胸腔积液中医内科临床诊疗指南

10中医内科临床诊疗指南胸腔积液pleuraleffusions〔稿件类型：公开征求意见稿〕〔本稿完成时间：202331〕目目次前言 Ⅲ引言 Ⅳ\l“_TOC_250016“范围 5\l“_TOC_250015“术语和定义 5\l“_TOC_250014“临床诊断 5\l“_TOC_250013“西医诊断 5\l“_TOC_250012“中医诊断 5\l“_TOC_250011“鉴别诊断 5\l“_TOC_250010“临床治疗与推举建议 6\l“_TOC_250009“辨证论证 6\l“_TOC_250008“其它治法 7\l“_TOC_250007“附录A 9\l“_TOC_250006“A1临床证据的检索策略 9\l“_TOC_250005“A2质量评价和证据强度 9\l“_TOC_250004“A2.1文献质量评价 9\l“_TOC_250003“A2.2证据评价分级 9\l“_TOC_250002“A3推举等级 10\l“_TOC_250001“A4指南工具的评价 10\l“_TOC_250000“参考文献 11附件1改进的Jaded评重量表 13附件2文献质量评价量表 14前言GB/T1.1-2023给出的规章起草。本标准由中华中医药学会提出并归口。医院等10家单位参与起草。本标准主要起草人：刘良徛，张洪春，苗青，林琳，王真，阴智敏，张念志，冯淬灵，李素云，孙增涛。引言床指南制修订专家总指导组和呼吸科专家指导组的指导个人无经济利益关系。的是推举有循证医学证据的胸腔积液中医诊断与治疗，标准中医临床诊疗过程。断及治疗做一次总结，明确胸腔积液的病名诊断、证候诊断、鉴别诊断及治疗标准。pubMed、OVID、TheCochraneLibrary、Embase、CBM、WanFangData、CNKI、VIP等数据库，筛选出符合纳入标准的文献共205篇，并进展文献质量评价及证据分级，依据证据级别达成专家组共识，并提出推举意见，初步制定出针对胸腔积液的中医临床实践指南。本指南是依据中医对胸腔积液的中医药临床争论成果并结合专家阅历制定群体是相关疾病患者〔西医诊断主要包括结核性胸膜炎、恶性肿瘤、肺炎旁积液等〕，供给以中医药为主要内容的诊断和治疗建议。胸腔积液范围本指南提出了胸腔积液的诊断、辨证论治、其他疗法、预防与调护的建议。18周岁以上人群胸腔积液的诊断和防治。本指南适合肺病科、中医科、中医基层医师等相关科室临床医师使用。术语和定义以下术语和定义适用于本指南。胸腔积液pleuraleffusions括饮停胸胁、气虚饮停、痰瘀阻络、痰热结胸等。多种西医疾病可引起胸腔积液，如结核性胸膜炎、恶性肿瘤、肺炎等疾病[1]。临床诊断西医诊断胸腔积液的诊断标准参照《陆再英，钟南山，谢毅，等．内科学［M］.北京：人民卫生出版社，2023:110-111》[2]。临床表现：少量积液无明显病症，中、大量呼吸困难、心悸或胸痛呼吸运动减弱，触诊语言颤减弱，叩诊浊音，听诊呼吸音减弱X中医诊断病名诊断气急，咳唾引痛,转侧、呼吸时苦痛加重等为主要表现[3-4]。证候诊断基于《中医内科学》[5]、《中医内科常见病诊疗指南-中医病证局部》及胸腔积液的临床特征[3]，区分寒热、虚实、脏腑、气血，临床常见证候如下：饮停胸胁证胸胁胀满，咳唾引痛，咳逆气喘，息促不能平卧或仅能偏卧于停饮一侧，舌苔白，脉弦滑或沉弦。气虚饮停证痰瘀阻络证胸胁胀满，咳嗽不畅，咳唾引痛，胸闷气憋。口唇紫暗，舌质紫暗，或有瘀斑，苔薄或腻，脉弦或涩。痰热结胸证胸胁胀满，咳黄痰，量多，或伴有血丝，胸胁闷痛，烦躁担忧，纳差，舌红苔黄腻，脉滑数。鉴别诊断结核性胸膜炎的局部病症。结核中毒病症主要表现为发热、畏寒、出汗、乏力、食欲不振、盗汗。局部病症有胸痛、干咳和呼吸困难。胸腔积液以渗出液为主。恶性胸腔积液肺炎旁积液音；②x线胸片检查可见胸腔积液影像学表现；③胸腔积液性质为渗出液，也可表现为脓性渗出，细胞分类以多形核白细胞为主，LDH水平上升，GLU、pH值降低；④排解其他缘由引起的胸腔积液。