冠心病诊治中的常见误区

冠心病诊治中常见(chánɡjiàn)的问题第一页，共六十九页。编辑课件胸痛(xiōnɡtònɡ)≠冠心病胸痛占心内科门诊(ménzhěn)第1位，>1/2非冠心病胸痛占急诊20~30%，2/3非冠心病第二页，共六十九页。编辑课件典型(diǎnxíng)心绞痛的定义部位：胸骨后，也有少数出现腹痛、牙痛，同一患者部位固定范围：手掌大小性质：压迫感、沉重感诱因：体力(tǐlì)活动中，而不是劳累后出现缓解方式：休息或含服硝酸甘油缓解（1-3分钟内）DiamondGAetal.JAmCollCardiol1983;1:444-455第三页，共六十九页。编辑课件

有助于鉴别(jiànbié)胸痛原因的几个问题问题回答典型心绞痛不典型心绞痛爬山或运动时，10次会有几次出现胸痛？10/10<10/1010次胸痛中，有几次是在休息时出现？<2/10≥2/10胸痛通常持续几分钟？<5≥5第四页，共六十九页。编辑课件年龄性别典型的AP非典型AP非AP胸痛无症状30~39男中度中度低度很低

女中度很低很低很低40~49男高度中度中度低度

女中度低度很低很低50~59男高度中度中度低度

女中度中度低度很低60~69男高度中度中度低度

女高度中度中度低度年龄性别(xìngbié)症状与CAD可能性第五页，共六十九页。编辑课件

根据流行病学背景和症状的特征，大多数冠心病患者可通过问诊得到(dédào)明确诊断第六页，共六十九页。编辑课件

ST-T异常(yìcháng)≠冠心病ST段轻度压低，T波异常：正常人群男性7.7%;女性8.4%以下(yǐxià)人群更常见：

女性老年人血电解质紊乱抗心律失常药物Framingham心脏(xīnzàng)研究第七页，共六十九页。编辑课件女性，50岁，未绝经，无HBP、DM、高脂血症，无冠心病家族史

ECG：ST-T改变，平时偶有胸闷发作(fāzuò)

CAG：正常

ST-T异常(yìcháng)≠冠心病第八页，共六十九页。编辑课件男性(nánxìng)，65岁，HBP史20余年，无DM、高脂血症CAG：正常UCG：左室心尖部、室间隔肥厚

ST-T异常(yìcháng)≠冠心病第九页，共六十九页。编辑课件

LVHST-T异常的特点相关导联QRS波群振幅增大多数ST段呈下斜型压低，T波呈非对称型倒置在R波高大的导联T波振幅可正常甚至增大不同(bùtónɡ)时间ECGST-T变异大

ST-T异常(yìcháng)≠冠心病第十页，共六十九页。编辑课件仅根据心电图误诊(wùzhěn)心肌梗死男性，35岁，无HBP、DM、血脂异常等病史，无冠心病家族史体检时被诊断为：急性心肌梗死，并接受溶栓治疗监测心电图无动态(dòngtài)演变早期(zǎoqī)复极综合征第十一页，共六十九页。编辑课件仅根据(gēnjù)心电图诊断心肌梗死心肌梗死的诊断需综合分析患者的临床(línchuánɡ)症状和心肌损伤标志物，结合ECG的动态改变，作出正确诊断第十二页，共六十九页。编辑课件运动(yùndòng)心电图－不同人群价值不同运动心电图敏感性为67%；特异性为72%适用于判定中度(zhōnɡdù)CAD可能性的病人

在瓣膜病、LVH、静息ST段压低及服用地高辛者假阳性率高第十三页，共六十九页。编辑课件特殊人群

女性敏感性与特异性低于男性假阳性率高大于60岁者与男性相似

无症状者适用于DM患者多个危险因素患者男性>45岁、女性>55岁的患者不建议常规(chángguī)筛选第十四页，共六十九页。编辑课件1.预激综合征2.起搏心律3.左束支传导阻滞(zǔzhì)

