傅健讲述：运动神经元病的总论

运动神经元病的总论

傅健

定义：是一组病因未明，选择性侵犯上、下运动神经元的进行性变性疾病。

上运动神经元是大型脑与延髓运动神经元（皮质延髓束和皮质脑干束），功能失常导致肌力减弱、痉挛状态和反射亢进。下运动神经元位于脊髓腹侧，受累时肌力、紧张性和反射皆减低，并有肌纤维自发性收缩和萎缩。病变范围：皮质锥体细胞、脑神经运动核、脊髓前角细胞、皮质延髓束和皮质脊髓束。临床表现特征：锥体束征、肌无力和肌萎缩、延髓麻痹、但无感觉障碍。病因和发病机制：一般认为同基因遗传、免疫反应、环境毒素及外伤等有关。Siddique发现家族性肌萎缩侧索硬化患者多有第21对染色体编码过氧化物岐化酶（SOD）I型的基因突变，SOD的缺乏导致对超氧化反应的解毒作用减弱或丧失，通过H2O2介导细胞凋亡。该理论为抗氧化剂治疗MND提供了依据。Rosthstein发现了肌萎缩侧索硬化患者脑组织神经突触内谷氨酸的转运异常，研究表明肌萎缩侧索硬化患者脑脊液及血清中谷氨酸水平增高。谷氨酸盐为中枢神经系统内的一种兴奋性神经递质，可激活钙通道，通过细胞钙超载途径损伤神经细胞。Appel认为非家族性运动神经元病是自身免疫性疾病，其依据为：运动神经元上有免疫球蛋白沉积和激活的淋巴细胞；用免疫方法可制造出有关的动物模型；血液中存在Ca离子通道抗体。临床分类及表现：

肌萎缩侧索硬化症（ALS）

约5%~10%患者有家族遗传史，多为常染色体显性遗传。世界流行率为10万人中4~6例，年发生率为每10万人中4~6例。病理改变：脊髓前角细胞和大脑皮质贝茨细胞（Betz’scell）数量减少，残存的细胞也多有萎缩，星型胶质细胞增生明显。髓鞘染色可以看到锥体束有脱髓鞘现象。临床症状：多从一侧上肢开始，缓慢发展为双侧。

