儿科获得性凝血障碍的诊治

儿科获得性凝血障碍的诊治华中科技大学同济医学院附属同济医院儿童血液科胡群一、获得性凝血障碍的病因DIC感染创伤和大量输液VitK缺乏肝病噬血细胞综合征肿瘤性疾病获得性抑制物体外循环1.DICDIC是由多种病因引起、发生于许多疾病过程中的一种获得性出血综合征，其特征是凝血系统被激活，发生弥散性血管内纤维蛋白沉积和血小板聚集，导致继发性凝血因子、血小板消耗及纤维蛋白溶解亢进。2.感染感染是儿科疾病导致凝血障碍的重要原因，包括细菌、病毒、立克次体、真菌、钩端螺旋体及疟疾等感染，如败血症并休克、流行性脑膜炎、重症肺炎、中毒性痢疾、麻疹等均可引起凝血功能障碍。感染可致血管内皮损伤，大量组织因子释放进入血液，促进凝血。革兰阴性杆菌产生的内毒素接触血管内皮，导致内皮损伤，也是凝血异常的重要原因。3.创伤和大量输注创伤性凝血异常发生在严重创伤病人，以及在外科手术后，或非创伤出血后的大量输注的病人。在严重创伤时，许多凝血因子参与了凝血异常的发生。最初的原因是组织损伤和休克、低灌注导致的抗凝，随后伴随着高容量的晶体和胶体的输注，凝血因子被稀释，以及炎症反应和内皮的激活，凝血异常会越来越重已有研究证实，在严重创伤早期凝血因子的补充，能够减轻凝血异常的发生，改善预后。4.维生素K缺乏VitK缺乏在正常儿童并不多见，因为正常的饮食能够提供足量的VitK，小肠粘膜可以产生额外的VitK，婴幼儿配方奶粉中也提供VitK。慢性营养不良，特别是口服广谱抗生素的儿童仍可能发生VitK缺乏。新生儿—6个月以内的婴儿均有VitK缺乏的危险，若出生时没有给于VitK预防，则危险性更大。VitK缺乏也见于胆汁淤积性肝病、胰腺异常、吸收障碍综合征、恶性疾病和长期应用抗生素者。VitK缺乏者主要表现是出血，尤其是注射针孔出血不止，在单纯的VitK缺乏者内脏出血少见，但婴儿期VitK缺乏常伴颅内出血，甚至以颅内出血为首发表现。VitK缺乏常常是早期PT延长，随后APTT也延长。5.肝病肝病是合成凝血因子的主要部位，肝脏疾病可导致多种凝血因子合成障碍及可能的VitK缺乏，故可引起致命性出血。肝功能衰竭导致的凝血异常应进行凝血因子的替代治疗，同时常规给予VitK的治疗。6.噬血细胞综合征噬血细胞综合征是由多种病因引起的一种过度炎症反应综合征。该病病情进展迅速，病死率高。其中凝血功能障碍与该病的高病死率密切相关，因此及时发现并纠正凝血障碍至关重要。噬血细胞综合征患者血小板的明显减少直接导致了患者凝血功能障碍及出血倾向。正常情况下，促凝与抗凝处于平衡状态，噬血细胞综合征常伴肝功能异常，肝功能受损后，肝脏合成凝血因子的能力下降，同时清除活化的凝血因子及纤溶酶功能受损，平衡状态被打破后可导致低凝或高凝状态，故噬血细胞综合征患者可出现严重的凝血功能障碍表现。7.肿瘤性疾病恶性肿瘤患者存在高凝状态，其凝血功能异常已受到广泛的关注。研究表明止凝血功能在急性白血病以及食管癌、肺癌、结肠癌、胃癌等实体瘤的浸润、转移过程中起重要作用。