上肢骨、关节损伤-课件

第六十三章

上肢骨、关节损伤

第一节锁骨骨折解剖概要

锁骨是上肢与躯干的连接和支撑装置，呈S形。近端与胸骨柄形成胸锁关节，远端与肩峰形成肩锁关节。外侧有喙锁韧带固定锁骨。病因和分类锁骨骨折：好发于青少年多为间接暴力引起。常见的受伤机制是侧方摔倒，肩部着地，力传导至锁骨，发生斜形骨折。也可因手或肘部着地，暴力经肩部传导至锁骨，发生斜形或横形骨折。直接暴力常由胸上方撞击锁骨，导致粉碎性骨折，但较少见锁骨骨折若移位明显，可引起臂丛神经损伤骨折更多发生在锁骨中1/3锁骨中段骨折后，由于胸锁乳突肌的牵拉，近折端可向上、后移位，远折端则由于上肢的重力作用及胸大肌上份肌束的牵拉，使骨折远折端向前、下移位，并有重叠移位临床表现锁骨位于皮下，位置表浅，骨折后，出现肿胀、瘀斑，肩关节活动使疼痛加重。病人常用健手托住肘部，减少肩部活动引起的骨折端移动而导致的疼痛，头部向患侧偏斜，以减轻因胸锁乳突肌牵拉骨折近端活动而导致疼痛。检查时，可扪及骨折端，有局限性压痛，有骨摩擦感。临床表现和诊断

在无移位或儿童的青枝骨折时，单靠物理检查有时难以作出正确诊断，上胸部的正位X线拍片可明确诊断。应注意锁骨骨折合并神经血管损伤。治疗

1．儿童的青枝骨折及成人的无移位骨折可不作特殊治疗。仅用三角巾悬吊患肢3-6周即可开始活动。治疗

2．有移位的中段骨折，采用手法复位，横形8字绷带固定4W。术后严密观察双侧上肢血循环及感觉运动功能，若出现肢体肿胀、麻木，表示固定过紧，应及时放松固定。治疗

3．在以下情况时，可考虑行切开复位内固定：①病人不能忍受8字绷带固定的痛苦；②复位后再移位，影响外观；③合并神经、血管损伤；④开放性骨折；⑤陈旧骨折不愈合；⑥锁骨外端骨折，合并喙锁韧带断裂。钢板固定时应将钢板放在锁骨上方，尽量不放在前方。第三节肩关节脱位

dislocationoftheshoulderjoint

分类

分四型：

①前脱位（做多见）：又可分成喙突下脱位、盂下脱位和锁骨下脱位；②后脱位：有肩峰下脱位、盂下脱位和冈下脱位；③盂下脱位；④盂上脱位；肩关节前脱位：机制

喙突下脱位是最常见的肩关节前脱位，第一种是间接暴力，它是外展与外旋力量同时作用于肱骨头的结果。第二种常见机制是病人向后跌倒时，肱骨后方直接撞击于硬物上，所产生的向前暴力亦可形成前脱位，足球运动创伤所发生的肩关节脱位以第二种直接暴力机制最为多见。临床表现与诊断

1．有外伤病史，或为倾跌，手掌撑地，肩部出现外展外旋；或为肩关节后方直接受到撞伤。上肢外展外旋着地2．因患处疼痛、肿胀，患者不敢活动肩关节，以健手托住患侧前臂，头部倾斜，步人急诊室。3．有方肩畸形，肱骨头脱出于喙突下，肩部失去圆浑的轮廓而出现方肩畸形。用手扪摸肩部，原肩胛盂处有空虚感。4．Dugas征阳性。在正常情况下将手搭到对侧肩部，其肘部可以贴近胸壁，称为Dugas征阴性。有脱位时，将患侧肘部紧贴胸壁时，手掌搭不到健侧肩部；或手掌搭在健侧肩部时，肘部无法贴近胸壁，称为Dugas征阳性。Dugas征还可用来判断肩脱位复位是否成功。5．X线检查主要用来了解有无合并骨折，最常见的为肱骨大结节骨折，还可了解脱位的类型。Dugas征阳性治疗

