7所医院440份病历书写质量分析

7所医院440份病历书写质量分析

作者：孙学军，安红军，徐金江，于麦生

【摘要】目的分析病历书写中存在的问题，为提高病历书写质量提供依据。方法随机抽查7所医院中的440份病历，按有关标准、规定逐项检查评分。结果总评甲级病案率为925%，乙级病案为75%，无丙级病历。外科系统甲级病历占914%，内科占936%。死亡病历中甲级病历占878%，出院病历中甲级病历占971%。结论端正态度，加强责任心是保证病历质量的关键因素。

【关键词】病历；质量控制

AnalysisonQualityof440MedicalRecordsfromSevenHospitals

Abstract：ObjectiveToanalyzetheproblemsinmedicalrecordwritingsoastoprovidefactsfortheimprovementinmedicalrecordwriting‘squality.MethodsFromsevenhospitals,440medicalrecordsweredrawnoutatrandom,andthenwerecheckeditembyitemaccordingtorelevantcriteria.ResultsAmongthe440medicalrecords,%belongedtogradeA,%togradeB,andnonetograderateofgradeAwas%insurgicalsystemand%ininternalmedicinesystem.Amongthedeathmedicalrecords,therateofgradeAaccountedfor%,whileitwas%inleaving-hospitalrecords.ConclusionItisthekeytotheimprovementinmedicalrecordqualitytotakeupaproperattitudeorstrengthenresponsibility.

Keywords：medicalrecord;qualitycontrol

病历是反应疾病发生、发展、诊治过程及病情转归的重要医疗文件，也是反映临床医师应用医学基本知识、基本理论、基本技能的客观依据；同时病历还是教学、科研的基本资料和法律文书。笔者参加7所医院2004年医护质量检查，抽查了440份病历进行质量评审，现将存在的主要问题及其发生的原因分析报告如下。

1资料与方法

11资料来源

病历来源于7所中心或驻军医院2004年的病历，采用随机的方法每所医院抽查出院病历40份内外科系统各半，在院病历160份进行环节质量检查，共计440份。

1．2评审依据

严格按照《中国人民解放军医疗护理技术操作常规》、《中国人民解放军医院医疗工作制度》和《中国人民解放军医院分级管理办法》，以及分部制定的《病案质量检查评分表》进行检查，评定甲级病案率。

2结果

7所医院病历甲级病案率，分别为975%，95%，925%，925%，925%，925%，85%。总评甲级病案率为925%，乙级病案率为75%，无丙级病历。其他结果见表1~4。表1内外科系统甲级病案率统计[略]

表2死亡病历与正常出院病历甲级病案率统计[略]表3440份病历入院记录缺陷统计表[略]表4440份病历病程记录缺陷统计表[略]

3医疗病历质量存在的主要问题

31病案首页

病案首页空项、漏项、手术切口类别和愈合情况填写不准确、不规范。缺少各级医师的手工签名，或缺少主治医师签名。主要诊断选择有误。将肿瘤晚期或慢性病衰竭死亡的病人统计为抢救次数，直接影响医院的抢救成功率。

3．2一般项目

主要是入院、采集病史、记录的时间问题较多。如新入院的病人采集病史时间＞2h，采集病史时间与记录时间相同，或采集病史时间先于入院时间。与个别医生工作不认真，作风粗疏有关。

3．3主诉和现病史的缺陷

用诊断作主诉，或主诉不能导致第一诊断，或主诉过于简单，部分主诉缺少三要素，或过繁，最长的达44个字。现病史层次不分明，或病情发展过程未详细描述，或对疾病的转归欠全面描述或主要症状描述不详，或院外诊断、检查、治疗描述不详等。

34过去史、个人史、家庭史

过去史描述不全；无外伤史、使用药物史；既往曾住院并手术，但无记录；过去有高血压、糖尿病等慢性病，只写“原发性高血压史×年”，未写明治疗过程，用药情况及目前状况。女性患者无月经史，而男性患者出现月经史；缺少婚姻史及输血史等。

35体格检查

鉴别诊断有关的阴性体征无记录，与本专科诊断无关的其他科疾病的阳性体征记录不完整，甚至漏写与诊断有关的阳性体征。

36诊断

诊断不确切，术语不规范，诊断依据不充分，主次排列混乱，没有按病因、解剖、病理生理的顺序排列诊断。如肝硬化门脉高压症，食管静脉曲张破裂出血，失血性休克。应按此顺序诊断，个别将其颠倒，将失血性休克写在第一位。在住院过程中出现或检查出的疾病未及时补充诊断。

