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文档简介
妊娠与甲状腺疾病典型病例患者女性,27岁,妊娠8周,发现甲功异常1周。患者既往健康,其姐曾被确诊“甲亢”。查体:颜面及下肢无浮肿,双眼球无突出,双侧甲状腺I°大,质偏韧,无触痛,未触及结节,心率72次/分,体重53kg。辅助检查:血游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)3.9pmol/L(参考范围3.5~6.5pmol/L),游离四碘甲状腺原氨酸(FT4)16.6pmol/L(11.5~22.7pmol/L),TSH7.43mIU/L(0.55~4.78mIU/L),甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)382IU/ml(<60IU/ml),甲状腺球蛋白抗体(TgAb)246IU/ml(<60U/ml),促甲状腺激素受体抗体(TRAb)10.11IU/ml(0~30IU/ml)诊断:自身免疫性甲状腺病(亚临床甲减期);妊娠8周治疗:①适碘饮食;②左甲状腺素钠(L-T4,50μgqd)服3天,如无不适,加量至75μgqd;③4周后门诊复查甲功和抗体。复查结果:孕12周时血FT34.5pmol/L,FT418.1pmol/L,TSH1.61mIU/L;孕16周和20周时血TSH分别为1.47mIU/L和2.09mIU/L。患者坚持口服L-T475μgqd。概述妊娠与甲状腺功能减退症妊娠与甲状腺功能亢进症治疗概述-甲状腺甲状腺位于气管的前方,两侧叶通过峡部连接主要分泌甲状腺素(T4)和三碘甲状腺原氨酸(T3),能够增加代谢、促进生长发育、提高神经系统和心血管的兴奋性等分泌调节
下丘脑(促甲状腺释放激素)↓垂体前叶(促甲状腺激素)↓甲状腺(合成、分泌激素)
甲状腺功能指标三碘甲状腺原氨酸T3含有三个碘原子的碘化酪氨酸甲状腺素T4含有四个碘原子的碘化酪氨酸游离甲状腺素FT4游离三碘甲状腺素FT3促甲状腺素TSH抗甲状腺过氧化物酶抗体TPOAb对甲状腺细胞具有细胞毒性作用甲状腺球蛋白抗体TgAb甲状腺激素的贮存甲状腺球蛋白(Tg)上形成的甲状腺激素,在甲状腺滤泡内以胶质的形式贮存特点:1贮存在细胞外,在滤泡腔内
2贮存量很大,可供机体使用50-120天,所以应用抗甲状腺药物较长时间才能奏效甲状腺激素的释放与转运甲状腺受到TSH刺激后,Tg在滤泡腔内经蛋白裂解后,将T3和T4直接释放进入血液T3和T4释放入血后,以两种形式存在:与血浆蛋白质结合和游离状态两者可以互相转化,维持动态平衡血清甲状腺素结合球蛋白(TBG)增加血清绒毛膜促性腺激素(hCG)增加胎盘Ⅱ型、Ⅲ型脱碘酶活性增加肾脏对碘清除率增加妊娠期甲状腺功能变化甲状吐腺素仔结合是球蛋夸白(T御BG口)增加—最早左最明乘显的奸改变TB询G是四免个亚奔基构抹成的长酸性库糖蛋缎白,艘是甲球状腺既激素佳在血捷液循输环中厘的主呜要载躬体蛋译白TB控G对甲量状腺曾激素裹的贮比存、荷运输洋、代掀谢以滨及维胸持甲邮状腺疤激素隐的浓捡度和推游离北甲状明腺激彩素的且动态停稳定竿均具缝有重趁要的慎作用在妊友娠的僚前三元个月扯,由亚于TB册G浓度屠的升惨高,抄总TT梁4和TT钩3的浓抄度比肌未怀杰孕妇钞女升杂高大龟约1.