1．复位以手法复位为主，一般采用局部浸润麻醉。现大都采用Hippocrates法（足蹬法）：2．固定3．功能锻炼

肩关节前脱位伴大结节撕脱骨折。示肱骨头移位至关节盂的下内方。肱骨大结节处有骨片撕脱。2．固定方法单纯性肩关节脱位可用三角巾悬吊上肢，肘关节屈曲90度，腋窝处垫棉垫。一般固定3周，合并大结节骨折者应延长1～2周。第四节

肱骨近端骨折

fractureofthesurgicalneckofthehumerus

解剖概要

肱骨外科颈为肱骨大结节、小结节移行为肱骨干的交界部位，是松质骨和密质骨的交接处，位于解剖颈下2～3cm，有臂丛神经、腋血管在内侧经过，因此骨折可合并神经血管损伤。病因与分类

可发生于任何年龄，但以中、老年人为多，尤其有骨质疏松者，骨折发生率增高。暴力作用是外科颈骨折的主要原因。由于暴力作用的大小、方向、肢体的位置及病人原来的骨质量等因素，可发生：①无移位骨折；②外展型骨折；③内收型骨折④粉碎型骨折。Neer分型根据肱骨的解剖部位及相互之间的位移程度，即位移>1cm或成角畸形>45度为位移标准，而不是骨折线的多少。治疗根据骨折程度采用非手术治疗和切开复位固定。一型患者，功能要求不高的二型患者上肢三角巾悬吊3-4W，复查X片，功能训练。二型及以上患者，切开复位，钢板内固定。特别复杂的老年人四部分骨折可人工肱骨头置换术。第五节

肱骨干骨折

fractureoftheshaftofthehumerus

解剖概要

肱骨外科颈下1～2cm至肱骨髁上2crn段内的骨折称为肱骨干骨折。

在肱骨干中下1/3段后外侧有桡神经沟，有由臂丛神经后束发出的桡神经经内后方紧贴骨面斜向外前方进入前臂，此处骨折容易发生桡神经损伤。致伤因素可能是骨折端直接撞击，也可能由于外侧肌间隔的卡压所致。病因与分类

直接暴力常由外侧打击肱骨干中份，致横形或粉碎形骨折。间接暴力常由于手部着地或肘部着地，力向上传导，加上身体倾倒所产生的剪式应力，导致中下1／3骨折。有时因投掷运动或“掰腕”，也可导致中下1／3骨折，多为斜形或螺旋形骨折。骨折端的移位取决于外力作用的大小、方向、骨折的部位和肌肉牵拉方向等。

在三角肌止点以上的骨折，近折端受胸大肌、背阔肌、大圆肌的牵拉而向内、向前移位，远折端因三角肌、喙肱肌、肱二头肌、肱三头肌的牵拉而向外、向近端移位。

当骨折线位于三角肌止点以下时，近折端由于三角肌的牵拉而向前、外移位；远折端因肱二头肌、肱三头肌的牵拉而向近端移位。临床表现和诊断

受伤后，上臂出现疼痛、肿胀、畸形，皮下瘀斑，上肢活动障碍。检查可发现假关节活动，骨摩擦感，骨传导音减弱或消失。X线拍片可确定骨折的类型、移位方向。若合并桡神经损伤，可出现垂腕，各手指掌指关节不能背伸，拇指不能伸，前臂旋后障碍，手背桡侧皮肤感觉减退或消失。治疗