临床治疗与推举建议辨证论证悬饮辨治应重视综合治疗措施以提高临床疗效还需把握疾病的标本缓急。饮邪停留于胸腔，阻遏肺气，饮邪稍微时患者仅有胸闷、咳嗽，进展抽液引流，是改善患者呼吸困难病症直接有效的方法。饮停胸胁证病机：枢机不利，肝失条达，三焦不利，水停胸胁治法：逐水利饮推举方药：①葶苈大枣泻肺汤[6-8]〔出自《金匮要略》〕加减。〔证据级别：Iia，有选择性推举〕常用药：葶苈子、大枣②十枣汤[9-10]〔出自《伤寒论》〕加减。〔证据级别：Iia，有选择性推举〕③椒目瓜蒌汤[11]〔出自《医醇剩义》〕加减。〔证据级别：Iia，有选择性推举〕常用药：葶苈子、大枣、甘遂、大戟、椒目、瓜蒌、桑皮、橘红、半夏、茯苓、苏子、蒺藜加减：咳逆气急、胁痛，加白芥子、桑白皮理气化饮；心下痞硬，口苦干呕，加黄连清泄胃热。气虚饮停证病机：脾阳虚弱，聚湿成饮治法：健脾益气，祛痰利湿推举方药：参苓白术散〔出自《太平惠民和剂局方》〕合五苓散〔出自《伤寒论》〕加减。〔证据级别:V，有选择性推举〕常用药：白扁豆、白术、茯苓、甘草、桔梗、莲子肉、党参、砂仁、山药、薏苡仁。[12]〔出自《伤寒论》〕合五苓散〔出自《伤寒论》〕加减。〔证据级别：Iia，有选择性推举〕常用药：茯苓、芍药、生姜、附子、白术、泽泻、猪苓。或苓桂术甘汤[13-15]〔出自《金匮要略》〕合肾气丸〔出自《金匮要略》〕加减〔证据级别：Iia，有选择性推举〕气虚明显者，加用党参、生黄芪益气；阴虚明显者，加黄精、百合养阴；水湿偏盛，足肿，小便不利，加薏苡仁、猪苓、泽兰利水消肿。痰瘀阻络证病机：痰瘀聚结，三焦不利，饮停胸胁治法：祛痰活血，和络逐水推举方药：瓜蒌薤白半夏汤[16-17]〔出自《金匮要略》〕合血府逐瘀汤[18-19]〔出自《医林改错》〕加减。〔证据级别：IIb，有选择性推举〕常用药：栝蒌实，薤白、半夏，桃仁、红花、当归、生地黄、牛膝、川芎、桔梗、赤芍、枳壳、甘草、柴胡[20-25]()合血府逐瘀汤[18-19](出自《医林改错》)加减。〔证据级别：IIa，有选择性推举〕常用药：葶苈子、大枣、赤芍、川芎、桃仁、红花、当归、生地黄、柴胡、枳壳、桔梗、甘草、牛膝。癌毒盛者可以加半枝莲、石上柏、龙葵清热解毒；胸痛猛烈者，可以加用乳香、没药、三七理气活血止痛。痰热结胸证病机：痰热互结，肺失宣降，气不布津治法：清热化痰，宽胸散结推举方药：①清肺固金汤[26]合苇茎汤()〔证据级别：IIa，有选择性推举〕常用药：橘红、茯苓、知母、黄芩、栀子、桑白皮、苇茎、薏苡仁、桃仁、冬瓜仁。②小陷胸加枳实汤[27]〔出自《温病条辨》〕加减。〔证据级别：IIa，有选择性推举〕常用药：黄连、栝楼、枳实、半夏。加减：胸痛剧，加元胡、丹参活血止痛；痰气郁结者，加瓜蒌、浙贝化痰散结。其它治法常用中成药〔证据级别:V，有选择性推举〕西黄片〔水牛角、牛黄、麝香、乳香、没药〕，适用于痰瘀阻络证、痰热结胸证，每次11-2次。针灸治疗〔证据级别:V，有选择性推举〕治疗原则：治疗本病，当以温化为根本原则。分型加减，分型如下：饮停胸胁证：三焦俞、石门、列缺、期门、肝俞、肺俞、中府、阳池、光明、丘墟、太冲。气虚饮停证：肺俞、脾俞、肾俞、阴陵泉、水分、水道。艾灸治疗〔证据级别:V，有选择性推举〕选穴：膻中、上脘、三阴交、脾俞、胃俞、丰隆、阴陵泉、大肠俞、髀关、气海、关元、肾俞、腰阳关、水分、水道。穴位敷贴〔适用于阳虚水泛证型〕〔证据级别V，选择性推举〕选穴以胸背部腧穴为主。可取：膻中、上脘、脾俞、胃俞、丰隆、大肠俞、髀关、气海、关元、肾俞、腰阳关、水道、水分。预防调摄凡痰饮病史者，寻常应留意避开风寒湿冷，留意保暖；饮食宜清淡，忌肥甘生冷之物；戒烟酒；留意劳逸适度，以防诱发。气虚患者，增加体质，应嘱其进展适当体育熬炼，以提高肺的通气功能，增加抗病力量。本证多为慢性病，治疗期间留意全身整体治疗和全面调养为主，夏季可行三伏贴，冬季可行膏方及三九贴调理。