肿瘤细胞可以直接激活凝血系统，也能间接刺激单核细胞合成和表达各种促凝血因子，导致凝血酶原的活化、纤维蛋白的生成，产生血栓。手术、长期卧床、感染、血管介入性操作与抗癌药的使用等，均可导致恶性肿瘤的患者呈高凝状态和血栓形成。诸多研究表明，95%的肿瘤患者有一项或多项凝血功能异常。肿瘤的凝血异常治疗很困难，应积极控制原发病，并预防严重出血发生。8.获得膀性抑代制物凝血滤因子盯抑制饥物常施发生镰在血公友病送，或才其他耀接受扫了凝蜡血因栽子治猴疗的熟患儿蛛。一些邻自身记免疫析性疾腐病和膝肿瘤茂患儿叼也可影存在愤获得悔性抑断制物脚，例硬如，挣在Wi虾lm蚕s瘤病睁人中饮的抗vw窗F抗体携、SL寨E病人再中的滴前凝崭血酶纱抑制跑物、拣自身枣免疫鼠性疾骑病中毅的VI鄙II因子批抑制容物等银。感染糟后、傅体外邀循环坐或外旧科大圾手术令后均池可出映现凝胶血因籍子抑辱制物舞。故缩慧在这拘些情拖况下没，若唇病人渣出现替不能销解释她的出服血，塑而又酷排除DI雁C或其耍他可哑以明歪确的翅病因举，要学考虑统到该老病。9.体外蒙循环接受吼体外酸循环快是儿伸童血送栓和私出血劫的高童位因吸素。疑大多躺数经项历体碌外循遇环的备儿童愉在手惰术前涛凝血备功能柱是正慰常的叔，体抢外循抢环的芳初期承，常沈有血抽液稀那释，症但这繁种状服态可庄以通锈过使崇用合丢适体奇积的凯、低怜容量腾的循馅环而绵减轻舰。在体鲁外循机环中对，普准通肝拥素常罗用于套防止趴血栓采形成驶，而AP辉TT和血赚栓弹捡力图滥可用甲于调特整肝亏素的嚼剂量时。氧合型器膜旨刺激炸了组出织因俱子释妈放和殊进一麦步的江炎症轮化。在体时外循谱环过腾程中灿，纤拆维蛋名白溶痛解系览统被压激活骄，D-二聚坑体增骄加，讲过度俘的纤凳溶也浅与出症血并乱发症边有关变。抗纤处溶药誓物常蔽规可认能增袭加血事栓形牲成的洗风险协。二、穗凝血它障碍怒的实建验室灾检查1、外楼周血睡涂片DI横C患者围的外附周血繁涂片阿可见酿红细语胞碎缠片且盏其比繁例很聚少超盘过红仔细胞汁总数四的10呈%。对唉于某温些伴臭有D-二聚榆体升刑高但明凝血崭功能奋正常使的慢森性DI叼C患者当，外币周血灵出现底红细柄胞碎显片具放有确晃诊意梳义。堪但在殖溶血使性贫微血或杨一些文血栓飞性疾睡病同份样能云观察耐到红爱细胞券碎片远，因旷此外敬周血越涂片碎缺乏蛋特异般性。2、血扣小板礼计数血小肆板计纹数的波减少既或进钢行性嫁下降针时DI免C的敏夜感指献标，卡但是贝缺乏碍特异誓性。范约98田%的DI镰C患者垫存在璃血小震板减倦少，煎其中50高%的患缝者血踪蝶小板薯计数仪＜50希×1朴09/L，但号由于DI陕C早期伸血小器板计胖数可圣在正劳常范轧围内撞，因哥此需困动态芹观察废是否歉进行构性下荣降。肥凝血堵酶诱兔导的否血小驼板聚众集反物应消件耗大役量的在血小喂板，馋因此下血小摇板减径少与本凝血吼酶密傲切相积关。午需注长意的联是，据免疫全性血刷小板骆减少榆性症重（IT漂P）、沃急性塔白血遗病、马再生胁障碍朵性贫毯血等姐血液虑系统垃疾病斧也存政在血撞小板界下降辞现象护。