大多数肱骨干横形或短斜形骨折可采用

非手术方法治疗。

(一)手法复位，外固定1．麻醉局部麻醉或臂丛神经阻滞麻醉。2．体位在骨科牵引床上仰卧位。3．牵引助手握住前臂，在屈肘90度位，沿肱骨干纵轴牵引，在同侧腋窝施力作反牵引。4．复位5．外固定复位成功后，减小牵引力，维持复位，可选择小夹板或石膏固定。(1)小夹板固定：。(2)石膏固定：肱骨骨干骨折远侧断骨向上外方移位，附近有小碎骨片(二)切开复位，内固定1．手术指征在以下情况时，可采用切开复位内固定术：(1)反复手法复位失败，骨折端对位对线不良，估计愈合后影响功能。

(2)骨折有分离移位，或骨折端有软组织嵌入。

(3)合并神经血管损伤。

(4)陈旧骨折不愈合。

(5)影响功能的畸形愈合。

(6)同一肢体有多发性骨折。

(7)8—12小时以内的污染不重的开放性骨折。(三)康复治疗

应早期进行康复治疗复位术后抬高患肢，主动练习手指屈伸活动。2～3周后，开始主动的腕、肘关节屈伸活动和肩关节的外展、内收活动。

6～8周后加大活动量，并作肩关节旋转活动。在锻炼过程中，要随时检查骨折对位、对线及愈合情况。在锻炼过程中，可配合理疗、体疗、中医、中药治疗等。第六节

肱骨髁上骨折

解剖概要

肱骨髁上骨折是指肱骨干与肱骨髁的交界处发生的骨折。肱骨干轴线与肱骨髁轴线之间有30度～50度的前倾角。在肱骨髁内、前方，有肱动脉、正中神经经过。在肱骨髁的内侧有尺神经，外侧有桡神经，均可因肱骨髁上骨折的侧方移位而受到损伤。肱骨髁上骨折多发生于10岁以下儿童，根据暴力的不同和骨折移位的方向，可分为屈曲型和伸直型。

一、伸直型肱骨髁上骨折

多为间接暴力引起。当跌倒时，手掌着地，暴力经前臂向上传递，身体向前倾，由上向下产生剪式应力，使肱骨干与肱骨髁交界处发生骨折。如果在跌倒时，同时遭受侧方暴力，可发生尺侧或桡侧移位。

骨折线由前下斜向后上前上斜向后上临床表现和诊断

儿童有手着地受伤史，肘部出现疼痛、肿胀、皮下瘀斑，肘部向后突出并处于半屈位。检查局部明显压痛，有骨摩擦音及假关节活动，肘前方可扪到骨折断端，肘后三角关系正常。在诊断中，应注意有无神经血管损伤，容易损伤正中、尺、桡N、肱动脉。应特别注意观察前臂肿胀程度，腕部有无桡动脉搏动，手的感觉及运动功能等。肘部正、侧位X线拍片是必须的，不仅能确定骨折的存在，更主要的是准确判断骨折移位情况。X线可见近折端向后下移位，远折端向前移位。

治疗(一)手法复位外固定肘关节屈曲40度左右外固定4-6W(二)手术治疗

1．在以下情况可选择手术治疗

(1)手法复位失败。

(2)小的开放伤口，污染不重。

(3)有神经血管损伤。(三)康复治疗骨筋膜综合征伸直型肱骨髁上型骨折由于近折端向前下移位，极易刺破肱动脉，加上损伤后的组织反应，均会影响远端肢体血液循环，导致前臂骨筋膜综合征，不及时治疗，可导致缺血性肌挛缩。剧烈疼痛-主要临表前臂缺血性肌挛缩5P征（出现时，难以避免）Painlessness无痛Pulselessnenss脉搏消失Pallor皮肤苍白Paresthesia感觉异常Paralysis肌麻痹肱骨髁上骨折骨折线呈不规则横形，远端骨片稍向掌侧移位。伸直型肱骨髁上骨折的特点是：骨折线位于肱骨下段鹰嘴窝水平或其上方，骨折的方向为前下至后上，骨折向前成角，远折端向后移位。屈曲型肱骨髁上骨折的骨折线可为横断，骨折向后成角，远折端向前移位移位。