歪5倍妊娠抚期甲寨状腺斥功能泼的变薯化促甲慢状腺似激素盗在妊层娠早宏期升亮高,浓当胎岩盘绒饿毛膜岛促性兵腺激饰素(hC泻G)升显高达部到最蛛高值酱时,TS墨H受抑摄制而巩下降夹达到璃最低妊娠膝时血松清hC饶G的浓组度在加受孕些后的逃第一愈周就边开始罪增加,在3个月求内达详到高扒峰,然后岂下降,所以蚀这种门变化燥主要妻影响妊娠尸的1~3个月(孕早歇期)妊娠淘期甲宫状腺懂功能院的变竞化妊娠勿周数TS韵HHC些G妊娠疲期甲嫁状腺熊功能枕(小捐结)注:E2啦,雌乙域醇;hC贺G,人绒济毛膜鬼促性般腺激箱素;TB欢G,甲状池腺素疯结合巧球蛋户白;TT蛛4殊,总T4梢;TS咸H甲,促甲敏状腺是激素;FT讯4项,游离T4TB合G浓度凶从孕6~10周开倘始增屡加,在孕20~24周达预到平缴台,并持五续妊跑娠的裙全过迫程由于TB高G浓度刺的增检加,血清互总T4矛(芽TT烤4)、总T3注(乎TT订3)的浓唉度增调加妊娠棉期母释体血糟清TS皇H水平驰在妊必娠早姐期最骄低,妊娠主中期棋以后分逐渐芹回升妊娠药期FT幕4高峰盼出现镰在8~12周,较基参值增荡加10匪%~15塘%碌,然后蚊下降,2壮0周回盯到非畜妊娠薄水平妊娠滚与甲颤状腺漂功能绣减退裹症妊娠毅与甲士状腺流功能四减退型症妊娠仪合并础甲减僵发生是率约璃为1/字16航00吵-叠1/追20度00病因与分类原发册甲状凯腺功恩能减裳退:载慢性释淋巴岁性甲秃状腺碰炎手术颠或放淡射治伙疗后地方伙性克少汀病散发枝性先锤天甲慈减药物璃性甲棉减炎症继发纪性甲转状腺赢功能攻减退欣:垂用体性耻疾病临床床表现表现料为体重设增加乏力浮肿很容绸易被摄误认授为是先妊娠筐期的聪表现妊娠占期甲蛇减危害妊娠场期甲羞减与蓬妊娠轮高血耳压、赏胎盘继剥离格、自妄发性何流产任、胎波儿窘闪迫、需早产以脱及低桃体重获儿的调发生甲有关避。对胎野儿的还影响影响镇妊娠结前20周胎半儿的拾神经纯发育在孕12周左恒右,态胎儿佩甲状珍腺开差始具坟备浓决聚碘咸并合难成甲邮状腺效素的秀能力大约掌在20周胎院儿甲痰状腺节功能储才能途完全化建立午合成窑和分淡泌足胡量的婶甲状多腺素曾,之融前甲让状腺删素主签要来良自母使体,饱甲状市腺激虎素缺铁乏可粮致胎败儿神舍经系虎统不胁可逆殖性损昌伤,造成茂大脑评皮质仪中管示语言档、听店觉和怖智力惊的部训分不逝能分表化和尽发育谷;婴棕儿出山生后缺生长商缓慢谊,反虚应迟漏钝,窑面容药愚笨燃的呆斤小症视力月发育果异常产前僚甲状汤腺素济缺乏亿可引漆起子宗代视桃力明涌显下悟降怀孕枕早期榨甲状腰腺激耽素不罚足,所后代盆的视累觉注款意力拴、反我应力急以及赴基本牢的运浴动基兔能也酒会出西现异秆常晚期秧甲状犯腺激园素不祖足增悄加视座觉差朝异敏只感性艰和视晨觉空踏间能耐力异腔常的库风险诊悦断妊娠问期临俯床甲也减和佣亚临违床甲已减的材诊断征同一来般人若群临床怪型甲捐减具萍有水副肿、酷怕冷摔、体驶重增姐加、蛮嗜睡伐、反染应迟抗钝等赴临床喇表现,实验雾室检阻查血馒清TS帖H增高,但是TS法H浓度愈受HC说G的影岛响,评美国菌内分纯泌协途会和偏中国凡甲状结腺疾鲜病诊惧治指永南均牺推荐TS客H2摸.5mI坝U/慢L作为赔妊娠浪早期县的上填限,FT吵4和TT创4减低亚临呢床甲润减没经有明束显的搅临床叼症状,实验壶室检未查血乡丰清TS身H增高,F伐T4和TT佳4正常预防对甲未减的沃高危砖人群锣应做怜妊娠云前的伟筛查高危皂人群帆包括简:有甲涂状腺排疾病驰个人以史和呜家族奇史者甲状前腺肿甲状已腺手竞术切恶除13兄1I治疗把后自身雁免疫丛性疾秩病个颤人史祥和家霉族史左者既往TS怎H增高既往览甲状签腺自傍身抗千体阳略性者妊娠搜与甲硬状腺柳功能诵亢进绢症妊娠躁与甲远状腺废功能表亢进越症妊娠劣期甲你亢病坝因分裤类常见佩:Gr草av李es病亚急矿性甲绵状腺抱炎毒性性结节肿性甲局状腺棍肿毒性破单发肺甲状立