新生儿与新生儿疾病培训培训课件

患儿，男，7天，因“皮肤黄染4天，加重伴发热1天”于2003年1月15日21：00入院。系G1P1孕37+5周顺产，无窒息抢救史，生后混合喂养，生后第3天发现皮肤、巩膜黄染，1天前（1月14日）开始发热，体温最高达39℃，皮肤黄染较前加深。发病以来吃奶少，嗜睡，时有哭吵，大便2-3次/日，黄色软便，有少许粘液，尿量正常，无呕吐及抽搐。母孕期体健，家属无类似患者。PE：T38.9℃，R54次/分钟，P152次/分钟，新生儿貌，发育营养可，精神欠佳，呼吸平稳，皮肤中度黄染，弹性好，未见皮疹及出血点，前囟1.2x1.2cm，平软，张力不高，巩膜黄染，口腔粘膜稍干，心、肺（-），脐轮红，少许脓性分泌物，肝右肋下1cm，质软，四肢肌张力不高，吸吮反射、觅食反射存在，肛门外生殖器无异常。

血常规：WBC25×109/L,L0.20,N0.75,Hb210g/L,Plt60×109/L.

教学内容

新生儿黄疸新生儿溶血病新生儿感染性肺炎新生儿败血症教学目的

熟悉病理性黄疸常见的几种病因及其特点。新生儿溶血病的治疗。新生儿溶血病(Rh、ABO血型不合)的原因及发病机理。掌握新生儿胆红素代谢的特点。生理性黄疸和病理性黄疸的鉴别要点。新生儿溶血病的临床表现及诊断方法。新生儿溶血症并发症胆红素脑病分期和临床特征。新生儿黄疸黄疸是由于血清中胆红素升高致使皮肤、黏膜和巩膜发黄的表现。成人血清总胆红素含量<1mg/dl，当>2mg/dl时，临床上出现黄疸。

新生儿血中胆红素>5～7mg/dl出现肉眼可见的黄疸；50%～60%的足月儿和80%的早产儿出现生理性黄疸；部分高未结合胆红素血症可引起胆红素脑病。网状内皮系统无效的红细胞形成（旁路）衰老红细胞的分解代谢80％（）肝内胆红素

组织胆红素胆红素＋血浆白蛋白胆红素Y、Z蛋白

结合作用结合胆红素毛细胆管光面内质网肝肠循环重吸收后90％细菌作用尿胆元80％排出粪：尿胆元（40－250mg/L）10％

尿：尿胆元

（0－4mg/日）肝细胞

正常胆红素的代谢肾脏葡萄糖醛酸转移酶葡萄糖醛酸苷酶胆红素的来源（成人vs新生儿）成人每日生成胆红素

3.8mg/kg新生儿每日生成胆红素8.8mg/kg原因胎儿血氧分压↓→红细胞数量↑;出生后血氧分压↑→过多红细胞破坏红细胞寿命↓血红蛋白分解速度↑旁路胆红素生成↑胆绿素还原酶胆红素

衰老红细胞血红蛋白（80%）

骨髓中红细胞前体肝脏和其他组织中的含血红素蛋白血红素血红素加氧酶胆绿素网状内皮细胞肝、脾、骨髓联结的胆红素（UCB-白蛋白）不溶于水，不能透过细胞膜及血脑屏障，不能从肾小球滤过新生儿联结的胆红素量少原因早产儿胎龄越小→白蛋白含量越低→联结胆红素的量越少刚出生新生儿常有酸中毒，可减少胆红素与白蛋白联结

胆红素的运输（成人vs新生儿）胆红素-白蛋白复合物（UCB-白蛋白）或称联结胆红素血循环中+白蛋白游离胆红素或称

未结合胆红素（UCB）肝血窦新生儿肝细胞处理胆红素能力差原因出生时肝细胞内Y蛋白含量极微UDPGT(尿苷二磷酸葡萄糖醛基转移酶)含量↓,活性↓出生时肝细胞将CB排泄到肠道的能力暂时↓，早产儿更明显

