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文档简介

上海市基本医疗保险定点医疗机构服务约定书1.背景介绍上海市基本医疗保险是保障上海市常住人口基本医疗费用的重要社会保险制度。医疗保险经办机构需要与医疗服务机构签订服务约定书，明确医疗服务范围、服务标准、费用支付等方面的内容，以规范医疗保险工作。本文档即为上海市基本医疗保险定点医疗机构服务约定书的样例，可作为参考。2.双方约定2.1定点医疗机构责任定点医疗机构应遵守以下规定：向参保人或代表参保人申报医疗保险费用；严格执行上海市基本医疗保险上海市定点医疗机构服务、管理及收付等有关规定；提供符合国家或卫生行业有关法律、法规和规章以及政府主管部门管理规定的基本医疗保险服务内容；不得对参保人提供超范围的医疗服务和收取超限额的住院特别服务费、诊疗服务费、护理服务费以及西药费等；接受上海市基本医疗保险经办机构及相关管理部门的日常检查。2.2医疗服务范围医疗保险经办机构与定点医疗机构约定提供符合以下服务范围：住院治疗服务；门诊治疗服务；基层服务；医学检验、辅助诊断服务；药品和医用耗材及相关服务。2.3医疗服务标准医疗保险经办机构与定点医疗机构约定提供符合以下服务标准：住院病人配备专接专送护理人员；住院病人配合医院内医疗管理部门医嘱管理系统进行医嘱的执行；门诊服务按照门诊诊疗规范进行执行；医疗服务时限为：门急诊服务不超过7个工作日、住院服务不超过30个日历日。2.4费用支付医疗保险经办机构与定点医疗机构约定遵守以下费用支付规定：医疗保险基金支付项目包括：诊疗服务费、住院特别服务费、药品费、医用耗材费、医用材料费等医疗服务费用；医院不得向参保人或代表参保人收取医疗保险基金范围内应由医保基金支付的费用；定点医院不得向上海市基本医疗保险参保人或代表参保人收取差额费用。3.其他约定如果本约定书与其他协议或规定产生冲突，应以本协议为准；本约定书一式两份，双方各

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