腺腺昏瘤桥本汪病等其他蜘:甲状蓝腺癌妊娠傍剧吐鬼等妊娠疲Gr瞒av狮es粪病95颈%妊娠蛙期甲朱亢由Gr忙av充es病(毒性卡弥漫个性甲章状腺希肿)所致伴有遵浸润幕性突卸眼、过弥漫州性甲提状腺袋肿、么甲状访腺区带震颤摔或血夏管杂录音、盯血清洽甲状熊腺刺拆激性辉抗体(T租SA尘b)阳性促甲筹状腺炸激素兄受体醉抗体(T昂RA惧b)Gr延av治es病人泻孕期TR蚁Ab活性宗持续然始终Gr恼av堂es病人肆预后进和抗虽甲状来腺药惨物停铁药的京指标TR餐Ab通过阔胎盘路进入礼胎儿厌血中呈易引押起胎盾儿或刺新生你儿甲滩亢孕铺期测转定勾母乒亲搏血清TR允Ab可预绳测新雅生儿巡寿甲亢馆的可镇能性妊娠央一过蹲性甲量状腺盾毒症妊娠皂妇女始的发辜生率万是2-目3%常在棍妊娠坡前三正个月渴发生寄,是谊一种hC潜G相关设性甲矛亢,hC救G对甲锄状腺蓄细胞TS任H受体芹有轻惕度的旁刺激症作用临床膊表现蠢为甲识亢症漆状,六病情造的程缠度与滑血清hC引G水平伯增高蚁程度腥相关暗,但侄是无存突眼排,TR兵Ab及TP投OA榴b阴性伴剧挤烈恶衡心、驻呕吐猪,体挂重下糟降5%以上允、严起重时共出现池脱水判和酮奴症妊娠逢期甲缓亢的遥危害母体峰:妊别高症野、先塑兆子禾痫、卖心力乳衰竭甲状赔腺危畜象、棵流产零、胎捐盘早粮剥胎儿扛:宫葵内生抽长停年滞、僻早产解儿、查死胎先天罩畸形档、新弯生儿鸦死亡足月厌小样想儿新生累儿甲傲亢诊断疑诊鼓甲亢映:体反重不拨随妊本娠月秤数而渔相应换增加愉,或四剑肢近扎端肌怠肉消集瘦,或休都息时序心率舰在10溪0次/分确诊哭甲亢堤:血TS调H<画0.判3m改IU访/L,T3或T4升高鉴别化甲亢变原因吼:妊娠Gr雁av蜘es病妊娠干一过凝性甲咳状腺坦毒症窜:一主过性富,不寇需治路疗指南积对妊摘娠期盼甲状只腺功询能试狼验的达推荐蚂意见1)在正条常妊仙娠人贺群中中建立柄起每同三个涝月所饶特异油的TS况H参考旨值范因围。2)如果约实验逮室未涉能建更立每3个月距所特烛异的TS头H正常女值范革围,谱则推漆荐以责下参秩考值篮:妊激娠前悦三个针月为0.吵1-泰2.厕5铲mI波U/跃L;妊娠尸中间毫三个遗月为0.烂2-择3.钞0绢mI村U/绳L;妊娠漆后三讨个月述为0.勿3-姓3.退0塑mI盾U/找L。3)评估拍妊娠简期间着血清FT渗4水平且的最惕佳方絮法是丙将血宁清样洁本的扶透析愧液或拘超滤怎液用浆固相孝萃取-液相且色谱-串联适质谱(L签C/诊M眯S枪/雪MS镜)法进惧行测去定。4)相比熔其他侄指标锤而言仪,TS昏H是反桨映妊道娠期猫间甲棋状腺镇功能治状态跃最为轿准确牌的指绝标。5)考虑扁到FT镜4检测劫结果钉的变孙异性迅较大地,特罢异性匙的FT倾4的检爸测方牵法以售及每3个月提所特筹异性租的血烧清FT会4参考板值范吩围应抱该建蝇立。指南罩对妊诊娠期召甲减滔的诊贯断及低处理其推荐讽意见6)妊娠棒期临廉床甲出减均述应治溪疗,穗包括TS殖H水平舒在每容三个劫月所绪特定牺的参哪考值董范围晴以上政同时押伴FT匠4下降掌,如威果孕弯妇的TS桃H高于10桃mI掌U/塌L时,习则无裁论FT繁4浓度虚高低睡,均馆需治丧疗。7)妊娠皆期母值体孤祥立性脏低T4血症衰无需残治疗顽。8)虽然玻亚临帽床甲并减可膏能对汁孕妇煌和胎代儿造纲成不咽良影割响,倒但由德于缺回乏随呈机对铸照研召究,箱目前钱对甲选状腺咽抗体倚阴性孤的亚露临床姥甲减茅孕妇曾是否套需要LT龟4治疗竿尚缺弊乏充模分的蹄依据(美国巷内分铃泌协沟会建冷议LT包4治疗)。9)亚临厕床甲启减孕蹄妇如沿果TP算OA览b阳性咽则应艳该给象予LT础4治疗(此点晶未能坟在专庆家中混达成夺共识)。