胆红素的摄取、结合和排泄

（成人vs新生儿）CB水溶性、不能透过半透膜，可通过肾小球滤过胆红素-白蛋白复合物（UCB）Disse间隙-白蛋白肝血窦

肝细胞摄取胆红素-载体蛋白Y/Z肝细胞+Y、Z蛋白光面内质网UDPGT胆汁肠道胆红素葡萄糖醛酸酯结合胆红素（CB）肠道内CB被还原成粪胆素原80%～90%粪便排出10%～20%结肠吸收→肠肝循环→肾脏排泄新生儿肠肝循环特点出生时肠腔内具有β-葡萄糖醛酸苷酶，将CB转变成UCB肠道内缺乏细菌→UCB产生和吸收↑如胎粪排泄延迟，胆红素吸收↑胆红素的肠肝循环（成人vs新生儿）门静脉肠肝循环CB肝细菌还原胆汁肾粪胆素原粪便排出肠道衰老红细胞分解代谢80%无效血红素形成(旁路)网状内皮系统肝脏肝内血红素组织血红素胆红素+血浆白蛋白------血液内胆红素+Y、Z蛋白结合作用结合胆红素毛细胆管光面内质网结合胆红素重吸收后90%肠肝循环------肝细胞葡萄糖醛酸90%0-葡萄糖结合物0-木糖结合物--肠腔细菌作用尿胆原80%排出10%肾脏门V尿：尿胆原(0～4毫克/日)粪：尿胆原(40～280毫克/日)新生儿胆红素代谢胆红素生成较多转运胆红素能力不足肝功能不足肠肝循环增加生理性黄疸是发育过程中自限的良性经过。重视高胆红素导致神经系统损害。

新生儿黄疸分类△特点生理性黄疸病理性黄疸黄疸足月儿早产儿足月儿早产儿出现时间2～3天3～5天生后24小时内（早）高峰时间4～5天5～7天消退时间5～7天7～9天黄疸退而复现持续时间≤2周≤4周>2周>4周（长）血清胆红素值未达到相应日龄及达到相应日龄及（高）

危险因素光疗干预值危险因素光疗干预值每日胆红素升高＜85μmol/L（5mg/dl）>85μmol/L（5mg/dl）血清结合胆红素＞34μmol/L（2mg/dl）一般情况良好相应表现原因新生儿胆红素代谢特点病因复杂（快）新生儿黄疸很难用一个界值来划分生理性黄疸和非生理性黄疸。高胆红素血症与胆红素脑病之间,没有固定的、精确的界限。最实用的生理性高胆红素血症的定义值应为依据胎龄、日龄、出生体重的干预值。

几个基本概念

新生儿黄疸的治疗足月新生儿高胆红素血症治疗方案胆红素水平(mg/dl)时龄(小时)考虑光疗光疗光疗失败换血换血加光疗＜24≥6≥9≥12≥15～48≥9≥12≥17≥20～72≥12≥15≥20≥25＞72≥15≥17≥22≥25病理性黄疸发病原因胆红素生成过多肝脏摄取和/或结合胆红素功能低下胆汁排泄障碍

新生儿病理性黄疸的

常见疾病新生儿感染性黄疸概念：由于各种重症感染(细菌和病毒感染)所引起的黄疸，尤其是大肠杆菌败血症。临床特点：

1.黄疸加深，消退延迟

2.感染症状：反应低下；肝脾肿大；严重者休克、DIC3.感染病灶：肺炎、脐炎、尿感、脑膜炎等新生儿感染性黄疸诊断

1.胆红素增高：早期(初生一周)以间胆为主，后期可为双相

2.确定感染灶：血培养、尿培养、CSF检查、胸片新生儿溶血病Hemolyticdiseaseofnewborn：由于母婴血型不合引起的同族免疫性溶血；为网状内皮系统的血管外溶血。已发现的人类26个血型系统中，以ABO血型不合最常见，Rh血型不合较少见.机制：母体内缺乏胎儿红细胞抗原，当胎儿红细胞通过胎盘进入母体循环，因抗原性不同，母体便产生相应血型抗体(IgG)，此抗体又经胎盘进入胎儿血液循环，与胎儿红细胞凝集，使之破伤导致溶血。ABO溶血病的病因和发病机制△ABO血型的遗传有A基因者称A型，有B基因者称B型，同时有A、B二个基因者称AB型，无A、B基因为O型.假如母“O”型，父“A”型（纯合子或杂合子）母基因型OOAOA父基因型AA子基因型子血型AOOO母基因型OO父基因型AOAO或或ABO血型抗体

正常情况下，红细胞上缺乏A或B抗原时，血浆中存在相应的抗体即抗A抗体或抗B抗体为天然抗体，以IgM为主，实质是由于机体与广泛存在的类ABO物质接触产生。如果由于输血、怀孕或类ABO物质的刺激使抗体浓度增加，这种免疫抗A或抗B抗体多半为IgG，特别是O型母亲。血型基因型血浆中可以存在的抗体OOO抗A抗体和抗B抗体AAAAO抗B抗体BBBBO抗A抗体ABAB无.ABO血型与抗体ABO溶血病可发生在怀孕第一胎自然界存在A或B血型物质如某些植物、寄生虫、伤寒疫苗、破伤风及白喉类毒素等。