二、屈曲型肱骨髁上骨折

病因

多为间接暴力引起。跌倒时，肘关节处于屈曲位，肘后方着地，暴力传导致肱骨下端导致骨折。临床表现和诊断

受伤后，局部肿胀，疼痛，肘后凸起，皮下瘀斑。检查可发现肘上方压痛，后方可扪到骨折端。

X线拍片可发现骨折的存在及典型的骨折移位，即近折端向后下移位，远折端向前移位，骨折线呈由前上斜向后下的斜形骨折。由于肘后方软组织较少，折端锐利，可刺破皮肤形成开放骨折。由于暴力作用的方向，骨折可出现尺侧或桡侧移位。治疗

治疗的基本原则与伸直型肱骨髁上骨折相同，但手法复位的方向相反。在肘关节屈曲40度左右行外固定，4～6周后开始主动练习肘关节屈伸活动。儿童期肱骨髁上骨折复位时，桡侧或尺侧移位未得到纠正，或合并了骨骺损伤，骨折愈合后，可出现肘内、外翻畸形。不严重的畸形可在儿童生长发育过程中逐渐得到纠正。经过观察，畸形有加重的趋势，合并有功能障碍者，在12～14岁时，可作肱骨下端截骨矫正术。术中应注意桡神经和尺神经的牵拉损伤。可先解剖神经，再作截骨矫正术。第七节

肘关节脱位

Dislocationoftheelbow

并不少见，发生率仅次于肩关节脱位。发生后需及早复位，延迟的复位会引起长期肘部肿胀和关节活动受限，还会因过度肿胀而减少了前臂的血循环，产生Volkmann前臂缺血性挛缩。

分类

按尺桡骨近端移位的方向可有后脱位、外侧方脱位、内侧方脱位及前脱位，以后脱位最为常见。脱位机制病人跌倒时上臂伸直，手掌着地，暴力传递至尺、桡骨上端，尺骨鹰嘴突处产生杠杆作用，使尺、桡骨近端脱向肱骨远端的后方。肘关节的前半部关节囊通常有撕裂，肱肌也有不同程度的撕裂，一般还伴有侧副韧带损伤。重度向后移位，可有正中神经与尺神经过度牵拉损伤。

肱骨远端与桡、尺骨近端的关节对位关系发生分离。以肱骨远端为标准点，桡尺骨近端向后上方移位为后脱位，向前下方移位为前脱位，向侧方移位为侧方脱位以肘关节后脱位为最常见。

临床表现与诊断

有外伤病史，以跌倒手掌撑地最常见。

1．患处肿、痛，不能活动，患者以健手托住患侧前臂，肘关节处于半伸直位，被动运动时伸不直肘部。2．肘后空虚感，可摸到凹陷处。

3．肘部三角关系异常。

4．X线检查可明了脱位情况，有无合并骨折。

治疗

1．手法复位2．固定用长臂石膏托固定肘关节于屈曲90度位，再用三角巾悬吊胸前2～3周。

3．功能锻炼第八节

桡骨头半脱位

脱位机制

桡骨头半脱位多见于5岁以下的小儿。不满5岁的小儿，其桡骨头未发育好，桡骨颈部的环状韧带只是一片薄弱的纤维膜。一旦小儿的前臂被提拉；恢复原位时，环状韧带的上半部不及退缩，卡压在肱桡关节内，称为桡骨头半脱位，桡骨头桡侧移位。随着小儿逐渐长大，桡骨头良好发育，环状韧带也增厚加强，以后即不再发生半脱位。临床表现与诊断