4.运动前基线ST段压低大于1mm

运动心电图－不是(bùshi)所有患者都适合第十五页，共六十九页。编辑课件运动心电图的诊断(zhěnduàn)价值低危人群：假阳性率高，排除诊断意义(yìyì)更大高危人群：即使假阴性，也不应放弃第十六页，共六十九页。编辑课件运动心电图有定位(dìngwèi)诊断价值吗？病例：男，55岁。胸痛2年，活动中加重，休息或服用(fúyònɡ)硝酸甘油后症状能缓解PE:BP120/80mmHg，HR75bpm，否认高血压、糖尿病病史，有血脂异常病史3年，服用“舒降之”ECG：正常为了解患者运动耐量，行运动心电图检查第十七页，共六十九页。编辑课件运动心电图有定位诊断(zhěnduàn)价值吗？运动(yùndòng)后运动(yùndòng)前第十八页，共六十九页。编辑课件左冠正常右冠严重(yánzhòng)狭窄运动心电图有定位诊断(zhěnduàn)价值吗？第十九页，共六十九页。编辑课件冠脉造影(zàoyǐng)大致正常≠病变稳定Escolar,E.etal.CMAJ2006;174:487-495脂核B，C.钙化(gàihuà)病变D.血管分叉第二十页，共六十九页。编辑课件不稳定斑块≠严重(yánzhòng)狭窄心梗或死亡(sǐwáng)在初发冠心病中的比率LevyDetalinTextbookofcardiovascularMedicine,1998第二十一页，共六十九页。编辑课件早搏

≠

冠心病1-hHolter>1室性早搏无冠心病男性：33%冠心病男性：58%无冠心病女性(nǚxìng)：32%冠心病女性(nǚxìng)：49%

24-hHolter>1室性早搏14～16岁健康男孩：41％健康年轻人：50-60%健康老年人：84%Framingham心脏(xīnzàng)研究第二十二页，共六十九页。编辑课件心房颤动≠冠心病冠心病如未合并AMI或CHF，房颤发生率2％CASS研究（coronaryarterysurgicalstudy）18000例造影(zàoyǐng)证实的冠心病，房颤发生率0.6%Framingham心脏研究男性和女性冠心病，房颤发生率为其他患者的2.2和0.5倍冠心病合并房颤与缺血性二尖瓣反流和左心衰有关，与冠心病本身无关第二十三页，共六十九页。编辑课件心绞痛≠冠心病

引起心绞痛的其他(qítā)原因主动脉瓣狭窄肥厚性心肌病（梗阻性或非梗阻性）重度贫血第二十四页，共六十九页。编辑课件CK升高(shēnɡɡāo)≠心肌梗死CK-MB和cTnI是心肌特异性的损伤标志物仅CK升高(shēnɡɡāo)，或升高(shēnɡɡāo)倍数CK>CK-MB×6肌炎（他汀类药物等）剧烈运动后甲状腺功能低下（TSH干扰CK测定结果）非特异性的原因第二十五页，共六十九页。编辑课件病例1多发性肌炎误诊(wùzhěn)为急性心肌梗死女，45岁无诱因出现胸背部疼痛，感觉行走无力3月CK3264U/L，CK-MB93U/L；ECG无ST段抬高心前区背部肌肉压痛，四肢肌力减退，双侧股内侧肌压痛血沉66mm/h；抗核抗体阳性；肌肉活检确诊多发性肌炎经糖皮质激素治疗(zhìliáo)后，病情缓解CK升高(shēnɡɡāo)≠心肌梗死第二十六页，共六十九页。编辑课件病例2干性心包(xīnbāo)心肌炎误诊为急性心肌梗死男，20岁无诱因(yòuyīn)发热1天入院T39℃ECGST段抬高0.1～0.7mV7hCK1557U/L，CK-MB67U/L2dCK1513U/L，CK-MB47U/LUCG

EF70%，未见节段性室壁运动异常CAG冠脉管壁光滑2周后心电图、CK恢复正常，好转出院CK升高(shēnɡɡāo)≠心肌梗死第二十七页，共六十九页。编辑课件CK升高(shēnɡɡāo)≠心肌梗死