O型母亲在第一次妊娠前，已接受过A或B血型物质的刺激，血中抗A或抗B(IgG)效价较高。怀孕第一胎时抗体即可进入胎儿血循环引起溶血。ABO血型不合中仅1/5发病血浆及组织中存在的A和B血型物质，部分中和来自母体的抗体。胎儿红细胞A或B抗原位点少，抗原性弱，反应能力差。

Rh溶血病的病因和发病机制△Rh基因编码Rh抗原的两个基因是RHD和RHCE;Rh基因系统的等位基因中最重要的是D、E、C、c、e五种，不存在d基因;RHD基因编码D抗原，RHCE基因的编码产物为C/c和E/e，C和E一起遗传，排列为DCE；无d抗原;d表示D阴性表现型;RHD和RHCE基因编码的单倍型中最常见的有8种形式：Dce、dce，DCe、dCe、DcE、dcE、DCE和dCE。

Rh溶血病红细胞缺乏D抗原称为Rh阴性，具有D抗原称为Rh阳性，中国人绝大多数为Rh阳性。母亲Rh阴性(无D抗原)，若胎儿Rh阳性可发生Rh溶血病。母亲Rh阳性(有D抗原)，但缺乏Rh系统其他抗原如E等，若胎儿有该抗原也可发生Rh溶血病。RhD溶血病最常见其抗原性强弱依次为D＞E＞C＞c＞e。

Rh溶血病一般不发生在第一胎由于自然界无Rh血型物质

首次妊娠末期或胎盘剥离经过8～9周以后再次妊娠孕期几天内Rh阳性胎儿血>0.5～1ml胎儿已娩出胎儿Rh血型同上胎少量胎儿血0.05～0.1ml胎儿红细胞溶血Rh阴性母血产生IgM抗体产生少量IgG抗体母血循环产生大量IgG抗体初发免疫反应次发免疫反应第一胎不溶血第二胎溶血胎盘Rh溶血病发生在第一胎的情况Rh阴性母亲既往输过Rh阳性血。Rh阴性母亲既往有流产或人工流产史。极少数可能是由于Rh阴性孕妇的母亲为Rh阳性，其母怀孕时已使孕妇致敏，故第一胎发病（外祖母学说）。RhD血型不合者约1/20发病母亲对胎儿红细胞Rh抗原的敏感性不同。病理生理◆

Rh溶血◆ABO溶血胎儿红细胞溶血重心力衰竭髓外造血↑肝脾肿大胎儿全身水肿低蛋白血症胎儿重度贫血胎儿血中胆红素↑新生儿黄疸母亲肝脏胎盘娩出时黄疸不明显新生儿处理胆红素↓血清UCB过高胆红素脑病

血脑屏障胎儿红细胞溶血轻新生儿溶血病临床特点△黄疸：出现早(24小时内)，程度重(Bi>18～20mg/dl)贫血：重者心衰；可有后期贫血肝脾肿大水肿：胎儿、胎盘水肿

临床表现△临床特点ABO溶血病Rh溶血病发生频率常见不常见发生的母子血型主要发生在母O型胎儿A型或B型母缺少任一Rh抗原,胎儿却具有该Rh抗原发生胎次第一胎可发病（约半数）一般发生在第二胎；第一胎也可发病下一胎情况不一定大多数更严重临床表现较轻较重，严重者甚至死胎黄疸生后第2～3天出现24小时内出现并迅速加重贫血轻可有严重贫血或伴心力衰竭肝脾大很少发生多有不同程度的肝脾增大晚期贫血很少发生可发生，持续至生后3～6周

实验室检查△血型检查母子ABO和Rh血型溶血检查溶血时红细胞和血红蛋白减少，早期新生儿毛细血管血血红蛋白<145g/L可诊断为贫血;网织红细胞增高（第一天>6%）;血涂片有核红细胞增多（>10/100个白细胞）;血清总胆红素和未结合胆红素明显增加;致敏红细胞和血型抗体测定

实验室检查△试验名称目的方法结果判定意义改良直接抗人球蛋白试验(改良Coombs试验)测定患儿红细胞上结合的血型抗体“最适稀释度”的抗人球蛋白血清与充分洗涤后的受检红细胞盐水悬液混合红细胞凝聚为阳性红细胞已致敏，为确诊实验Rh溶血病阳性率高而ABO溶血病低抗体释放试验测定患儿红细胞上结合的血型抗体加热使患儿致敏红细胞结合的母体血型抗体释放于释放液中，该释放液与同型成人红细胞混合，再加入抗人球蛋白血清红细胞凝聚为阳性检测致敏红细胞的敏感试验，为确诊实验Rh和ABO溶血病一般均为阳性游离抗体试验测定患儿血清中来自母体的血型抗体在患儿血清中加入与其相同血型的成人红细胞，再加入抗人球蛋白血清红细胞凝聚为阳性估计是否继续溶血和换血效果，不是确诊试验新生儿溶血病诊断△产前诊断生后诊断产前诊断