1．有上肢被牵拉病史或用强制手段为小儿套上羊毛衫，粗暴的牵拉力量也会出现桡骨头半脱位。

2．小儿诉肘部疼痛，不肯用该手取物和活动肘部，拒绝别人触摸，前臂处于半屈位及旋前位。

3．检查所见体征很少，无肿胀和畸形，肘关节略屈曲，桡骨头处有压痛。

4．X线检查阴性。（唯一阴性的关节脱位！！！）治疗

手法复位，不必任何麻醉。复位成功的标志：轻微弹响，肘关节旋转，屈伸活动正常，患儿可以用手取物。

复位后不必固定，但须告诫家长不可再暴力牵拉，以免再发。第九节

前臂双骨折

解剖概要

前臂骨由尺骨及桡骨组成。尺骨近端的鹰嘴窝与肱骨滑车构成肱尺关节。当单一尺骨或桡骨骨折时，暴力可传导至另一骨干。病因与分类

尺、桡骨干骨折可由直接暴力、间接暴力、扭转暴力引起，有时导致骨折的暴力因素复杂，难以分析其确切的暴力因素。

扭转暴力多为高位尺骨骨折和低位桡骨骨折。临床表现和诊断

受伤后，前臂出现疼痛、肿胀、畸形及功能障碍。检查可发现骨摩擦音及假关节活动。骨传导音减弱或消失。

X线拍片检查应包括肘关节或腕关节，可发现骨折的准确部位、骨折类型及移位方向，以及是否合并有桡骨头脱位或尺骨小头脱位。尺骨上1／3骨干骨折可合并桡骨小头脱位，称为孟氏(Monteggia)骨折。桡骨干下1／3骨折合并尺骨小头脱位，称为盖氏(Galeazzi)骨折孟氏骨折（伸直型）尺骨骨折，近侧断骨指向前方和桡侧。与远侧断骨和桡骨成角。桡骨头向前外脱位

盖氏骨折桡骨中下1/3骨折，伴远端尺桡关节脱位和尺骨茎突骨折治疗(一)手法复位外固定若治疗不当可发生尺、桡骨交叉愈合，影响旋转功能。因此治疗的目标除了良好的对位，特别注意防止畸形和旋转。复位原则：先复位稳定的骨折上1/3，先尺骨下1/3，先桡骨中段，先尺骨(二)切开复位内固定1．手术指征(1)手法复位失败。(2)受伤时间较短、伤口污染不重的开放性骨折。(3)合并神经、血管、肌腱损伤。(4)同侧肢体有多发性损伤。(5)陈旧骨折畸形愈合或畸形愈合。(三)康复治疗

术后两周练习手指屈伸和腕关节活动。4W后练习肘肩关节活动，8-10W拍片愈合后，才可以前臂旋转。第十节

桡骨远端骨折

fractureofthedistalradius桡骨远端骨折是指距桡骨下端关节面3cm以内的骨折。这个部位是松质骨与密质骨的交界处，为解剖薄弱处，一旦遭受外力，容易骨折。桡骨下端关节面呈由背侧向掌侧、由桡侧向尺侧的凹面，分别形成掌倾角(10°～15°)和尺倾角(20°～25°)。病因与分类

多为间接暴力引起。跌倒时，手部着地，暴力向上传导，发生桡骨下端骨折。根据受伤的机制不同，可发生伸直型骨折、屈曲型骨折、关节面骨折伴腕关节脱位。

一、伸直型骨折(Colles骨折)

伸直型骨折多为腕关节处于背伸位、手掌着地、前臂旋前时受伤。

伤后局部疼痛、肿胀、可出现典型畸形姿势，即侧面看呈“银叉”畸形，正面看呈“枪刺样”畸形。检查局部压痛明显，腕关节活动障碍。

X线拍片可见骨折远端向桡、背侧移位，近端向掌侧移位，因此表现出典型的畸形体征。可同时伴有下尺桡关节脱位。伸直型骨折桡骨下端横形骨折，远端断骨向背侧倾斜移位，侧位片呈“银叉”样畸形，伴尺骨茎突骨折治疗

以手法复位外固定治疗为主，很少需要手术治疗。

(一)手法复位外固定。（二)切开复位内固定1．手术指征(1)严重粉碎骨折移位明显，桡骨下端关节面破坏。(2)手法复位失败，或复位成功，外固定不能维持复位。二、屈曲型骨折(Smith骨折)