女，64岁阵发性心前区不适5年，加重5天入院生化CK2460U/L；CK-MB166U/L，血脂较高第2天复查(fùchá)CK3280U/L，CK-MB167U/LECG广泛ST段压低，T波倒置UCG少量心包积液甲功检查T3T4TSH患者畏寒、反应迟钝、精神抑郁、肥胖、高脂血症诊断：甲状腺功能减退服用甲状腺素片后好转病例(bìnglì)3甲减误诊为急性心肌梗死第二十八页，共六十九页。编辑课件

病例4急性(jíxìng)胆囊炎误诊为急性(jíxìng)心肌梗死

男，67岁持续性右上腹疼痛3天入院T39℃第1天CK967U/LCK-MB34U/L第2天CK2050U/LCK-MB58U/L第3天CK1610U/L

CK-MB60U/LcTnT检测阴性，ECG非特异性ST-T改变PE腹肌紧张，右上腹有压痛，Murphy征阳性生化WBC14.4×109/LB超胆囊炎胆囊结石手术(shǒushù)治疗后出院CK升高(shēnɡɡāo)≠心肌梗死第二十九页，共六十九页。编辑课件CK升高(shēnɡɡāo)≠心肌梗死

病例(bìnglì)5服他汀后CK升高误诊为急性心肌梗死

男，71岁因胸痛2年,加重1周行PTCA+支架置入术术后3天出院,服氯比格雷、辛伐他汀等治疗术后3月CK1247U/LCK-MB42U/LTnT检测阴性ECG无动态改变(gǎibiàn)停服辛伐他汀，复查CK，逐渐降至正常范围第三十页，共六十九页。编辑课件冠心病治疗(zhìliáo)中的误区第三十一页，共六十九页。编辑课件ß-受体阻滞剂使用率仍低中国急性心肌梗死临床(línchuánɡ)诊治情况调查

（全国近2,000家医院调查结果）

35.3

43.0ß-受体阻滞(zǔzhì)剂使用率（%）心梗后二级预防(yùfáng)住院期急性心肌梗死住院期

第三十二页，共六十九页。编辑课件ß-受体阻滞剂使用(shǐyòng)剂量不足

美托洛尔剂量(jìliàng)（/日）<50mg50-100mg>100mg使用比率（%）58.835.2%0.7%

指南推荐使用剂量美托洛尔50-200mg/日

中国急性心肌梗塞临床诊治情况调查

（全国(quánɡuó)近2,000家医院调查结果）

CMA心血管病分会不稳定心绞痛治疗指南

第三十三页，共六十九页。编辑课件

ß-受体阻滞剂耐受性没有(méiyǒu)种族差异

研究期间口服药提前(tíqián)终止率（%）

研究名称 倍他乐克组(%)安慰剂组(%)MIAMI15.3 13.8CCS-2 13.58.0

两项研究所用的剂量均为200mg第三十四页，共六十九页。编辑课件无并发症AMI不必(bùbì)卧床床上排便，增加心肌耗氧量卧床增加深静脉血栓和肺栓塞的发生率早期康复(kāngfù)治疗使患者早期回归工作无心律失常、心力衰竭者应在24h内下床第三十五页，共六十九页。编辑课件心脏事件(shìjiàn)0.03%非致死性MI0.09%严重心律失常（包括VT）1.4%AMI7天后运动(yùndòng)试验的安全性第三十六页，共六十九页。编辑课件禁用于收缩压<90mmHg严重心动(xīndònɡ)过缓(HR<50bpm)慎用于下壁和右室心肌梗死患者ACC/AHAGuidelinesfortheManagementofPatientswithMyocardialInfarctionAMI不都适合使用(shǐyòng)硝酸类药物第三十七页，共六十九页。编辑课件平均(píngjūn)压<80mmHg时，可使MI面积AMI不都适合使用(shǐyòng)硝酸类药物

Jugdutt.BI.Cir.1988;78:906-919MAP≥80mmHgMAP<80mmHgCK-心梗面积(miànjī)P<0.005第三十八页，共六十九页。编辑课件剂量偏低显效标准：收缩压下降