既往所生新生儿有重度黄疸和贫血或有死胎史孕妇及其丈夫均应进行ABO和Rh血型检查。Rh血型不合者孕妇在妊娠16周时应检测血中Rh血型抗体，以后每2～4周检测一次，当抗体效价逐渐升高，提示可能发生Rh溶血病。28周后监测羊水中胆红素浓度，了解是否发病及其程度。B超胎儿水肿生后诊断母子血型不合新生儿早期出现黄疸血清特异性免疫抗体的检查是生后诊断的主要依据

.鉴别诊断

先天性肾病有全身水肿、低蛋白血症和蛋白尿。无病理性黄疸和肝脾大。新生儿贫血双胞胎的胎-胎间输血，或胎-母间输血可引起。无重度黄疸、血型不合及溶血三项试验阳性。生理性黄疸ABO溶血病可仅表现为黄疸，易混淆。血型不合及溶血三项试验可鉴别。胆红素脑病为新生儿溶血病最严重的并发症早产儿更易发生多于生后4～7天出现症状并发症

治疗△产前治疗血浆置换宫内输血酶诱导剂提前分娩新生儿治疗光疗药物治疗换血疗法其他治疗

产前治疗血浆置换目的：换出抗体，减少胎儿溶血用于：血Rh抗体效价明显增高，又不宜提前分娩的孕妇宫内输血直接将与孕妇血清不凝集的浓缩红细胞在B超下注入脐血管或胎儿腹腔内目的：纠正贫血用于：胎儿水肿或胎儿Hb＜80g/L，肺尚未成熟者

产前治疗酶诱导剂孕妇于预产期前1～2周口服苯巴比妥目的：诱导胎儿UDPGT产生增加，减轻新生儿黄疸提前分娩既往有输血、死胎、流产和分娩史的Rh阴性孕妇本次妊娠Rh抗体效价逐渐升至1:32或1:64以上用分光光度计测定羊水胆红素增高羊水L/S＞2，提示胎肺已成熟Let'shavearest!

生后治疗降低胆红素含量光照治疗换血治疗丙球:可阻断网状内皮系统吞噬细胞上的Fc受体，阻断其破坏致敏红细胞，抑制溶血过程。肝酶诱导剂/微生态制剂减少游离胆红素供给白蛋白，增加胆红素与白蛋白的连接纠正酸中毒保暖、供给营养禁用某些药物预防

Rh阴性妇女在流产或分娩Rh阳性胎儿后，应尽早注射相应的抗Rh免疫球蛋白，以中和进入母血的Rh抗原。临床目前常用方法是对RhD阴性妇女在流产或分娩RhD阳性胎儿后，72小时内肌注抗D球蛋白300µg。

母乳性黄疸

(Breastmilkjaundice)病因可能与新生儿胆红素代谢的肠－肝循环增加，新生儿葡萄糖醛酸苷酶含量多、活性高，热卡摄入不足有关。特点：纯母乳喂养，未结合胆红素升高，临床上出现黄疸。母乳性黄疸临床特点发生在纯母乳喂养儿黄疸出现:早发型3～4天，晚发型6～8天缺乏特殊诊断方法，为排他性诊断停喂母乳后，黄疸可消退预后良好母乳性黄疸

无需特殊治疗，目前提倡：血清胆红素小于15mg/dL，不需停母乳，鼓励频繁喂奶、避免添加糖水，喂奶最好在每天10次以上；大于15mg/dL时暂停母乳3天，在停母乳期间，母亲需定时吸奶。大于20mg/dL时则加光疗，一般不需要白蛋白及血浆治疗。

新生儿胆红素脑病核黄疸(Kernicterus)病因和发病机理

[1]游离胆红素致病

[2]血脑屏障暂时性开放病理聚集结合沉积(核黄疸)(可逆)(治疗后可逆)(不可逆)新生儿胆红素脑病病理整个中枢神经系统均有胆红素浸润，不同部位病变轻重不一，脑基底核等处最明显