屈曲型骨折常由于跌倒时，腕关节屈曲、手背着地受伤引起。

临床表现及诊断受伤后，腕部下垂，局部肿胀，腕背侧皮下瘀斑，腕部活动受限。检查局部有明显压痛。X线拍片可发现典型移位，近折端向背侧移位，远折端向掌侧、桡侧移位，与伸直型骨折移位方向相反，称为反Colles骨折或Smith骨折。

治疗主要采用手法复位，夹板或石膏固定。复位手法与伸直型骨折相反，基本原则相同。复位后若极不稳定，外固定不能维持复位者，行切开复位，钢板或钢针内固定。三、桡骨远端关节面骨折伴腕关节脱位(Barton骨折)

这是桡骨远端骨折的一种特殊类型。在腕背伸、前臂旋前位跌倒，手掌着地，暴力通过腕骨传导，撞击桡骨关节背侧发生骨折，腕关节也随之而向背侧移位。

临床上表现为与Colles骨折相似的“银叉”畸形及相应的体征。X线拍片可发现典型的移位。

骨折线经关节面首先采用手法复位、夹板或石膏外固定方法治疗。复位后很不稳定者，可切开复位、钢针内固定。手外伤和断肢(指）再植手外伤的检查皮肤损伤的检查皮肤的颜色温度，毛细血管回流实验，皮肤边缘出血情况。肌腱损伤的检查近节指骨背侧伸肌腱损伤--近端指间关节屈曲位指深屈肌腱断裂--远侧指间不能屈曲指浅屈肌腱断裂--近侧指间不能屈曲拇长屈肌腱断裂--无影响

神经损伤的检查正中神经损伤腕部损伤拇指对掌障碍扳机手示指中指远节感觉障碍肘上伤拇指对掌屈曲障碍尺神经损伤爪形手尺侧1.5个指头感障

Froment征+内收外展障碍桡神经损伤肱骨下1/3垂腕手背桡侧和桡侧2.5个正中+尺神经损伤猿掌血管损伤检查Allen试验判断尺桡动脉吻合是否通畅的有效方法之一。骨关节损伤的检查常规X片，韧带及三角纤维软骨复合体损伤-MRI现场急救1、止血局部加压包扎2创口包扎3局部固定4迅速转运治疗1、早期彻底清创2、组织修复伤后6-8h内。若超过12h，污染严重，广泛损伤，可延期（3W）或二期修复（12W）3、一期闭合创口4、术后处理包扎固定功能位；血管吻合固定2W，肌腱吻合固定3-4W，N吻合固定4W，关节脱位固定3W，骨折固定4-6W；术后10-14D拆线，3-4W皮瓣断蒂。5、手部骨折与脱位的治疗6、肌腱损伤修复一期修复7、N损伤修复一期修复断肢（指）再植适应症全身情况良好断面整齐，污染轻，血管神经，肌腱挫伤轻6-8h远距离运送，干燥冷藏世界首例十指离断再植全部成活下肢骨、关节损伤股骨颈骨折解剖概要：股骨颈的长轴线与股骨干纵轴线之间形成颈干角，127度。重力传导时，沿股骨小转子、股骨颈内缘，因此，形成骨皮质增厚部分--“股骨矩”旋股内外侧动脉是股骨头、颈的重要营养动脉。骺外侧动脉是股骨头主要的供血来源。旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺血坏死的主要原因。分类---按骨折线股骨头下骨折：骨折线位于股骨头下，损伤旋股内外侧动的营养支，最易发生股骨头缺血坏死。经股骨颈骨折：骨折线位于股骨颈中部，损伤股骨干发出的滋养动脉升支，可发生缺血坏死。股骨颈基底骨折：骨折线位于股骨颈与大小转子之间，血供尚可，易愈合。分类--骨折线方向内收骨折：Pauwels角>5