糖皮质激素的解读

糖皮质激素的解读糖皮质激素(GC)的临床应用1935年1948年疗效/风险比糖皮质激素的解读短效（可的松、氢化可的松）中效（泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼松

龙、曲安西龙）长效（地塞米松、倍他米松）甲基泼尼松龙对正常内源性皮质醇的分泌影响最小，地塞米松影响最显著。糖皮质激素药物的分类糖皮质激素的解读抗炎作用免疫抑制作用抗休克作用抗毒作用糖皮质激素的药理作用糖皮质激素的解读短效激素主要作为肾上腺皮质功能不全的替代治疗；长效激素不适宜于长疗程的用药，只可作为临时性用药；临床上治疗自身免疫性疾病主要是选用中效激素。糖皮质激素的临床应用原则糖皮质激素的解读在中效激素的选择中，主要遵循以下原则：肝功能正常者，应选用泼尼松而非泼尼松龙；肝功能受损者，必须选用泼尼松龙；如患者不能口服，静脉注射选用甲基泼尼松龙；危重自身免疫性疾病（如狼疮危象），常常需要甲基泼尼松龙冲击治疗。糖皮质激素的临床应用原则糖皮质激素的解读计划较长时间（>2周）使用激素，建议每日1次，在上午8时左右顿服泼尼松，不推荐每日3次口服；不推荐夜间睡前口服泼尼松，风湿性疾病患者解决夜间疼痛建议使用非甾体抗炎药；不推荐反复注射超长效激素。糖皮质激素的临床应用原则糖皮质激素的解读氢化可地松

强的松

甲强地龙

去炎松

地塞米松

倍他米松（皮质醇）

(泼尼松)(甲强龙)

(阿塞松)低效

中效

高效糖皮质激素的解读基因水平机制非基因水平机制特异性非基因水平机制非特异性非基因水平机制糖皮质激素的作用机制糖皮质激素的解读泼尼松剂量（mg）基因水平机制（胞浆受体的饱和度）非基因水平机制非特异性cGCR介导小剂量≦7.5+（<50%）-？中等剂量>7.5～≦30++(>50%~<100%)(+)(+)大剂量>30～≦100++（+）（几乎100%）++超大剂量>100++++++（+？）（几乎100%）冲击治疗≧250+++++++（++？）（100%）表1糖皮质激素治疗剂量分组及作用机制糖皮质激素的解读日晨单剂量法隔日疗法每日3次给药法冲击疗法糖皮质类固醇激素的应用方法糖皮质激素的解读反跳现象下台阶小剂量虚弱综合征乏力、纳差、消沉、发热、呕吐、肌肉酸痛、依赖、恐惧隔日服用GC，以减少对垂体的抑制长期应用GC的不良反应糖皮质激素的解读应激危象感染外伤分娩手术呕吐腹泻脱水饥饿寒冷过劳加大GC用量，已停用者可再次应用骨质疏松绝经后的妇女70岁以上的男性生长抑制生长期的儿童青少年长期应用GC的不良反应糖皮质激素的解读无指征地使用超大剂量GC和“冲击疗法”治疗“自身抗体”重视皮肤表现，忽视系统异常GC剂型选择不当地塞米松激素性肌病精神症状抗生素保驾GC应用中的误区糖皮质激素的解读1．在GC治疗前应充分考虑到其不良反应，并就此及应用GC治疗的必要性与患者进行讨论，以增加患者依从性。2．起始剂量，如何减量以及长期维持量取决于所患风湿病种类、疾病活动程度、出现不良反应的危险因素以及患者的个体反应性。根据疾病症状的节律和自身GC分泌的昼夜节律特点决定给药时间。欧洲风湿病防治协会（EULAR）治疗风湿病的十点建议糖皮质激素的解读3．在开始GC治疗前，应对可能产生的合并症及其危险因素进行评估，必要时给予相应治疗，包括高血压、糖尿病、消化性溃疡、近期发生的骨折、白内障、青光眼、（慢性）感染、血脂异常以及合并应用非甾体抗炎药等。欧洲风湿病防治协会（EULAR）治疗风湿病的十点建议糖皮质激素的解读4．需要长期GC治疗的患者应维持最小治疗剂量，在病情得到缓解或疾病活动度较低的情况下应逐渐减量。5．在治疗期间，应根据患者出现不良反应的危险因素、GC用量和时间对患者的体重、血压、浮肿情况、心功能、血脂、血（尿）糖以及眼压等进行监测。欧洲风湿病防治协会（EULAR）治疗风湿病的十点建议糖皮质激素的解读6．泼尼松剂量≥且持续超过3个月者应补充钙和维生素D。应根据患者是否存在糖皮质激素诱导的骨质疏松（GIOP）的危险决定是否加双膦酸盐。欧洲风湿病防治协会（EULAR）治疗风湿病的十点建议糖皮质激素的解读7．与非甾体抗炎药合用时，应予适当的胃保护治疗，包括质子泵抑制剂（PPIs）、米索前列醇或换用选择性COX-2抑制剂。8．GC治疗超过1月的患者，术前应制定围手术期GC用药方案，以预防肾上腺皮质功能不全。欧洲风湿病防治协会（EULAR）治疗风湿病的十点建议糖皮质激素的解读9．孕期应用GC治疗对母婴而言无额外的不良反应。10．接受GC治疗的儿童应定期检查生长情况，并考虑给予生长激素替代治疗以防止生长发育不良。欧洲风湿病防治协会（EULAR）治疗风湿病的十点建议糖皮质激素的解读钙维生素D双膦酸盐骨质疏松（GIOP）的防治糖皮质激素的解读开始激素治疗是否存在危险因素一般指导，改变生活方式，钙+VitDGC剂量和骨折史15mg/d或骨质疏松7.5mg～15mg/d绝经后妇女男性>70岁绝经前妇女男<70岁高危开始双膦酸盐治疗低危双能X线脊柱X线<7.5mg/d1～3年预防GC所致骨质疏松的参考建议模式图糖皮质激素的解读术前和术后给予足量的GC替代治疗中等大小的手术可以考虑术前给予氢化可的松100mg静点较大手术可于麻醉前给予氢化可的松100mg，此后每8小时重复，共静点4次。术后GC剂量可每日减半至术前水平。