UCB对脑细胞的毒性作用，以对生理上最活跃的神经细胞影响最大镜下病理变化以神经元细胞线粒体肿胀和苍白明显UCB影响细胞线粒体的氧化作用，使能量产生受抑临床分期多于生后4～7天出现症状分期表现持续时间警告期嗜睡、反应低下、吮吸无力、拥抱反射减弱、肌张力减低12～24小时痉挛期抽搐、角弓反张和发热轻者双眼凝视；重者肌张力增高、呼吸暂停、双手紧握、双臂伸直内旋12～48小时恢复期吃奶及反应好转，抽搐次数减少，角弓反张逐渐消失，肌张力逐渐恢复2周后遗症期手足徐动、眼球运动障碍、听觉障碍和牙釉质发育不良等四联症新生儿胆红素脑病诊断高胆血症病史高危因素：早产、败血症、酸中毒、低蛋白血症、低氧血症等临床表现BAEP(brainstemauditoryevokedpotential)

高频失听MRI：T2W1苍白球表现为高信号影黄疸的诊断和鉴别询问病史体格检查实验室检查新生儿黄疸的实验室检查步骤组织和影像学检查询问病史母亲孕期病史家族史患儿情况，尤其黄疸出现时间时间可能的情况24小时内Rh或ABO溶血病、宫内感染2～3天生理性黄疸4～5天感染、胎粪排出延迟生理黄疸期已过,黄疸持续加深母乳性黄疸、感染性疾病、球形红细胞增多症体格检查观察黄疸的分布情况，估计黄疸的程度黄疸部位血清胆红素μmol/L（mg/dl）面、颈部100.9±5.1（5.9±0.3）躯干上半部152.2±29.1（8.9±1.7）躯干下半部及大腿201.8±30.8（11.8±1.8）臂及膝关节以下256.5±29.1（15±1.7）手、足>256.5（15）黄染的色泽颜色鲜明有光泽呈桔黄或金黄色→未结合胆红素为主的黄疸;夹有暗绿色→有结合胆红素的升高。确定有无贫血、出血点、肝脾大及神经系统症状。

实验室检查一般实验室检查血常规：红细胞和血红蛋白，网织红细胞，有核红细胞，血型（ABO和Rh系统）红细胞脆性实验高铁血红蛋白还原率血清特异性血型抗体检查肝功能检查总胆红素和结合胆红素、转氨酶、碱性磷酸酶、血浆蛋白和凝血酶原组织和影像学检查影像学检查B超计算机断层摄影（CT）核同位素扫描肝活组织检查新生儿黄疸的治疗原则：预防核黄疸的发生。目标：降低胆红素含量直接减少游离胆红素注意：①区分生理性病理性；②寻找病因、病因治疗；③黄疸干预措施选择新生儿黄疸的治疗光照治疗光、氧4Z，15Z-胆红素4Z，15E+光红素

胆汁、尿液排出光照治疗光照治疗光照治疗光照治疗

设备和方法主要有光疗箱、光疗灯和光疗毯等;光疗箱以单面光160W、双面光320W为宜，双面光优于单面光；上、下灯管距床面距离分别为40cm和20cm;425~475蓝光、510~530绿光。光照时，婴儿双眼用黑色眼罩保护，以免损伤视网膜，除会阴、肛门部用尿布遮盖外，其余均裸露;照射时间以不超过3天为宜。

副作用

可出现发热、腹泻和皮疹，多不严重，可继续光疗;

蓝光可分解体内核黄素，光疗超过24小时可引起核黄素↓→红细胞谷胱苷肽还原酶活性↓→加重溶血;

光疗时补充核黄素每日3次，5mg/次,光疗后每日1次，连服3日;

血清结合胆红素＞68μmol/L(4mg/dl)，血清谷丙转氨酶和碱性磷酸酶增高时，皮肤呈青铜色即青铜症，应停止光疗，青铜症可自行消退;

光疗时应适当补充水分及钙剂。药物治疗

白蛋白增加其与未结合胆红素的联结，减少胆红素脑病的发生;白蛋白1g/kg或血浆每次10～20ml/kg。碱化血液利于未结合胆红素与白蛋白联结;5%碳酸氢钠提高血pH值。

肝酶诱导剂增加UDPGT的生成和肝脏摄取UCB能力;苯巴比妥每日5mg/kg，分2～3次口服，共4～5日静脉用免疫球蛋白抑制吞噬细胞破坏致敏红细胞;早期应用临床效果较好;用法为1g/kg，6～8小时内静脉滴入。

药物治疗：茵栀黄注射液：10ml/次静滴，qd×3～5天微生态制剂：培菲康，金双歧，妈咪爱等熊去氧胆酸：10mg/kg/天，口服腺苷蛋氨酸：500mg/kg/天，静滴基础治疗：纠正酸中毒；保暖；供给营养；禁用某些药物换血疗法作用换出部分血中游离抗体和致敏红细胞，减轻溶血。换出血中大量胆红素，防止发生胆红素脑病。纠正贫血，改善携氧，防止心力衰竭。