指南锹对妊去娠期醋甲减敢的诊奋断及优处理测推荐颠意见10迎)妊娠患期甲尘减治脂疗推挤荐选录用LT罩4,不箭建议尚采用右其他安的甲秀状腺蚕制剂周如T3或甲民状腺成片治戴疗。11换)L抖T4治疗拉的目骨标是主使孕胀妇血弦清TS蓬H值恢技复正君常(1欣-3个月芬在0.蚕1-警2.乡丰5全mI酸U/他L;敌4波-6个月享在0.借2-葡3.半0金mI发U/同L;找7-辽9个月剑在0.吸3-描3.通0盏mI崇U/艇L)。12错)亚临什床甲躺减孕埋妇如射果开况始未搅予治痒疗,各则应枪每4周检捷测一男次血快清TS恨H和FT救4直到谎孕16周-2肉0周,隐在孕26周和32周期侍间至号少应敲检测听一次13吓)正在普接受LT锈4治疗位的甲吸减患寺者,曾明确齿妊娠赞的甲夹减女喉性,翻需增患加25泽%-盲30杠%的LT尤4剂量河。比著较简湖单的贿方法骗是从规怀孕志前每堤天服夜用一庄次LT雄4改为模每周应服用9次LT虎4,这拘样大予约可降以增道加29民%的LT君4量。14绕)妊娠级期间LT糊4量的阀增加夺存在败较大报变异黑,有蹈的孕珍妇仅烘需增瞎加10体%-搭20黄%,而毛有的搁孕妇宗可能步需要瞒增加80怜%,因湾此需让要个柳体化圣。指南鹿对妊兵娠期期甲减哈的诊靠断及亏处理翼推荐驳意见15似)对于烛计划扛怀孕暗的甲写减女轻性,黑应该孟在怀客孕前隐调整LT木4剂量熊,使TS级H控制趋在2.副5m誉IU壤/L以下戒再怀慕孕,锁妊娠搜前较普低水遗平的TS过H(在非选妊娠纳女性眼正常膨参考便范围坏内)可以弱减少统妊娠饶前3个月TS融H增高我的可尚能性朝。16岗)对于旧正在雕接受LT板4治疗临的妊暑娠女签性,飘在孕牧期的欲前半隔期应诊该每4周监铸测一冷次TS酿H,因村为LT现4的剂摄量往蕉往需森要根舍据TS舰H的值举进行异调整筑。17次)对于主正在述接受LT炒4治疗砍的妊绣娠女叮性,延在孕刊期第26周和32周期剪间必泻须至仅少检贤测一剃次TS哨H。18秃)产后倚甲减断患者颂,LT赴4的剂谦量恢乳复到初妊娠摩前的拥剂量船,在舰产后6周应嗽该检怨测一今次TS窜H。指南糠对妊妖娠期肌甲减宰的诊落断及闭处理猛推荐反意见19嚼)对于灭接受吹充分阀治疗宵的桥顺本甲铁状腺造炎患芹者,日除了恒需要泥检测牙母亲翼的甲溜状腺扎功能册以外逆,不扮建议叉进行园其他孝的检君查如另孕妇慨其他陷的甲萍状腺博项目程检查签、胎构儿超矮声检闻查、架脐血油样本陶检查助等20盲)对于贷甲状数腺抗且体阳樱性但鼠甲状勉腺功土能正杰常且施未接早受LT雁4治疗举的孕棵妇,丘在孕直期的晨前半狮期应绿该每4周监耻测一踏次TS贴H,在谁孕期港第26周和32周期京间必厚须至债少检危测一耗次TS都H。21才)虽然光有随倾机对向照研粗究证伟实妊稻娠期畏间硒基的治消疗可殿以减嗽少产决后甲我状腺引炎的伪发生扇,但来是没若有后判续的冠研究巧证实烤或推乘翻这荷个结朋论,衫所以垮目前帆硒的滤补充直不推虏荐用膝于TP况OA草b阳性迎的孕勉妇。指南脑对妊冶娠期杂甲状梯腺毒龟症的脂诊断察及处滩理意到见22电)对于难在妊习娠前括三个员月存赚在TS朽H受抑倚制(T血SH塌<化0.顾1宫mI护U/统L)的孕著妇,稼需进迫一步侮询问愁病史简和体怎格检陕查,券对于胡所有稀患者窃必须底进行FT找4的检传测,TT窝3和TR靠Ab的检怕测对晃于明从确诊货断甲虾亢可铅能有晴用。23乔)目前雹没有碧足够肯的证尝据支蛛持或导反对遇采用革甲状萍腺超鞋声检韵查来塔鉴别争妊娠脑期间填甲亢绕发生导的病体
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