首发症状常表现为手指的精细操作障碍，握力减退，此后渐出现手部小肌肉萎缩，逐渐向上发展至前臂、上臂、肩胛带肌群。

下肢症状出现较晚，多表现为无力、动作不协调，行走困难，但肌萎缩不明显。

肌无力症状进展缓慢，可波及躯干、颈部，最后累及面肌及延髓支配的肌肉，导致出现球麻痹的症状体征。呼吸肌受累时，可有呼吸困难、胸闷、咳嗽无力，许多患者多因肺部感染死于此阶段。如至疾病晚期，可出现双侧胸锁乳突肌萎缩、无力，转颈或抬头困难，患者被迫卧床，饮食由鼻饲维持。体征唐表现而：双偶上肢袍肌肉避萎缩行，肌闲力减抱退，晓远端起重于体近端焰，严疼重时会手部饥肌肉鹊萎缩拿成“性鹰爪简手”米。肌芳张力笑通常腔不高描，甚枣至减辆退，逗但腱制反射狮常活尤跃，蒙霍夫秩曼征膜阳性李。江双下某肢肌魄力减税退可宴不明荐显，浮但肌堡张力翻显著待增高粘，行服走呈搬痉挛完步态担，腱设反射巩亢进蒜，甚刑至出代现髌念、踝支阵挛纱，巴长宾斯坡基征忘阳性恐。蔑此外等上下埋肢萎蛇缩的畜肌肉滨常常沾看到糖有肌酒肉跳貌动，筑病人惕常述持麻木炸、发泻凉感臭，但拥客观演检查飘无任属何类层型的氏感觉担障碍福。家族忠性肌困萎缩走侧索姐硬化临床堂表现狱与上妨述基怒本相梦同，恢但病运程相塞对较妖短，念且以功下肢职无力应起因借较多剖。帕金蛇森-痴呆绍和肌塌萎缩缓侧索魂硬化绝综合窄征美国有关岛邻的Ch电am柿or县ro族及唱日本繁纪伊洁半岛悟当地朱人群网的肌泼萎缩凭侧索亮硬化洒多合牢并帕屯金森威病和乔痴呆忌，称根为帕仗金森-痴呆雁和肌驾萎缩葵侧索绕硬化阁符合伞征。进行佳性脊希肌萎侄缩症凳（pr纱og歪re妻ss里iv葛e洒sp过in饥al谱m盆us有cu补la慰r妨at析ro牺ph醒y）好发烛年龄街多为20端~5颂0岁之掘间，沃男性妄较多犬，隐鲜袭起碎病，咸进展浩缓慢蓝。病理模改变馒：多吃数病喝例首械先侵双犯颈渔膨大箱，大溪体上凯可见射脊髓像及前稳根变奸细，输镜下窜可见羡脊髓数前角新细胞越减少宰，同歼时伴贯有星欲形胶拔质细担胞的垦增生受，但植没有歪锥体骡束脱飞髓鞘字的变兔化。临床王症状盼：首盒发症就状多柴为一贞侧或偷双侧殃手肌钱无力滚、大抄小鱼捡际肌想、骨声间肌穷及蚓断状肌磁萎缩阔，严办重时释表现港为爪壤形手烦。逐腥渐发樱展至诊前臂乎、上遮臂和饰肩胛着带肌骆，出脏现相迁应肌笛群萎思缩及增无力绩。肌退萎缩暮区可声见肌树震颤默。体征债表现冲：肌陵张力溪、腱凳反射岩均减粱弱或室消失阅，霍问夫曼复征阴罩性，劲感觉毯正常带。锥显体束条征阴愧性。进行烛性延密髓麻尤痹（pr评og戴re咐ss迈iv蒜e诸bu型lb叼ar腰p疗al蛮sy）病变虑单独兰影响领脑干游运动亡神经期元，令发病拉迅速御，可屿在1~庆2年内刷，多卡因呼偶吸肌促麻痹珠或继白发肺孤部感伤染而帽死亡绳。病理路改变亡：镜误下可栋见脑蚁干运堆动神螺经元床，特迹别是变疑核咬和舌蜻下神悉经核烈细胞灰减少饰，大米脑皮届质的史锥体磨细胞哥及脊架髓前阻角运初动神共经细拼胞无荣改变余，锥哥体束炭脱髓护鞘变哲化不栗明显抖。临床掘症状喷：疾哈病一莫开始占就表础现为强延髓浩麻痹尾，在贞整个馆病程雷中均唉以此币为主迎要表母现，茧其症拉状为卸：引间水呛永咳、挑吞咽辱困难纳、构帖音不累清、宋声音暖嘶哑甩。体征梢表现开：可堡见软邻腭运籍动无爷力、昂咽反垮射消脱失、捎舌肌循萎缩眼、舌领束纤料颤似趣蚯蚓闷蠕动昨。当双陶侧皮肢质延临髓束适病变偶时，果出现著假性叼球麻番痹的剃征象游：除猜上述白球麻围痹的振表现烈外尚绸有强舍哭、前强笑捞、出群现下已颌反泛射、淘掌颌却反射应、唇徐反射脉。原发醋性侧坑索硬书化（PL判S）临床趴上不颂多见淘，病士程较联长，截进展曲缓慢伞可达10余年穿。病理肺改变备：大佳体可成见大标脑皮煤质中棉央前铅回萎赔缩，翻镜下埋示前展回内此贝茨里细胞塘数目本减少撞甚至肿消失害，椎守体细骆胞也场大量闭减少侍，锥层体束虚则呈哀脱髓饶鞘改坚变。多数处以双探下肢淡无力打为首邻发症断状，兽查体活可见藏肌张六力增耽高，闸腱反场射亢佩进及偏霍夫祥曼征敌阳性栽。随飘着病岛情缓向慢发迟展，初渐出源现双小上肢窗无力腥，病洽理征采阳性戒等。馋晚期叶则表绑现为伙假性杠球麻训痹的包征象艳。无论则临床胖检查该还是现辅助驼检查梨，下财运动剑神经即元皆蝇无受瘦累迹剩象。两种苦明确东的遗翼传性届运动益神经圈元病滤：脊拢髓性突肌萎误缩（SM冤A）和晓延髓型脊髓递性肌缝萎缩师（BS萝MA）。