指征产前已明确诊断，出生时脐血总胆红素＞68μmol/L(4mg/dl)，血红蛋白低于120g/L，伴水肿、肝脾大和心力衰竭者。生后12小时内胆红素每小时上升＞12μmol/L（0.7mg/dl）者。总胆红素已达到342μmol/L（20mg/dl）者。不论血清胆红素水平高低，已有胆红素脑病早期表现者。

※大部分Rh溶血病和个别严重ABO溶血病有任一指征者即应换血;小早产儿、合并缺氧和酸中毒者或上一胎溶血严重者，应适当放宽指征;换血疗法

方法—血源的选择新生儿换血血液的选择Rh溶血病1.Rh系统与母亲同型、ABO系统与患儿同型2.紧急时可选用Rh阳性或O型血ABO溶血病母O型、子A或B型1.AB型血浆和O型红细胞的混合血2.抗A或抗B效价不高的O型血3.患儿同型血※有明显贫血和心力衰竭者，可用血浆减半的浓缩血

方法—换血量一般为患儿血量的2倍（约150～180ml/kg）。换出85%的致敏红细胞和60%的胆红素及抗体。

也有人主张用3倍血。换出更多致敏红细胞、胆红素及抗体。所需时间较长对患儿循环影响较大。

方法—换血途径脐静脉或其他较大静脉进行换血。动、静脉同步换血。1.ABO血型不合所致的新生儿溶血症，常见的血型是：

A.

母A型，儿B型

B.

母O型，儿O型

C.

母O型，儿A型

D.

母A或B型，儿B型

E.

母AB型，儿AB型2.出生后2-3天出现黄疸者，应首先考虑：

A.

新生儿肺炎

B.

新生儿ABO血型不合

C.

新生儿胆道闭锁

D.

新生儿Rh血型不合

E.

生理性黄疸3.下述哪项不符合生理性黄疸？

A．生后2--3天出现，4--5天达高峰

B．足月儿2周消退，早产儿3--4周消退

C．除黄疸外，无其它不适

D．血清总胆红素低于205.2μmol/LE．母乳性黄疸属生理性黄疸。教学目的

了解新生儿败血症的病因和发病机制。新生儿感染性肺炎的病因。熟悉新生儿败血症的临床表现，临床分型及不典型表现(特殊表现)。新生儿败血症治疗原则。掌握新生儿感染性肺炎的临床表现，处理原则。

新生儿肺炎

福建医科大学第一临床医学院儿科教研室刘健概述新生儿肺炎吸入性感染性羊水吸入胎粪吸入乳汁吸入宫内感染产时感染产后感染病因---病原体病毒：巨细胞病毒、呼吸道合胞病毒、单纯疱疹病毒等细菌：金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、克雷伯菌、链球菌等其他：弓形体、螺旋体、衣原体、真菌等病因---病原体产前感染的常见病原体为：巨细胞病毒、弓形体、大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、克雷白菌、李斯特菌和支原体等。产时感染的常见病原体为：大肠杆菌、肺炎球菌、克雷白菌、李斯特菌和B族链球菌等。病因---病原体产后感染的常见病原体为：金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、克雷白菌、假单胞菌、表皮葡萄糖球菌、沙眼衣原体、真菌、合胞病毒、腺病毒、解脲脲原体等。.病理生理与病理改变病理生理：

同婴幼儿(略)

病理：

同婴幼儿宫内或产时肺炎:肺泡内含羊水内容物,如角化上皮细胞、胎儿皮脂等。

GBS时，肺泡内可有透明膜形成。

病原体病原体吸入血行肺部繁殖炎症反应

肺泡壁充血、水肿、炎性支气管、细支气管壁充血、水肿、炎性细胞浸润、肺泡内炎性渗出渗出、分泌物增多、细支气管痉挛

脓胸、脓气胸肺气肿、肺不张弥散障碍通气障碍低氧血症高碳酸血症

酸中毒

呼吸心力脑水肿中毒性肾功能DIC代谢衰竭衰竭肠麻痹衰竭紊乱临床表现产前感染性肺炎

在出生时常有窒息史，多在生后24小时内发病。可见呼吸快、呻吟、体温不稳定，肺部听诊可发现粗糙、减低或可闻及啰音。脐血IgM＞200～300mg/L或特异性IgM增高者对产前感染有诊断意义。临床表现产时感染性肺炎发病时间因不同病原体而异，一般在出生后数日至数周后发病。生后立即进行胃液涂片找白细胞和病原体，或取血标本、气管分泌物等进行涂片、培养和对流免疫电泳等检测有助于病原学诊断。临床表现产后感染性肺炎表现为发热或体温不升、气促、鼻扇、发绀、吐沫、三凹征等。鼻咽部分泌物细菌培养、病毒分离和荧光抗体，血清特异性抗体检查有助于病原学诊断。辅助检查：基本同婴幼儿胸片：病原学检查：①痰培养或病毒分离②免疫荧光及酶联吸附试验