附录A〔资料性附录〕指南质量方法学A1临床证据的检索策略中文检索词〔22个〕：胸腔积液，渗出液，漏出液，悬饮，中医，中药，中医药，中西〔22〕：Pleuraleffusion,effusion,transudate,Xuanyin,Chinesemedicine,Chinesemedicine,Chinesemedicine,westernmedicine,herbalmedicine,acupuncture,moxibustion,acupuncture,cupping,massage,massage,acupoint,diet,qigong,guidance,eightpiecesofbrocade,fumigationmuscle-bonestrengtheningexercise。依据数据库和官方网站不同，适当调整检索策略。计算机检索PubMed、OVID、TheCochraneLibrary、Embase、CBM、WanFangData、CNKI、VIP2023930904720500205A2质量评价和证据强度A2.1文献质量评价对于最终纳入的文献，从以下几方面来评价文献质量：〔1〕随机安排方法；〔2〕安排方案隐蔽；〔3〕盲法；〔4〕结果数据的完整性；〔5〕选择性报告争论结果；〔6〕随访及失访；〔7〕其它偏倚，总体文献质量差。〔承受改进Jaded量表评分〕A2.2证据评价分级证据分级标准参考刘建平教授提出的传统医学证据体的构成及证据分级建议合临床实践做适当的修改。基于证据体的临床争论证据分级标准分级 设计类型或判别标准由随机比照试验、队列争论、病例比照争论、病例系列这4种争论中至少2种Ia不同类型的争论构成的证据体，且不同争论结果的效应全都IbIIaIIbIIIa

具有足够把握度的单个随机比照试验半随机比照试验或队列争论病例比照争论历史性比照的病例系列IIIbIVV

自身前后比照的病例系列长期在临床上广泛运用的病例报告和史料记载的疗法未经系统争论验证的专家观点和临床阅历，以及没有长期在临床上广泛运用的病例报告和史料记载的疗法A3推举等级参照证据分级工作组提出的推举分级：推举使用：有充分的证据支持其治疗，应当使用〔基于Ⅰ级证据〕。有选择性的推举：有肯定的证据支持，但不够充分，在肯定条件下可以使用〔基于Ⅱ、Ⅲ级证据〕建议不要使用：大多数证据说明效果不良或弊大于利〔基于Ⅱ、Ⅲ级证据〕制止使用：有充分的证据说明无效或明显地弊大于利〔I级证据〕打算推举强度的四个角度因素利弊平衡

说明出弱推举证据质量价值观和意愿本钱〔资源配置〕

证据质量越高，越适合作出强推举价值观和意愿差异越大，或不确定性越大，越适合作出弱推举〔即消耗的资源越多出强推举证据质量的评价方法质量等级高中低极低

当前定义我们格外确信真实的效应值接近效应估量值对效应估量值我们有中等程度的信念：真实值有可能接近估量值，但仍存在二者大不一样的可能性我们对效应估量值确实信程度有限：真实值可能与估量值大不一样我们对效应估量值几乎没有信念：真实值很可能与估量值大不一样A4指南工具的评价AGREE评测结果包括临床领域和方法学方面的专家共计4位评估员，运用AGREE对本指南进展评价。46.75分，并情愿推举使用该指南。11参考文献钟南山，刘又宁，等．呼吸病学［M］.北京：人民卫生出版社，2023:800-815[2]陆再英，钟南山，谢毅，等．内科学［M］.北京：人民卫生出版社，2023:110-111[3]张仲景．金匿要略［M］．北京：人民卫生出版社，2023：43-45[4]邓中甲．方剂学［M］．北京：中国中医药出版社，2023：71-72[5]张伯礼，薛博瑜.中医内科学［M］.人民卫生出版社,2023：286-289施展，路晓光，刘睿，花宝金.消水方联合顺铂治疗恶性胸腔积液的临床观看[J].中华中医药杂志，2023，27〔4〕:1164-1166的临床观看[J].中医药导报，2023，21〔11〕:39-41王美莺,陈庆通.