37病程记录

重点不突出，记录内容不够准确，过于简单化，个别的象流水账，对病情变化和各种化验检查结果缺乏分析记录，更改重要医嘱缺记录。对上级医师查房记录不及时，未能每周至少有1次记录，最长达24d没有记录；记录过于简单，如：“今日×××主任医师或主治医师查房同意目前诊断和治疗”，首次上级医师查房缺少四要素或六要素。

3．8诊疗计划缺少针对性，过于简单、笼统

从检查情况看目前比较普遍，缺陷率达285%。例如：对症处理；完善各种检查；择期手术。这种形式上有，实质上无的诊疗计划是不确切的，诊疗计划必须对不同疾病有不同的计划，同一种疾病也应因人而酌情况不同而有不同的计划，主要应有针对性；如主要用药剂量和方法，各种检查名称，手术也应写出完整的手术名称。对病情估计不足，护理等级低，如一老年急性化脓性胆管炎的病人出现四联征医嘱下二级护理。

3．9各种小结内容不够规范

转科小结、阶段小结、出院小结、死亡小结记录简单不够规范，没能很好地反映其他科治疗情况、目前情况、下一步治疗措施等。出院小结普遍存在的问题是：对患者建议、注意事项、出院带药的剂量和方法及疗程交代不清。转科的转入记录也雷同转科小结，没按入院记录形式书写，不符合常规要求，不能反映病情及治疗情况和目前‘情况。

4原因分析

41医师责任心不强，未按规范要求书写

少数医师对病历书写规范内容不熟悉，责任心不强，法律意识淡漠，对病历书写带着应付态度，敷衍了事，认为只要看好病、手术做得漂亮就行，病历书写的好坏无所谓。尤其手术科室存在着重临床操作轻病历书写的思想，把病历书写的责任完全推给进修生、实习生，只签名不修改。

42各级医师对病历要求不严

一份病历经过住院医师、主治医师、副主任医师、科主任等多人审核签字，理应成为高质量的病历，但事实并非如此，病历中仍然有许多问题，其根本原因在于各级医师，包括科主任对病历质量要求不严，上级医师不认真审签，盲目签字，甚至出现代签字或模仿签字现象。

4．3病案室质控作用未能充分发挥

病案室是病案质量控制的最后一道防线，在病历的质量控制中具有重要作用，因此各医院都在病案室安排了专门的病历质量检查人员，这种形式在一定时期、一定程度上对病历质量的提高起到了极大的作用。但由于检查人员少，出院病历多，只能抽查部分病历进行检查，由于检查者不可能全面了解各专业知识，只能在形式、制度等方面把关，不能全面检查其内涵。

44电子病历的使用导致雷同化现象比较突出

计算机具有强大的粘贴、复制功能，对于记录重复性较多的病历内容确有方便、快捷、节省时间、减少手工劳动、提高工作效率的优点，但少数医生对自己要求不严，对患者不认真询问病史和认真进行体格检查，大量使用现成模板，对同一病种进行简单大量的复制粘贴，以至于出现“张冠李戴”现象，如在一未行手术患者的病历中，出现了手术切口的描述或遗漏过去手术史；男性患者的病历里出现了月经史。这种偷工减料的病历，不能全面真实地反映患者病史，其病历特点、症状和体征出现惊人的相似，病程记录内容不详细，缺乏分析讨论。

5对策

51端正态度提高认识，加强医生法律意识

病历全过程的真实写作是医师职责的重要内容，写好病历不仅是一个医生科学态度和工作责任心的体现，而且也是对病人、社会法律负责的具体体现。因此，医院应该组织所有医生认真学习《医疗事故处理条例》，了解新条例新规定的内容，从根本上意识到病历书写的重要性。应该实事求是，认真客观地记录全部病情，以保证患者的合法权利，也保护医务人员的自身利益[1]。

5．2加强岗前培训

对新分配来的住院医师、进修生、实习生应先进行短期岗前培训，认真学习病历书写规范和要求，学习电子病历的操作流程，经考核合格者方可上岗。加强临床医师的基础理论知识、基本技能学习，不断提高文字表达能力是加强病历质量管理的关键。

5．3加强病历环节质量检查

要在病历形成的过程中进行监控，发挥网络的功能，对在院病历实时监控，进行环节质量检查，对存在的问题及时反馈信息进行修改，而不是在病历形成后再检查修改。主治医师要在病历的书写过程中把好质量关。要求科主任带病历查房；上级医师查房记录必须进行查阅，发现问题及时纠正，在病历送交病案室之前，必须对每份病历进行认真检查并签名。

5．4发挥医务处的职能作用

定期对归档病案进行抽查，按照《军队医院医疗护理质量综合评价指标体系》中的考评办法，以科主任查房质量为中心，三级检诊、围手术期处理为重点检查，对检查结果及时通报讲评。

55病历质量缺陷与各级医师利益挂钩