外科手术糖皮质激素的解读妊娠期妇女的GC治疗对母婴而言无额外的不良反应，当然，妊娠相关的不良反应如：高血压、糖尿病及骨质疏松发生的危险性可能增加。小剂量GC不影响胎儿的生长发育，FDA也认为GC无致畸性（B级证据）。对于哺乳期妇女，小剂量GC是安全的，服药4小时后哺乳可以进一步增加安全性。妊娠和哺乳糖皮质激素的解读生长激素可以增加接受GC治疗患儿的身高，治疗周期一般为2～4年。对处于生长发育期的儿童，应建议同时接受儿科医生的治疗指导。生长发育糖皮质激素的解读“转录后抑制”是GC的药理作用机制，而“转录后激活”则多与GC的不良反应有关。目前研究较多的是一类选择性GC受体增强剂（selectiveglucocorticoidreceptoragonist,SEGRA）,其机制是选择性地作用于特定受体，发挥强大的转录后抑制作用，尽量减少转录后激活作用。SEGRA可能是较理想的GC替代物。GC的替代物糖皮质激素的解读外用糖皮质激素

在皮肤科的应用糖皮质激素的解读抗炎作用抗增生作用免疫抑制收缩血管作用外用糖皮质激素的药理作用糖皮质激素的解读作用强度药物名称常用浓度（%）弱醋酸氢化可的松（hydrocortisoneacetate）1.0醋酸甲基氢化泼尼松(methylprednisoloneacetate)0.25中醋酸氢化泼尼松(prednisoloneacetate)0.5醋酸地塞米松(dexamethasoneacetate，皮炎平)0.05丁酸氯倍他松(clobetasonebutyrate)0.05曲安奈德（triamcinoloneacetonide，去炎松）0.025-0.1丁酸氢化可的松（hydrocortisonebutyrate，尤卓尔）1.0醋酸氟氢可的松(fludrocortisoneacetate)0.25氟轻松（fluocinoloneacetonide，肤轻松）0.01强丙酸倍氯米松(beclomethasonedipropionate)0.025莫美他松(mometasonefurote)0.1氟轻松（fluocinoloneacetonide，肤轻松）0.025氯氟舒松(halcinonide)0.025戊酸倍他米松(betamethasonevalerate)0.05最强丙酸氯倍他索(clobetasolpropionate恩肤霜，特美肤）0.02-0.05氯氟舒松（halcinonide，乐肤液）0.1戊酸倍他米松(betamethasone17-valerate)0.1卤美他松（halometasonemonohydrate，适确得）0.5双醋二氟松（diflorasonediacetate，索康）0.05表2外用糖皮质激素分级（四级法）糖皮质激素的解读皮肤病的性质皮损的严重程度及分期皮损部位患者年龄皮损面积及时间外用糖皮质激素的合理应用糖皮质激素的解读使用方法间歇冲击疗法序贯疗法外用糖皮质激素的合理应用糖皮质激素的解读分类皮肤病高度敏感性屈侧银屑病特应性皮炎（儿童）脂溢性皮炎间擦疹中度敏感性银屑病副银屑病特应性皮炎（成人）盘形湿疹神经性皮炎原发刺激性皮炎丘疹性荨麻疹低度敏感性掌跖银屑病银屑病甲损害汗疱疹盘状红斑狼疮天疱疮扁平苔藓结节病环状肉芽肿类脂质渐进性坏