胰岛素优化治疗方案专家版培训课件

随着糖尿病病程进展，胰岛β细胞功能进行性下降020406080100-10-9-8-7-6-5-4-3-2-10123456年胰岛功能

(%)50%25%糖尿病确诊之前10-15年确诊糖尿病Adaped

fromUKPDS16Group.Diabetes1995;44:1249–58维持血糖长期达标，需适时调整胰岛素治疗β细胞功能时间(年)诊断糖尿病生活方式干预口服降糖药物胰岛素强化治疗胰岛素起始治疗示意图胰岛素优化治疗方案转换（选择合理的胰岛素方案）剂型调整（胰岛素类似物）剂量滴定（调整胰岛素剂量）1.HolmanRRetal.NEnglJMed2007;357(17):1716–1730.2.DavidsonMBetal.EndocrPract2011;17:395–403.4-T研究：234例T2DM患者，采用基础胰岛素+OADs治疗1年Davidson(2011)：785例T2DM患者，采用基础胰岛素+OADs治疗14周基础胰岛素治疗达标未达标，需加用第二种胰岛素超过60%起始基础胰岛素治疗的患者，一年内需加用第二种胰岛素以实现HbA1C达标4-T研究1Davidson(2011)2HbA1C水平由餐后及空腹血糖共同决定MonnierL,etal.DiabetesCare2003;26:881–5.餐后血糖空腹血糖50%55%60%70%50%45%40%30%30%70%<7.37.3–8.48.5–9.29.3–10.2>10.2020406080100对HbA1C

的贡献(%)HbA1c的范围(%)NakagamiT,etal.Diabetologia.2004;47:385-94.餐后高血糖导致心血管死亡风险增加空腹血糖(mmol/L)经2小时血糖校正2小时血糖(mmol/L)

经空腹血糖校正心血管死亡多变量风险率(%)心血管死亡全因死亡DECODA研究（N=6817）P=0.81P=0.83P<0.001P=0.001IDF建议应重视餐后高血糖的控制GuidelineforManagementofPostMealGlucoseinDiabetes,IDF2011研究显示，同时控制空腹和餐后血糖，

可使94%的患者HbA1c达标

WoerleHJ,etal.DiabetesResClinPract2007,77:280-285.64%94%0%20%40%60%80%100%空腹血糖<5.6mmol/L空腹<5.6mmol/L+餐后<7.8mmol/L达到HbA1C＜7.0%的患者比例164例HbA1C≥7.5%糖尿病患者随机分为FPG严格控制组及FPG+PPG同时严格控制组由基础胰岛素转换为预混胰岛素的方案剂量推荐：《门冬胰岛素30治疗的最新共识》IntJClinPract.2009Nov;63(11):1571-7

临床实践指导总剂量按1:1转换早晚餐前剂量按1:1分配每周调整1次剂量停用磺脲类，继续二甲双胍治疗基础胰岛素1~2次/日HbA1C7~8%HbA1C＞8%FPG＞6mmol/LFPG

4~6mmol/L调整基础胰岛素剂量使得FPG＜6mmol/L转换为门冬胰岛素30一日2次一日1/2次基础胰岛素转换为门冬胰岛素30的简单守则基础胰岛素换为门冬胰岛素30一日2次

显著改善血糖控制高妍,等.中华内分泌代谢杂志,2010,26(12):1019-22.16周、多中心、非随机、开放、单组治疗达标性研究评估每日2次门冬胰岛素30联合二甲双胍对使用每日1次或2次基础胰岛素血糖控制欠佳的T2DM的疗效和安全性每日胰岛素剂量(Mean±SD)(U)43.5±16.126.5±9.8p=NSP<0.01平均HbA1c值(%)n=293基线门冬胰岛素30维持血糖长期达标，需适时调整胰岛素治疗β细胞功能时间(年)诊断糖尿病生活方式干预口服降糖药物胰岛素强化治疗胰岛素起始治疗示意图胰岛素优化治疗方案转换（选择合理的胰岛素方案）剂型调整（胰岛素类似物）剂量滴定（调整胰岛素剂量）BHI30,biphasicinsulinaspart30;BIAsp30,biphasicinsulinaspart30示意图预混人胰岛素作用曲线不能模拟