③ELISA快速检测病毒④IgM、IgG测定：TORCH(特异性IgM)其他:①外周血象、CRP/PCT②血气分析③电解质测定Let'shavearest!呼吸管理：供氧、纠正低氧血症病原治疗:①抗生素治疗②抗病毒或原虫治疗③其他监护及支持疗法(免疫疗法):①保暖、退黄②监测H、R、T、BP、PO2、血气分析等③输血浆、粒细胞、丙球、鲜血、干扰素等④供给热量及液量、纠酸、防治电解质紊乱并发症的治疗：

治疗---综合治疗

新生儿败血症

neonatalsepticemia

福建医科大学第一临床医学院儿科教研室刘健基本概念新生儿败血症(Neonatalsepticemia)系指新生儿期病原菌侵入血循环并在其中生长繁殖，产生毒素所造成的全身感染。新生儿败血症是新生儿期的危重病症，是造成新生儿期死亡的主要原因之一。在各种新的消毒剂和抗生素不断问世今天，该病的发病率和病死率仍居高不下。基本概念病原菌：细菌、霉菌、病毒、原虫。新生儿细菌性败血症(Neonatalbacterialsepsis)病因和发病机理(一)病原菌国内：金黄色葡萄球菌

大肠杆菌

机会致病菌：表皮葡萄球菌、绿脓杆菌、克雷伯杆菌、肠杆菌、产气荚膜梭菌、空肠弯曲菌、幽门螺杆菌

国外：B组溶血性链球菌（GBS）、李斯特菌(二)感染途径产前感染：胎盘血行感染(李司特菌、空肠弯曲菌)；医源性感染(羊水穿刺、宫内输血)产时感染：上行感染；体外感染，损伤处侵入血液产后感染：脐部、皮肤粘膜、呼吸道、消化道；医源性增多，“手”病因和发病机理(三)免疫特点

缺乏抗原刺激，免疫功能处于抑制状态，局限能力差，易扩散新生儿特异性免疫特点新生儿非特异性免疫特点病因和发病机理(一)非特异性免疫：

①屏障功能差

②淋巴结缺乏吞噬细胞的过滤作用

③补体水平低

④中性粒细胞的吞噬和杀菌能力低

⑤IL-6、IFN-r、a-TNF生成能力低下病因和发病机理屏障功能差皮肤破损脐残端未完全闭合血脑屏障功能不全病因和发病机理(二)特异性免疫：

①早产儿IgG水平低下

②缺乏IgA,IgMG-杆菌易感

③T细胞对抗原应答差(初始状态)

④吞噬及直接杀伤病原体能力差临床表现

1.败血症的危险因素①早产儿，小于胎龄儿，有免疫缺陷病的新生儿，男孩；②临产孕妇有发热等感染史；③胎膜早破＞24h，产程延长，羊水浑浊/发臭；④皮肤粘膜损伤及感染史；⑤过多产科操作及新生儿气管插管、脐血管或外周静脉插管史。2.两类种型：早发型：①出生7天内起病；②感染发生在出生前或出生时，与围生期因素有关，常由母亲垂直传播引起，病原菌以大肠杆菌等G-杆菌为主；③常呈多器官暴发型，死亡率15～50%晚发型：①出生7天后；②感染发生在出生时或出生后，由水平传播引起，病原菌以葡萄球菌、机会致病菌为主；③常有脐炎、肺炎或脑膜炎等局灶性感染，病死率较早发型低，死亡率10～20%临床表现3.早期症状无特异性全身症状：“六不”

不吃、不哭、不动、体温不升、

体重不增、黄疸不退。临床表现4.特殊体征(1)黄疸：黄疸迅速加重，或退而复现(2)肝脾肿大：出现较晚，为轻中度肿大(3)出血倾向：皮肤粘膜瘀点、瘀斑，消化道出血等(4)休克：面色苍灰、血压下降、尿少/无尿、硬肿等(5)其他：呕吐、腹胀、中毒性肠麻痹、ARDS、青紫(6)易合并肺炎、脑膜炎、NEC、化脓性关节炎和骨髓炎等临床表现黄疸正常黄疸肝脾肿大出血倾向、瘀斑新生儿败血症紫癜中毒性肠麻痹呼吸困难

