-----微创全腔镜下肺叶切除术术前准备良好的影像学评价：定位----定性-----局部切除or肺叶切除（尤其对深部结节病变要重视）准确的纤支镜检查：定位----定性-----支气管情况（要注意支气管粘膜有无种植等异常）全腔镜下肺叶切除术

体位健侧卧位，略呈折刀体形，患肢前伸或上举（注意不能过度牵拉，以免术后患肢疼痛）

全腔镜下肺叶切除术手术切口（很重要）微创、美容提供良好外科视野便于术中紧急开放手术根据病变部位、操作方式不同而改变（目前根据医师习惯、爱好不同而不同）全腔镜下肺叶切除术切口种类2孔：腔镜孔+单操作孔3孔：腔镜孔+1操作孔+1辅助孔4孔：腔镜孔+1操作孔+2辅助孔全腔镜下肺叶切除术切口种类2孔：腔镜孔+单操作孔必要时腔镜孔可做操作孔用国内有学者开展，可行但不方便，不便推广全腔镜下肺叶切除术切口谅种类3孔：及腔镜容孔+1操作赶孔+1辅助据孔常用累，尤梅其适制合单股项式瓦操作环模式全腔睬镜下售肺叶笋切除析术切口察种类4孔：扇腔镜渡孔+1操作碍孔+2辅助鲁孔也常炸用，脱方便怕，尤蛾其适馒合传抖统操扯作模球式全腔羞镜下廊肺叶义切除怜术切口恢定位全腔智镜下雕肺叶鼻切除册术腔镜时孔：惠一般徐选择袭在第7或8肋间暗腋前-中线碍间，题切口享位置循的选密择因率患者论不同驳及所赶切除乘肺叶帅的不廉同而机略有劝差异辅助臭操作雪孔：因位置卸可在摇胸腔燃镜探彻查胸六腔后然予以江确定蛾，以枝方便叨手术目操作奖为原虽则，密腋后序线--肩胛流下角暮线间铸第7或8肋间主操悔作孔罚：第4或5肋间悼腋前赠线，精可根怖据手奏术需韵要和请切除拒肺叶撇的不凭同而深定，矩一般仗应遵蝴循距太离肺绸门较句近的堪原则教，长渔约3c浑m纠结切口谣越少送越好垮？保证绸手术崇效果严（手移术目漆的）庙的前醉提下山越小障、越窜少、头越隐拿蔽越父好。悼在切妙口数脱量与裁操作肚方便最来选雕，应雪首选描操作弊简单膝的情慎况下执不去蛙过多劳的增滔加切臭口，寸首先限要保米正手泻术质近量切口屈开长1c颠m，适传应症守增加会一倍怕？不这膏么认抵为全腔努镜下脑肺叶先切除卸术分工全腔绒镜下赠肺叶钻切除克术主刀临：切左征肺站贿病人负腹侧恒，切煤右肺队站病丸人背册侧。疲双手谎协调坐工作撕，一仿手持娱吸引织头清秧除烟栋雾、钞协助损暴露需和牵感拉（俗叉）谁，一歌手持猪电凝这钩（抢刀）网（几糟乎所属有操芬作通误过电阳凝钩锅反挑缘瑞重要答结构吹周缘备组织芽完成擦）持镜醒助手：很歉累，跃视野桨要稳颂定一助醒手：较租轻松泼，用品腔镜缎特制族的圈秆钳（哗环钳浴）把拼肺向循需处辞理的完结构督相反嫩方向掘翻开授和牵苦引，菊造成按对抗答，下此肺向何上，颗上肺维向后手术雹方式岩选择传统筐式：从打捆开叶幸间裂朗开始急处理街血管里和支洽气管循完成宴解剖困性肺叶注切除哪，A-坐--野V-吉--偏B或V-裤--谁A-垂--份B特点假：（1）与传物统开称放手花术思尚路一叙致，炭胸外酱科医狗生比较拢熟悉踏操作秀程序（2）肺珠裂发介育不京良时晨曾作干为禁穷忌症（3）对锤助手躁要求妹高（4）对遵肺叶供翻动赔频繁全腔布镜下既肺叶壶切除循术手术扯方式牌选择单向竖式：浅--冤-深向驴一个且方向伪推进寻，相帝当于股传统侍的逆口行切除，晨并且氧形成穗了一脾套固眨定模税式。宗沿肺劲门平粥面自捆下艘向上(肺下述叶切阔除)、从躬前向钓后(肺上踏叶切细除)先切践断血千管和讨支气刷管,最后扛用内梨镜切旺割缝晶合器广处理斩叶间荒裂特点：歼（1）思路届清晰扫，不孩必翻场动肺浸叶（2）对骨肺裂陕发育羊不好域的更饼是其真优势裕所在肺裂模破坏泽轻，羊术后涝不易拴漏气（3）易前学，返易推龟广（4）对挖助手阳要求府不高全腔樱镜下控肺叶群切除师术工具抬选择长电附刀（责钩）催：常幻玉用于级游离六粘连溜，手驼控方哨便、苗快捷车；受蚀长度限营制长电义钩：苍便于疮精细像分离面与解切剖；撤脚控年开关壮需协够调适坐应超声济刀：号止血耍效果象好；裤离断服组织粗慢，状前方挤组织锡不确柄切切割集缝合高器：碌爱惜猛龙45声/6蚊0、AT区W3叛5/烫45衡(便宜嗽实用煌）全腔扶镜下贸肺叶铅切除颤术材料搬选择肺动友脉：申结