大病保险管理服务-2-统计分析课件

大病保险管理服务与医疗风险管控（二）健康保险部2013年10月第二部分健康险数据管理与大病保险统计分析工作主要内容业务数据分析实例4数据管理相关背景1数据管理基础概述2统计模块初期建设31.1健康特征与人群分类被保险人百分比医疗保健成本占比需要复杂和需要全面看护的重症人群高风险及多重疾病人群中等风险人群

低风险人群健康人群

1%4%25%20%50%25%30%25%10%10%1.2医疗费用增长增长趋势预期的医疗需求增长将超过经济发展速度，医疗费用的融资将对政府和家庭造成重大挑战原因分析不可控因素医学技术的进步社会人口老龄化社会生活水平的提高

可控或部分可控因素医疗机构管理不规范参保人员道德风险疾病谱改变

发展健康保险提升医疗保险精算水平

加强医疗管理加强健康管理

解决办法主要内容业务数据分析实例4数据管理相关背景1数据管理基础概述2统计模块初期建设32.1疾病风险的度量疾病风险频度（1）门诊就诊率：一般都用两周就诊率来代表门诊就诊率。计算公式如下： 两周就诊人次数 两周就诊率=————————100%

调查人口数（2）住院率：指每100人（或1000人）在一年中的住院人次数。计算公式如下： 年住院人次数 年住院率=———————100%

调查人口数疾病风险程度疾病风险程度通常用疾病的直接医疗费用来表示。费用越高，则认为风险越大。以次均门诊费和次均住院费，作为测量疾病风险程度的指标就医分布和费用分布就医分布是被保险人在不同级别医疗机构就医所占的比例费用分布是各费用段所占的比例分析指标住院门诊频度指标住院人次、住院人数门诊人次、门诊人数住院人次人数比门诊人次人数比住院率门诊就诊率（两周就诊率）疾病患病率疾病患病率程度指标次均住院费用次均门诊费用人均住院费用人均门诊费用、次均检查费费用分布费用分布费用结构比例（例如住院药品费用比例）门诊药品费用比例次均住院日NA2.2数据统计——分析指标客户维度年龄、性别、职业、在职情况，团体人数、基本医疗保险属性（职工/城镇居民/新农合）等时间维度如年、季、月等区域/组织维度如省、市、县、工作单位等医院维度医院类别、级别、所有制类别疾病维度病种、疾病医疗费用类别维度西药费、中药费、检验费、特检费、治疗费、放射费、手术费；甲类、乙类、丙类、自付、自费，拒付费用；住院、门诊、门诊特殊病费用等药品、诊疗项目维度某一药品、某一检验项目、某一手术、贵重医用材料等2.2数据统计——分析纬度2.3疾病负担—中国城乡主要死因构成情况死因顺位199020062009城乡城乡城乡1恶性肿瘤呼吸系病恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤2脑血管病恶性肿瘤心脏病脑血管病脑血管病脑血管病3心脏病脑血管病脑血管病呼吸系病心脏病心脏病4呼吸系病心脏病呼吸系病心脏病呼吸系病呼吸系病5损伤和中毒损伤和中毒损伤和中毒损伤和中毒损伤和中毒损伤和中毒6消化系统疾病消化系统疾病内分泌、营养和代谢及免疫疾病消化系统疾病内分泌营养和代谢病消化系病7内分泌、营养和代谢及免疫疾病新生儿病消化系统疾病其他疾病消化系病内分泌营养和代谢病8泌尿、生殖系统疾病肺结核其他疾病内分泌、营养和代谢及免疫疾病泌尿生殖系疾病传染病9新生儿病传染病（不含肺结核）泌尿、生殖系统疾病泌尿、生殖系统疾病神经系病泌尿生殖系病10其他疾病泌尿、生殖系统疾病诊断不明神经系统疾病传染病神经系病指标合计城市农村199820032008199820032008199820032008两周患病率（‰）--143.0188.6--153.2222.0--139.5176.7两周就诊率（‰）--133.8145.4--118.1127.2--139.2151.9两周新发未就诊比例（%）--44.038.2--52.347.9--41.935.6住院率（‰）35.436.068.448.342.470.831.033.867.52.3疾病负担—疾病患病率、两周就诊情况及住院率2.3疾病负担—慢性病患病率（‰）慢性病患病率合计城市农村199820032008199820032008199820032008按人数计算128.2123.3157.4200.9177.3205.3103.6104.7140.4按例数计算157.5151.1199.9273.3239.6282.8118.4120.5170.5分性别：男性141.6133.5177.3251.1215.4266.2106.3106.4147.0分性别：女性173.9169.0222.5294.9262.7298.6131.1135.3194.4主要内容业务数据分析实例4数据管理相关背景1数据管理基础概述2统计模块初期建设33.1统计数据分类承保情况参保及人员构成参保人员和保费的变动情况保障责任社会基本医疗保险责任补充医疗保险-住院和门诊保险责任赔付情况费用赔付情况-住院和门诊保险责任医疗服务使用情况-住院和门诊保险责任特定疾病、特殊项目、个人赔付情况等3.2统计报表实例公司管理人员表C1-1承保及赔付统计简报表C1-2业务数据汇总表政府主管部门表ZF-1大病保险补偿统计表表ZF-2大病保险补偿明细表医疗机构表C5-1医疗机构赔付情况表C5-2医疗机构赔付情况-按医疗服务提供明细附件3：大病保险统计需求报表示例主要内容业务数据分析实例4数据管理相关背景1数据管理基础概述2大病业务统计模块34.1数据分析的作用（1/2）创新管理方式搭建健康险数据管理系统平台，深度挖掘数据信息，夯实管理基础，实现“数据—信息—管理”模式支持精细化管理开展客户精细管理。支持客户分类管理；开展客户关系管理；优化续保业务管理支持产品经验分析。对产品进行回顾性分析，积累公司专有的基础数据，为产品保障计划设计提供重要支持评估医疗机构服务。通过宏观指标控制和微观个案审核控制两种形式，对定点医院的医疗服务实施有效管理（见社保实例）4.1数据分析的作用（2/2）建立风险预警报告制度——主动发现成本控制机会不断调整完善的测算模型和经验数据，开展重点监控、预警预报，根据住院率、次均住院费用、费用结构比例、费用分段、病人流向、费用分布、次均检查费、次均住院天数等重要监控指标在各家医院的变动情况，定期向政府提供年度方案测算和风险预警报告国寿团体补充医疗保险（A型）（D87），包括住院责任、门诊责任、交通意外医疗责任、生育责任，以及公共保险金额以某分公司已承保的32家团体客户的实际业务数据为例，进行数据分析演示（说明：鉴于客户数量有限，数据分析的结论仅限于本次演示，不能用于评价分公司此险种的整体业务情况）4.2数据分析的相关说明承保和赔付的一般情况住院和门诊医疗费用的赔付情况医疗服务（住院和门诊）的利用情况附件4：险种D8