桨诊断辱标准——临床境征候+基因怪测试钟。辅助亚检查血清挖肌酶救一般粉正常初，个馋别病笔例可马稍增盒高。腰穿友压颈慢试验丛示椎牢管腔剑通畅往，脑边脊液略外观讽、细棚胞数吸及蛋毒白均歼正常彻。脊髓经造影变可见升病变茶区域卧脊髓冬萎缩舰。肌电请图为艘失神棵经支壳配表丙现：奏插入精电位悠延长殃，动饶作电圣位时蹲限增醒宽，督波幅辽增高监且多余为混反合相豪或单乱纯相挺，可星见纤米颤电加位和典巨大虏电位座。排摔除神域经肌匠肉接卷头处殃病变刷（如花重症佩肌无钞力）怒和末照梢神姻经肌彻肉病仗。肌活锤检可广见肌渴活检皆可见扒神经此性肌括萎缩卧的病欠理改公变。脑和唯脊髓殿影像吵检查纺证实酸，并伤排除欣结构涂性病欢理改主变。临床半常规炭实验窃室检谢查，育包括丧血常此规、底常规郊生化魄、甲升状腺皱检查四、血涨清蛋适白电松泳、李血涌清免腾疫电绍泳及政免疫凉固定鞭、血味清VD南RL、血啄沉、劲抗核守抗体落、类请风湿待因子当等，狭必要勇时可歇测定密己糖储胺酶A和癌拍胚抗邮原。痒用来误鉴别嚼多神辅经根撞病及渡脊髓酬病、晚脊髓增灰质旁炎后茅综合碑症、损多灶扛性运吃动神华经病什、运宅动神脚经元俗病及认异常掀蛋白爱血症庙、重袭金属礼中毒载、己模糖胺惧酶A缺乏蛮、癌夏旁运味动神券经元伍病以狠及脊再髓/延髓允空洞变症等逗。诊断依据荷中年劣期隐根匿起虑病，竿缓慢眠进行洁性发外展，吐上和帜（或雨）下绸运动蜻神经伙元损鄙伤征诉象，岂常有寺肌跳你而无纳感觉酒障碍吨，一却般不技难作劝出诊替断。AL炭S诊断揉国际插标准做：将存人体仪分为侦四区斜：（1）延哗髓区迟（颌汇、面立、腭烂、喉接、舌颜）；渣（2）颈锋髓区搞（颈亮、臂足、手晌、膈得）；样（3）胸伐髓区干（背奋、腹题）；券腰骶写区（晋背、侦腹、鹿腿、绪足）路。如出延髓担区和随另二递脊髓佣区或盐三个秤脊髓陈区有她上、秘下运雷动神集经元提征，狮即可队确诊AL逝S。只贼是二来脊髓镜区有她上、剥下运风动神锡经元漫征，便列为敢可能AL景S；如闭只一姻区功第能障番碍，恋或二却区只脱限上允运动膊神经荡元征叙，或司下运测动神甘经元驱征在掠上运碑动神神经元啄征的世同侧博，则督为疑抵似AL效S。鉴别厌诊断浊在置疾病障早期激或不这典型君病例篮，有磨时应影注意维与下遗列疾蛙病鉴沟别：脊髓猾型颈霉椎病呢可有堤手肌秩萎缩愧、四具肢腱竖发射鸦亢进柔、双激侧病逮理反昨射阳活性等MN博D的表睡现。欲无下今肢肉潜跳、已舌肌诊束颤颈及延装髓麻肯痹表况现。章常有刚上肢券或肩始部疼舞痛，组客观俭查体旦有感叛觉障龄碍，壳颈椎X片、CT或MR紧I显示愈颈椎织骨质誓增生寨、椎枪间孔怜变窄睁、椎荐间盘蓄变性番或脱愤出等迁颈椎愁病的根表现序。胸马锁乳蛙突肌慌及舌魄肌电痰生理宫检查锹异常妹常出停现于交运动眼神经栋元病刺，而挣颈椎跪病不绘会有能这种楼改变森。颈段稠脊髓庸肿瘤愁因脊包髓受鬼压，专也可竖出现崖上肢拖肌萎顾缩和撞四肢梁腱发合射亢生进，驳双侧南病理袄反射忙阳性附。常霉有神拒经根疗痛和释感觉丈障碍很；无皇下肢再肌跳柱、舌桂肌束耽颤及即延髓勒麻痹荡；腰豆穿可扣有椎相管阻跟塞，浊椎管查造影雨、CT或MR差I显示死椎管昌内占姥位性穴病变碑。脊髓眨空洞扮症故以纳不对莫称性业、节饭段性饼分离粮性感掌觉障页碍为激特征荷，常乎常出蓝现皮腰肤关酱节的满营养明障碍渣，MR娱I检查蜡可见绩空洞教影像携，有号助确扰诊。颈段其脊髓时蛛网岸膜炎妙临床齿表现宁常不址对称毕，有此节段粒性感钳觉障酱碍，菠病程嚷中可模有反福复发猫作，尺椎管哄造影航有梗旨阻或挑粘连螺表现蚀。治疗支持睬和对裕症治炒疗是本铲病的避主要素手段丙，保室证营切养供跑给，犯改善崭全身坐情况虹。可承配合窜理疗貌、针知灸、多按摩肉等。取对晚钞期有乖延髓厨麻痹稍的病糠人，俊可予致鼻饲事饮食佳，预帽防吸呀入性稠肺炎协。呼害吸肌讽无力予者，耍可气鹊管切蜡开，声人工蹲辅助锅呼吸灭。利鲁蓬唑（ri警lu沟zo美le，力亏路太敬）是一绳种兴溜奋性凉氨基昏酸受产体阻宣滞剂测。其扮干扰团谷氨体酸盐赖的释辽放和拢活动舌，稳僵定未违激活腊的钙母离子睡通道瘦。临叔床试习验发森现该馆药物异延缓AL渠S患者受进行讽性病并程，娱尤其堆是球券部AL唐S型。用法质：50雕mg碌b猪id口服娃，有龟时病滑人会咸感到桐恶心明和全朝身无怜力。神经本营养谣因子此外瓜很多驱神经绒营养充因子萝用于各试验靠性治蜻疗，诞它们垂除了顿一定塌