实验检查

(一)病原菌检查⒈血培养：严格无菌操作，争取在用抗生素前分两个部位抽取，送检双份标本。抽血困难时，也可一次抽血，更换针头分别注入2～3个培养瓶，每个培养瓶需血0.5～1mL。(一)病原菌检查2.脑脊液、尿培养3.皮肤、脐部脓性分泌物、胃液、咽拭子或外耳道分泌物培养、涂片找细菌。4.白细胞层(血浆棕黄层)涂片找细菌，对重症及未用过抗生素者有意义。实验检查细菌培养的进展其它培养包括耳部、胃液等不能作为活动性细菌感染的证据，仅可以提示母亲的细菌定植情况；且皮肤、胃液培养常常出现假阳性结果。尿培养的阳性率较低，当尿培养阳性时血培养一般为阳性，建议初生72小时内尿培养不作为败血症的经典指标。细菌培养的进展疑为肠源性感染：厌氧菌培养。长时间用β内酰胺类：L型细菌培养。疑产前感染：生后1h内外耳道分泌物、胃液培养。导尿或耻骨上膀胱穿刺取清洁尿培养：细菌经血液传播到泌尿道多发生于晚期新生儿。脑脊液、感染的脐部、浆膜腔液、所有拔除的导管头均应送培养。细菌培养的进展

强调脑脊液检查是可疑败血症新生儿，特别是早产儿所必须的，因为败血症新生儿尤其是无症状的GBS感染症状者常存在脑膜炎。缺乏脑脊液结果无法诊断脑膜炎，特别是体重低早产儿将因此延误诊断、治疗。具有母亲危险因素及呼吸窘迫的无症状新生儿，其感染也可以通过腰穿及早得到证实.

(二)非特异性检查1.白细胞计数分类

出生12小时以后采血结果较为可靠。全身性感染：WBC可↓或↑＜5×109/L年龄≤3d：＞28×109/L年龄＞3d：＞25×109/LBerger等：50%败血症新生儿WBC可正常Peduzzi等：严重围产期窒息、母亲高血压、细胞因子(IL-8等)可引起WBC改变。实验检查(二)非特异性检查1.白细胞计数分类

支持感染的中性粒细胞改变粒细胞减少，即：中性粒细胞＜1.75×109/L。幼稚中性粒细胞/中性粒细胞总数(I/T比值)＞0.2。正常新生儿生后24h内I/T明显↑，但＜0.14杆状核白细胞绝对值＞2×109/L。实验检查(二)非特异性检查1.白细胞计数分类

PLT计数：10～60%PLT↓，但常在感染后2～3d出现。正常新生儿生后24h多＞100×109/L。实验检查(二)非特异性检查

2.血沉＞15mm/h3.急相蛋白

CRPPCT

触珠蛋白(Hp)α1-酸性糖蛋白(α1-AG)实验检查急相蛋白：CRP不能通过胎盘，由新生儿肝脏自行产生。正常情况下血中CRP值非常低，炎症或急性组织损伤后12h内迅速↑，20～72h达高峰。出生48h后CRP持续升高提示感染；经积极合理治疗后，3～7d迅速降至正常，能够很好地评判疗效，对临床疾病诊断、鉴别诊断及疗效观察有重要的参考意义。8%正常新生儿生后24～48h暂时↑。非细菌感染升高：窒息、ICH、MAS、RDS、分娩应激、部分病毒感染。某些严重细菌感染早期可能↓。急相蛋白：CRPCRP已经广泛应用于NICU感染的监测，特别是早产儿感染的动态监测。CRP检测多使用激光比浊法，仅需50µl血清，15-30分钟即可得到结果。一般情况下10mg/dl为正常上限，而明显的CRP升高(＞6mg/dl)约60%可能发生败血症。前后多次检测的结果提示CRP虽然阳性预测值并不是很高，但其阴性预测值达到99.7%，可以作为避免使用抗生素的指导指标。急相蛋白：降钙素原(PCT)PCT是降钙素的前肽物。生理状态下，PCT主要由甲状腺的髓质细胞分泌，血浆中不存在或其含量很低。

＞0.5ng/ml时可视为异常严重感染时，PCT水平明显升高，大部分由甲状腺以外的组织尤其是肝脏中的巨噬细胞和单核细胞产生。出生72h内变化：生后0.7ng/ml，21～24h达峰值21ng/ml，48h降至2.0ng/ml，72h后成人水平。急相蛋白：降钙素原(PCT)PCT产生过程与CRP产生过程相似，其升高与细菌感染相关，全身细菌感染明显升高并与疾病严重程度成正比，经抗生素治疗后迅速↓；病毒感染、外周局部细菌感染，及非感染性疾病(RDS、呼吸暂停、黄疸、呼吸衰竭等)正常或仅轻度↑。特异性、敏感性和预测值优于CRP