3、PT与AP板TT由于躲凝血挂因子洞被大直量消音耗，蓝多数DI旋C患者载在疾床病发胸展过皱程中勉会出况现PT、AP赤TT延长骑。少园数患杆者PT、AP衰TT时间现正常权或缩秩短，网主要亮是DI责C早期载代偿熟性凝仗血因诞子增神多或朴大量游活化惯的Ⅱ因子眼和X因子父绕过围了接牙触途灰径。扰因此PT、AP钓TT也需雾连续守动态惊监测皆。4、纤愿维蛋巡寿白降番解产沃物和D-二聚浊体纤维耳蛋白值降解驰产物垫（FD耐P）是健纤维音蛋白河溶解恶酶作屯用于粘纤维悉蛋白巷或者为纤维佛蛋白斜酶原身分子掉时的给产物京，其炎水平洪在80绿%-突10外0%的DI就C患者祸中可羽增加傻。D-二聚洗体是宽纤维摧蛋白鹊单体家被纤贝维蛋轻白溶易解酶锋水解宽的特屿异性煌产物减，其皇水平盆能反缠应凝贱血酶垦和纤卖溶酶兔的高证低，俩因此雕其特烛异性超较FD手P更高娇，但娇由于唯在重灯大创卵伤、苹手术拘及血风栓栓担塞性巧疾病贡中，FD尖P和D-二聚巧体同瓶样会伐升高宝，因盲此这雷两项艰指标兵不能乔作为裂单独嫌诊断DI买C的标贼准，为需结涂合临程床表添现及群其他源实验平室检跌查数败据综慨合判遭断。5、可封溶性物纤维仗蛋白宾单体可溶蜓性纤暖维蛋炊白单闭体（SF）只患在血撇管内风产生奔，不北受血江管外堪的炎赤症或起损伤危影响发，因葵此从伙理论洒上说爪能更鼻好地皱反映柔纤维浅蛋白民原上祸的凝醒血酶定活性陶。许押多研圾究发油现其顺对DI肚C的诊破断具按有90境%-景10踏0%的敏畏感性红，但市是特份异性经非常属低，持并且吊到目老前为攻止尚屑未找枕到一圾个从亚血浆津中检遣测SF的绝兆对可腐靠的时方法威。6、自坊然抗尤凝物股质血浆幼中有李多种盼抗凝蛋物质赌比如昆抗凝院血酶Ⅲ和蛋烈白C，其鸽水平产的高旷低也园能反祥映DI虹C的进舟程。40孝%-程60涉%的危搏重患祝者和90刺%的DI棋C患者惹中可牺检测坊出抗畜凝血腾酶Ⅲ和蛋银白酶C下降斧。抗吊凝血谋酶是跟主要扣的凝借血酶压抑制稼剂，杨并且哑在持臣续的扔凝血赤酶产耀生过宫程中原不断湖消耗筛，其沟水平搁可以挖作为善判断处脓毒纲血症蹦和DI孩C患者陈预后圣的有米力依改据。揉在严还重的粘炎症头反应拉中，维其水劈燕平的趣下降圣是由幅于消际耗增塘加且潜合成挡下降拌（类伸似于破急性禽负反罪馈现杰象）昼，并沸且能视被活睁化的兔中性循粒细汗胞降像解。难蛋白C同样玩能反沾映DI粘C的预怀后，波在脑植膜炎歌球菌耗败血勺症患粮者的源血浆书中亦朱可检启测到帖蛋白C水平资明显秀下降漂。7、凝袋血分祸子标基志物有学阁者指潮出，甜凝血侵分子楚标记押物的手检测迫有助材于儿悲童DI荡C前状千态的微诊断挎，如采联合柏应用刘凝血羡酶-抗凝海血酶Ⅲ复合型物（TA逃T）、喜抗凝墓血酶Ⅲ（AT井Ⅲ）、旋组织哀因子隙（TF）这岩三项莲指标革其灵害敏度伍为82聚.1阵%，特懂异性捞为88辈.2传%，阳炒性预轧示值盒为92呜%，实午验有凑效率返为84乔.4忠%。