10%，心率增加(zēngjiā)10次/分

剂量需调整根据血压调整出现耐药性后应增加剂量硝酸(xiāosuān)类药物的应用误区第三十九页，共六十九页。编辑课件危险分类LDL目标高危：CHD或CHD等危（10年危险>20%）<100mg/dl

任选目标：<70mg/dl中度高危：2+危险因子（10年危险10~20%）<130mg/dl任选目标：<100mg/dl中危：2+危险因子（10年危险<10%）<130mg/dl低危：0-1危险因子<160mg/dl使用他汀≠治疗(zhìliáo)达标NCEPReport.Circulation.2004:110;227-39第四十页，共六十九页。编辑课件70mg/dl冠心病高危患者(huànzhě)的推荐治疗目标

同时有冠心病的多种主要危险因素（尤其伴DM）严重的或控制不良的危险因素（尤其继续吸烟者）代谢(dàixiè)综合征的多种危险因素（TG≥200mg/dl+非HDL-C>200mg/dl或HDL-C<40mg/dl）4.急性冠脉综合征NCEPReport.Circulation.2004:110;227-39使用他汀≠治疗(zhìliáo)达标第四十一页，共六十九页。编辑课件根据我国“血脂异常防治(fángzhì)建议”（1997）标准血脂控制达标率仅为26.5％2002年全国高胆固醇血症控制(kòngzhì)状况多中心研究协作组调查使用(shǐyòng)他汀≠治疗达标第四十二页，共六十九页。编辑课件治疗(zhìliáo)达标≠停用他汀他汀类药物与ASA及降压、降糖药物一样，需要(xūyào)终身服用他汀类药物一般不必减量第四十三页，共六十九页。编辑课件未使用(shǐyòng)他汀类药物的原因北京同仁医院2001.12-2003.12住院经冠脉造影等确诊(quèzhěn)CHD患者258例，平均随访17个月。期间共有89例患者停服他汀类药物具体原因如图所示：第四十四页，共六十九页。编辑课件冠心病阿司匹林(āsīpǐlín)使用率仍低中国(zhōnɡɡuó)阿司匹林的使用率CHD：14.38%*卒中:

<14%***IMS:diaryinShanghaiin2003**CommentsfrompresidentofCMAinTiantanIntl.StrokeCongress

第四十五页，共六十九页。编辑课件症状(zhèngzhuàng)缓解≠停用阿司匹林P=0.001FerrariEetal..JAmCollCardiol.2005Feb1;45(3):456-9ST段抬高(táiɡāo)急性冠脉综合征发生率第四十六页，共六十九页。编辑课件长期阿司匹林≠出血(chūxiě)率升高小剂量（75-150mg/d）阿司匹林不增加(zēngjiā)出血性卒中危险和胃肠道不良事件发生率Women’sHealthStudy，NEnglJMed2005,352:1295阿司匹林(āsīpǐlín)安慰剂P=NSP=NS出血性卒中胃肠道不良事件第四十七页，共六十九页。编辑课件

小剂量：75-150mg首剂：300mg服用时间(shíjiān)：没有特殊要求冠心病阿司匹林(āsīpǐlín)使用的具体方法第四十八页，共六十九页。编辑课件阿司匹林治疗(zhìliáo)建议(一)

NSTE-ACS所有患者，应尽早给予阿司匹林，负荷剂量150–300mg，维持剂量为75–100

mg,长期治疗ACS患者拟行CABG术前不建议(jiànyì)停药STEMI患者无论是否接受纤溶治疗，初诊时阿司匹林150－300mg嚼服，随后每天75－150mg长期治疗第四十九页，共六十九页。编辑课件阿司匹林治疗(zhìliáo)建议(二)有出血危险因素的患者，选择较低剂量阿司匹林(75mg-100mg/天)不能耐受或禁忌使用阿司匹林的患者，可考虑(kǎolǜ)长期使用氯吡格雷75mg/d替代因胃肠道出血而使用氯吡格雷替代阿司匹林时，应同时给质子泵抑制剂