葶苈大枣泻肺汤合香附旋覆花汤联合顺铂治疗恶性胸水随机平行比照争论[J].有用中医内科杂志,2023，29〔3〕:70-72李航森，肖曼丽.十枣汤联合顺铂治疗恶性胸腹水30例观看[J].有用中医药杂志,2023，28〔8〕:666-667程巧莲,常桂林.中西医结合治疗结核性胸腔积液82例[J].有用中西医结合临床,2023，3〔1〕:1430例[J].河北中医,2023，33〔6〕:874-875[J].中医学报,2023，26〔5〕:520-522李卫民，骆唯.中西医结合治疗结核性胸膜炎肺下积液26例疗效观看[J].中医中药,2023，48〔4〕:255林军.顺铂联合温阳利水汤治疗恶性胸水31例[J].河南中医,202333〔9〕:1525-1526闫宝环，董玉霞，赵莲萍，田军彪.温阳化湿利水法治疗结核性渗出性胸膜炎争论[J].中国中医根底医学杂志,2023，19〔3〕:299-300鱼麦侠，李增战.祛瘀利水饮联合胸腔循环灌注热化疗治疗恶性肿瘤胸腔积液疗效观看[J].陕西中医,2023,33(12):1578-1579王淑英.扶正涤痰散结汤治疗结核性包裹性胸腔积液临床观看 [J].中国疗养医学.2023,17(7):438-439祝涛,胡宗德,麦静愔.血府逐瘀汤治疗肋骨骨折并发症分层比照争论[J].中国中西医结合杂志,2023，30〔9〕:905-907李康.中西医结合治疗恶性胸水33例观看[J].有用中医内科杂志,2023.21(2):43.32[J],202328〔8〕:953-954罗鹏.中西医结合治疗肋骨骨折并胸腔积液的临床观看[J].湖北中医杂志,2023.34(12):42.黄伶,杨雪飞.中西医结合治疗恶性胸腔积液的临床争论[J].中医药学刊,2023.24(4):752-753.张锐.消悬饮联合腔内化疗治疗癌性胸腔积液的临床争论 [D],山东中医药大学,202312李艺等,活血逐水法协作生物制剂治疗恶性胸腔积液的疗效观看[J].光明中医,2023，24(7):1338-1440李玉明，王云启.王云启主任自拟方治疗恶性胸水的临床观看[J].深圳中西医结合杂志,2023，24〔2〕:35-37尹金磊,杨显国,王慧莲.清肺固金汤合苇茎汤治疗肺癌并发恶性胸腔积液的疗效观看[J].中药材,2023(08):1782-1784.李彦成.小陷胸汤在治疗胸腔积液中的应用[J].中外医疗,2023,23:1311:Jaded评重量表随机序列的产生恰当：计算机产生的随机数字或类似方法〔2分〕不清楚：随机试验但未描述随机安排的方法〔1分〕不恰当：承受交替安排的方法如单双号〔0分〕随机化隐蔽恰当：中心或药房掌握安排方案、或用序列编号全都的容器、现场计算机掌握、密封不透光的信封或其他使临床医生和受试者无法预知安排序列的方法〔2分〕不清楚：只说明使用随机数字表或其他随机安排方案〔1分〕不恰当：交替安排、病例号、星期日数、开放式随机号码表、系列编码信封以及任何不能防止分组的可推测性的措施〔0分〕未使用〔0分〕盲法恰当：承受了完全全都的劝慰剂片或类似方法〔2分〕不清楚：试验陈述为盲法，但未描述方法〔1分〕不恰当：未承受双盲或盲的方法不恰当，如片剂和注射剂比较〔0分〕撤出与退出描述了撤出或退出的数目和理由〔1分〕未描述撤出或退出的数目或理由〔0分〕附件2:Newcastle-OttawaScale(NOS)文献质量评价量表病例比照争论注：每一项争论在“选择”和“暴露”上的每一个条目最多可以有一个，而在“可比性”上的条目最多可以有两个。选择病例的定义是否充分？是，并有独立验证〔如至少2名医生共同对病例做出诊断；或至少依据2种或2X线、医院病历〕*是，并有联动数据(如依据肿瘤登记数据中的ICD编码来推断是否为病例〕或基于自我报告，但无原始记录没有说明病例的代表性连续收集且有代表性的病例〔如规定时间内患有目标疾病的全部合格病例；或特定饮水供给区的全部病例；或特定医院或诊所、一组医院、安康治理机构的全部病例；或从这些病例中得到的一个适宜的样本