扎碍（省亩钱）央；血偶管夹疫（方塞便）似；切踪蝶割缝态合器肺静闪脉：最切割宣缝合柔器（某白钉河）支气师管：新切割挥缝合策器（棉绿钉悬）肺裂脖：写切割孙缝合缴器（孩蓝、烛绿钉讯）全腔敲镜下组肺叶事切除岔术中转到开胸胸腔男粘连诵：曾是截腔镜尊手术惩禁忌衬症，储非致霞密钙牛化的楼粘连大多难在腔水镜下劣耐心反分离智更容仿易肿瘤高外侵泄：累及神血管岗或支喊气管盏近端帽，术猪前须孔仔细渔判断断病情虽有笛学者柔尝试麦腔镜屡下袖当式切傻除，但不培建议淋巴绳结钙饥化：中国棵人肺迈结核过感染康十分遍普遍,与发元达国置家患衬者有明诞显不罪同。练这类或患者更在开型胸手澡术时抢都有旷一定的困斤难,在胸疼腔镜琴下操恶作困侧难将衣更大墨。采烛取锐性鞘拍内解岭剖方恼式成体功率案高。崇如仍划然不侍成功详，则中转叙开胸出血猾：病例枕选择御不合恰适或根操作谢不当偏。如融可控遣制，得可腔呜镜下缝合甲修补粥，如闭不可素控尽歌快开取胸全腔悼镜下葱肺叶卷切除产术常见拜问题草（一正）血管邀撕裂旬：常见坑于左项上肺麦叶切抽除，冻游离画切断采左上得叶支滋气管赖时撕芹裂左遍上肺霸动脉葡尖前情支；屡也可螺见于桂其他淋肺叶寺切除哈时操纹作不债当引困起血麦管损付伤预防清：左咽上肺夕静脉栏切断济后，留先处粱理尖突前支福肺动痛脉为淡游离珠切断左上塞叶支哗气管超提供东间隙编。分轧离操此作仔寸细、隐轻柔处理:一旦午发生救意外格损伤夸出血轧，不抱能用零血管如钳盲耀目钳侨夹，荡以免苹加重焦血管寇损伤抽。若辞损伤侨较轻波，肺炮门解成剖结轨构清胆晰，座出血讲部位季和血贪管损木伤情纽奉况较购为明俗确，奔可及志时吸衡尽周卵围血仇液经胸魄壁小桐切口币用无倍创血剩管钳日控制当出血炉，再酌企情进向一步烧处理码。若横出血迅量大顾，且近肺血管损混伤和让肺门蒙解剖穗结构姻不清窜时，苦应立揭即经小切的口用饥纱布央压迫右出血甚点进毁行有肌效的坐暂时止血吹，同筒时及帝时转拥为开劫胸手斑术常见眉问题爸（二蚂）误伤岗血管（1）切断乌左上间肺静凶脉时搭误伤洲左下眼肺静码脉，贵常见芳于上渗、下护肺静撑脉共载干为寺一支鸣血管沟的变乒异预防牢：常攀规先绢切断塔下肺刑韧带闯，即弃可分示辨出瞎下肺扯静脉撤解剖从有无垫变异（2）切粮断右券上或胜下肺怕静脉递时误分伤右魄中肺堵静脉傍，常倦见于蜻右中浴肺静哑脉有毕一支裙汇入晚后段删上肺胖静脉老变异嫌、以赌及右败中肺涂静脉维有一球支汇等入下蒸肺静析脉变军异预防刊：较泡困难薯，术率中解难剖仔罢细，直遇血浊管有刺异常侵增粗贱或变石细要吗小心回，分辨克有无烛变异常见右问题凉（三坛）误伤杀支气榆管切断梯左上殃（或差下）初叶支者气管足时误蚂伤左闷下（消或上诵）叶纵支气穗管；也可样见于熊切断状右下登叶支腥气管档时误肃伤右纤中叶拜支气饺管造拔成狭助窄预防碎：熟姻悉解勾剖，差常规摇切断垂支气则管前私先膨池肺确金认，炸即可朗避免常见算问题肃（四教）乳糜以胸：常见橡于左虚上肺遵叶切表除时晴第5、6组淋堪巴结腊清扫姿区域皮或右鞋上肺勺叶切伍除时食清扫仍第3、4组淋产巴结搂清扫乞区域预防珠：淋弦巴结浩清扫报时整颜块切天除以苹超声相刀为龙主，惨所在伪区域驾喷化炊学胶达封闭棚，必夜要时计所在荐区域胁软组首织应追予以逗结扎灵为宜常见赞问题芒（五槽）切口故种植纠：可见女于纵泽隔淋仰巴结房诚阳性莲病例顿，清献扫淋泼巴结垒时夹遍碎组奖织直接减从暴滑露的装切口汪取出预防森（1）使用鼠切口陕保护斜套；（2）养竹成良呈好习犁惯，氧尽量企清扫绸淋巴厘结时炎整块声而孕不是祸不夹毅碎组殃织损，切巷下组剑织应硬常规始于标涂袋中缠取出裕，淋拢巴结趟也不装例外舌；（3）哥术麻中用裕大量饮无菌杨水冲浅洗胸勺腔及盘切口穴可以锡减少琴播散沈和种李植常见座问题虏（六孕）术后脆漏气哄：可见扒于肺蹄气肿句、哮加喘、宁肺大彼疱性蜂病变喊、长主期吸任烟和膝使用章激素波等药提患者侨，肺凑裂发像育不毅良又评采取秃的传银统解糠剖式孩肺叶牛切除怀，肺贴组织符破坏粒明显预防陷（1）采年用单炊项式箱操作妥方式之（优骗势）弟，减茅少对陡肺裂手的破表坏（2）特汉殊病以例可座术中惑打磨匪壁层别胸膜（3）苗术中扁肺门卸区覆