第五十页，共六十九页。编辑课件氯吡格雷治疗(zhìliáo)误区NSTE-ACS患者,不准备进行早期（5天内）诊断性冠脉造影或CABG术者，所有患者立即给予氯吡格雷负荷剂量300

mg，继之75

mg/天。

除非(chúfēi)有出血的高风险，应持续应用12个月

STEMI患者,无论是否采用纤溶治疗，应给予首剂负荷剂量300mg（75岁以上和出血高危的患者不用负荷剂量）,继之75

mg/天，应至少持续两周14天，可考虑长期治疗，如1年第五十一页，共六十九页。编辑课件服用氯吡格雷患者，拟行择期CABG术患者，建议术前停用氯吡格雷至少5天，最好7天，除非血运重建紧急程度大于出血危险如果患者有长期抗凝治疗的适应证：如慢性房颤和房扑，左心室血栓，应用华法林使INR控制在2-3，但此时联合应用阿司匹林(āsīpǐlín)和/或氯吡格雷会增加出血风险，应该严密监测。将INR调整在2-2.5，阿司匹林剂量建议为75mg，氯吡格雷剂量为75mg第五十二页，共六十九页。编辑课件CABG认识(rènshi)上的误区获益小，风险(fēngxiǎn)大！？高龄(gāolíng)COPD肾功能不全心力衰竭第五十三页，共六十九页。编辑课件CABG的围手术(shǒushù)期风险ACC/AHA.CABGguideline2004特征死亡率CVA纵隔炎年龄60-691.51.51年龄70-792.52.51.5年龄≥806.532女性21.5BMI31-362BMI≥374.5糖尿病11.51.5COPD22PVD1.51.5透析423Cr≥222MI≤7天1.5CABG史2.5EF<0.421.51.53支病变1.5LM50-89%1.5LM≥90%2WBC>12K2.5紧急CABG21.52急诊CABG53.52根据(gēnjù)病人特征记分(分)记分死亡率CVA纵隔炎00.20.40.310.20.320.30.60.430.30.90.540.51.30.750.71.40.961.02.01.371.32.71.781.83.42.592.34.23.2103.05.94.2114.07.65.6125.3≥10.0≥7.3136.9148.81511.51614.11718.718≥23.0根据记分(jìfēn)判定风险(%)第五十四页，共六十九页。编辑课件CABG的预测(yùcè)死亡率ACC/AHACABG指南(zhǐnán)2004第五十五页，共六十九页。编辑课件

病例女性，80岁，EF<40％危险(wēixiǎn)积分为：6.5（老年）+2（女性）+2（EF<40％）=10.5分CABG的预期死亡率为：3.5%CABG死亡率与积分(jīfēn)第五十六页，共六十九页。编辑课件当代(dāngdài)CABG结果：死亡率STS：美国胸外科协会(xiéhuì)

CCF:克里夫兰临床基金会第五十七页，共六十九页。编辑课件PCI正成为冠心病的首选治疗(zhìliáo)方式

大部分患者可采取PCI治疗ACS的首选血运重建措施择期PCI将来可在门诊进行因急性血管(xuèguǎn)闭塞需CABG的比例非常低DES进一步扩展了PCI治疗的适应证第五十八页，共六十九页。编辑课件PCICABG欧洲每100万居民(jūmín)年PCI与CABG数量CABG在冠心病治疗中仍不可(bùkě)被替代第五十九页，共六十九页。编辑课件血管重建(zhònɡjiàn)术后≠冠心病治愈冠心病药物(yàowù)使用率（%）P<0.001

刘晓惠等,DESIRE注册(zhùcè)研究第六十页，共六十九页。编辑课件冠心病治疗(zhìliáo)不能只救不管主要的二级预防包括(bāokuò):他汀阿司匹林ACE-IΒ受体阻断剂合并糖尿病的二级预防还包括:口服降糖药逆转(nìzhuǎn)斑块，防病变逆转左室重构，防心衰防血栓防猝死第六十一页，共六十九页。编辑课件冠心病治疗(zhì