8、血洽栓弹的力图血栓贸弹力万图（TE咳G）是淘一种捷动态爪描记幅凝血而形成丽和纤雷维蛋弊白溶木解全袖过程羊的曲胃线图团，并稻且可派以在惰病床钱边进铸行操劳作。TE刺G相对宅于传狡统检悉测手农段的研优越化性在害于可容在短描时间小内提旱供凝镜血、铃纤维探蛋白刻溶解礼和血谦小板丑功能朵等多泉方面酬的信宪息，捕但对橡于危尤重患介者凝兄血功捷能的佛整体季评估争是有视一定翠作用兽的。凝血述异常暮常用碰的筛煌查试回验PT撇K龙PT闹T抄T机T临床唉意义正常装延升长猴正交常FⅧ、FI拒X、FX昂I、FX满Ⅱ减少帖、VW部D或抗合凝物废质存摩在延长岩正债常杯正讯常FⅦ减少泄、凝馆血酶涨原复羡合物劳中度局减少众（如扫抗凝斯治疗怠、肝肃素及Vi勤tK缺乏开症）延长厦延脚长俘正薄常大纤喘维蛋钓白原飞、凝烈血酶会原、FV、FX减少兔，DI锋C或有除抗凝据物质延长经延炊长具延去长承先苍天性毒纤维性蛋白环原减船少、浆类肝杀素物副质、窑纤维睬蛋白学原降变解产怕物三、脏凝血顾障碍程的治吵疗新鲜饺冰冻悲血浆塑（FF裂P）冷沉居淀Vi糖tK重组Ⅶ因子抗纤幸溶药阔物重组倾活化蛋蛋白C（aP撞C）肝素新鲜获冰冻渔血浆父（FF旨P）FF线P含有杂全部免的凝券血因读子及屠血浆赞蛋白控，可勺用于澡：1.多种啦获得裹性凝无血因逆子缺逝乏：渡肝脏含疾病比、稀滨释性惊凝血饮异常唐、DI利C及快占速逆即转华仁法林瞎作用陵。2.血栓浓性血疼小板桥减少甚性紫灭癜、脸溶血唐尿毒烘综合啦征。3.先天闭性凝甘血因聋子缺遗乏症渣：先寨天性急凝血挂因子梨缺乏夏症在锤出血缩慧、行阅择期犁手术吩或侵迈入性膛操作掌时需竭要补渔充相详应的尾凝血侦因子示，当筒不能仇获得爬高纯册度的听凝血雨因子头制剂伍时可缘瑞以考罗虑FF摩P的输塘注。出但FF核P凝血扔因子接含量送不如凤浓缩岗制剂滔高，井替代框治疗妥时需吨大量缠输注弓，容殖易造械成循剖环超柜负荷齿，增弯加心竭脏负荡担，贸在儿设童尤驳其需端要注屋意。FF遣P的输胡注剂封量为10安-2厚0m牲l/评kg时，歇多数声凝血冲因子呀水平廊将上事升25火%-毕50垫%。由唐于大蒸多数俘凝血亮因子喜在较强低水绝平时侧就能境止血秀，故FF怕P的应粱用剂域量不他必太冠大，组以免毕发生园循环蒙超负疑荷的惰危险慢。通填常FF嘴P的首恨次剂盯量为10瓜-1都5m拦l/对kg，维颂持剂齐量为5-慕10压ml焰/k届g。冷沉症淀冷沉袄淀是悄通过迅冰冻间血浆狼的融循解得乒到的罪高分飘子血逝浆蛋蜜白，毯主要要含有5种成选分：Ⅷ因子限、纤托维蛋胞白原浑、vW妙F、纤送维结品合蛋霉白和XⅢ因子抵。常忧用于届治疗愉血友匪病A、vW位D、纤蛾维蛋居白原蜓缺乏歪、XⅢ因子腹缺乏蛾及补结充纤品维结俊合蛋贷白。墓在儿终童，卫推荐妨的最牢初剂深量为5m御l/你kg，随遭后的妖处理晌依据通临床吉表现卧和实坡验室木检查亩而调帖整。目前值，仍恒有许格多国景家使腹用未帅经病农毒灭关活的采冷沉邪淀治振疗不卧同原刚因出悉血倾边向的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