生理性胰岛素作用曲线预混人胰岛素30R生理性胰岛素作用曲线调查显示：中国预混人胰岛素转为门冬胰岛素30治疗的三大主要原因GuijunQin.etal,CDS15thAnnualmeetingAbstract.No:341-OP*患者原治疗方案为预混人胰岛素合并或不合并OAD（n=1191）百分比(%)DavidsonJA,

etal.ClinTher.2009;31(8):1641-51.Meta分析：门冬胰岛素30

vs预混人胰岛素，

重度和夜间低血糖分别降低55%和50%夜间重度共纳入9项随机临床对照研究患者应用预混胰岛素治疗大于12周，

采用相同的胰岛素治疗方案共有1674名患者进入分析1.诺和锐®30使用说明书2.Unnikrishnanetal,IJCP2009,63(11):1571-1577使用预混人胰岛素30R的患者如何转换为门冬胰岛素30优化治疗可能需要优化治疗的人群血糖控制不佳，特别是餐后高血糖者血糖波动大，反复发生低血糖希望餐时注射更为灵活方便简单的1:1转换方案等剂量转换，初始采用原方案剂量调整：空腹/餐前血糖(mmol/L)胰岛素剂量调整(U)<4.4-24.4~6.1保持当前剂量6.2~7.8+27.9~10+4>10+6小结随着病程延长，胰岛β细胞分泌功能持续衰退，糖尿病患者的胰岛素治疗方案需进一步优化，其中：起始基础胰岛素治疗不达标的患者可将基础胰岛素方案转换为门冬胰岛素30一日2次，全面改善患者的血糖控制采用等剂量转换，早、晚餐前剂量按1:1分配由预混人胰岛素转换为门冬胰岛素30一日2次优化治疗后可显著降低低血糖风险采用等剂量转换，初始采用原方案患者男，48岁糖尿病病史7年，二甲双胍联合达美康治疗，1年前因血糖控制欠佳加用胰岛素治疗，血糖控制尚可。近一月间断自测血糖，FPG为6.0mmol/L，2hPPG为9.9mmol/L，自诉有时午餐前伴心慌、饥饿感，有时做噩梦（伴出汗、心跳快）。因开车时突发心悸头晕而撞到路边护栏，120急救车上测血糖3.0mmol/L，来就诊目前降糖方案：诺和灵®30R30U/早，20U/晚餐前30min注射

二甲双胍0.5gTid既往：高血压病史5年饮食控制较规范，基本不吃零食，睡前不加餐，无规律运动基本信息病例讨论病例讨论BP：150/95mmHg，体重80kg，BMI27.0kg/m2FPG5.2mmol/L，早餐后2h血糖11.7mmol/L，HbA1C6.9%空腹C肽：1.35ng/mlTC6.62mmol/L，TG4.35mmol/L，LDL-C3.15mmol/L，HDL-C0.90mmol/L尿常规、肝肾功能、心电图均正常腹部彩超：脂肪肝；眼底检查：轻度视网膜病变体检诊断2型糖尿病

糖尿病视网膜病变高血压病脂肪肝病例讨论该患者可以考虑的调整方案选择改换为预混胰岛素类似物（诺和锐®30Bid）优势：保持每天2次注射；降低低血糖发生率；注射时间灵活不足：总体HbA1C和人胰岛素相似升级到每日3次预混类似物治疗（诺和锐®30Tid）优势：更符合胰岛素生理分泌，更好的总体HbA1C控制；餐后血糖控制更佳，加强午餐后血糖控制；不增加低血糖发生率不足：增加一次注射升级到基础＋餐时强化胰岛素治疗优势：模拟生理需求，全面控制空腹及餐后血糖，更低HbA1C不足：注射次数多，依从性差，体重增加多该患者实际治疗方案的调整患者实际治疗方案确定为：转为诺和锐®30BID治疗，维持原剂量，早30U晚20U继续二甲双胍，500mgTID治疗加强饮食控制应用改善循环、调脂及ARB类降压药物加强自我血糖监测，增加餐前及夜间3点血糖检测定期复诊患者自我血糖监测及复诊时胰岛素剂量调整情况：治疗经过及结果三个月后复诊测HbA1C6.4%，无低血糖事件及其他副反应发生治疗时间自我血糖监测结果(mmol/L)诺和锐®30剂量空腹早餐后2h午餐前午餐后2h晚餐前晚餐后2h

3AM第1天6.57.5早30U，晚20U第3天6.56.9维持剂量不变第6天4.58.29.8偶有午餐前血糖偏低，晚餐前血糖尚可，调整剂量早28U，晚20U第8天5.58.56.97.54.1维持剂量不变第9天8.27.06.28.8空腹血糖升高，