家庭医生签约服务工作操作规范手册

家庭医生签约效劳工作操作标准手册一、功能定位〔一〕开展家庭医生签约效劳，是推动分级诊疗实现有序就医、提升人民安康水平的重要抓手，是推动社区卫生效劳中心卫生效劳模式转变、整合根本医疗和公共卫生资源、强化社区卫生效劳中心卫生效劳网络功能的重要举措，对于推动安康中原建设，促进医疗卫生工作重心下移、资源下沉，满足人民群众日益增长的医疗卫生安康需求，实现人人享有根本医疗卫生效劳的目标具有乐观意义。〔二〕家庭医生签约效劳，是转变社区卫生效劳中心卫生效劳模式的制度性创，由家庭医生代表效劳团队与签约居民签订效劳协议，明确双方权利、义务和责任，建立长期、稳定、信任的契约效劳关系，向签约居民供给综合、连续、协同的根本医疗卫生效劳和安康治理效劳，努力实现“寻常安康有人管，需要效劳有人帮”。〔三〕家庭医生是签约效劳的第一责任人。家庭医生团队负责向签约居民供给签约效劳。社区卫生效劳中心卫生气构是签约效劳的责任主体，负责团队组建、任务安排和绩效考核。区域内二级以上医院和专业公共卫生气构负责为家庭医生团队供给技术和资源支持。县市、区卫生计生行政部门负责组织协调、搭建平台和监视治理。二、团队建设〔一〕组建方式实行“3＋N”模式，组建家庭医生签约效劳团队。“3”是指家庭医生、护士、公共卫生医师〔含助理公共卫生医师〕。 “N”是指其他人员。每个团队明确1名负责人。家庭医生。家庭医生主要包括社区卫生效劳中心卫生气构注册全科医生〔含助理全科医生和中医类别全科医生〕，以及具备力量的乡镇卫生院医师〔含中医类别医师〕和乡村医生等。引导符合条件的公立医院医师和中级以上职称的退休临床医师，特别是内科、妇科、儿科、中医医师等，作为家庭医生在基层供给签约效劳。护士。取得护士执业证书，具有1年以上社区卫生效劳中心卫生气构临床工作阅历。公共卫生医师。从事专业预防保健、安康教育等公共卫生效劳的公共卫生医师〔含助理公共卫生医师〕；公共卫生医师缺乏的机构可暂由实际从事公共卫生效劳人员担当。安康治理师、心理询问师等卫生专业技术人员；二级以上医院医师、退休返聘、临聘专家、医院对口支援专家；了解根本医疗卫生学问、生疏并宠爱基层卫生工作的卫生计生专干、残疾人专职委员、村〔居〕委会人员、社〔义〕工等非卫生专业技术人员。〔二〕职责分工团队负责人。在社区卫生效劳中心卫生气构统一治理下， 负责团队组建及成员任务分工，制定团队年度工作打算和学习培训打算，组织开展签约效劳和质控治理工作；负责团队成员工作量统计汇总上报及绩效嘉奖安排；负责团队内外部关系协调和团队文化建设，收集签约居民的反响意见，改善效劳态度，改进效劳方式，防范医疗卫生效劳风险发生。家庭医生。把握每个签约居民根本安康状况及家庭状况、生活习惯，制定共性化安康治理方案；为签约居民供给常见病和多发病诊治、合理用药、就医路径指导和转诊预约效劳，诊疗过程中建立更完善签约居民安康档案，开展诊间随访和安康治理；落实首诊负责制，引导签约居民首诊就医选择家庭医生；组织并指导本团队开展护理、康复、安康教育、效劳效果评估。护士。把握每个签约居民根本安康状况及家庭状况、生活习惯，帮助建立更维护居民安康档案、开展诊间随访及安康治理；帮助家庭医生开展日常诊疗预约、会诊和转诊的协调安排、转诊到位状况的追踪；参与为签约居民制定共性化安康治理方案，并开展共性化安康教育和不良生活方式干预，实施动态跟踪治理；依据家庭医生医嘱，为签约居民供给相应护理效劳。公共卫生医师。监测、收集和分析辖区内居民安康状况相关数据，开展社区诊断参与并指导公共卫生效劳；把握每个签约居民根本安康状况及家庭状况、经济状况，帮助家庭医生评估居民个体安康状况、提出治理措施建议、建立更维护居民安康档案；为慢性病人互助治理、自我治理供给技术支持和指导；帮助家庭医生做好签约居民诊间随访的预约，开展辖区内居民安康教育和安康促进，实施安康行为和危急因素干预，加强安康学问和卫生政策宣传；帮助团队负责人定期开展签约效劳进展监测和效劳效果评价。其他人员。社区卫生效劳中心卫生气构其他卫生技术人员，在机构整体安排下帮助、参与家庭医生签约效劳工作；二级以上医院专家为团队供给技术支持和业务指导、开展人员培训带教、双向转诊连接等，参与病情较为简单、需求较高患者的签约效劳；非卫生专业技术人员在团队负责人统一安排下，主要负责居民沟通联络工作，培训后帮助团队供给社区宣传、信息收集等相关非医疗效劳，减轻家庭医生非医疗事务工作负荷。〔三〕团队工作制度在所属机构统一治理下开展家庭医生签约效劳工作， 并严格执行机构各项规章制度。公示团队成员姓名、联系方式、分工、效劳时间及内容、监视机构及，主动承受群众监视。加强与村〔居〕委会及相关机构的联系，联合制定家庭医生签约效劳工作打算。乐观参与卫生计生行政部门组织的业务培训。定期对签约效劳质量、安康治理效果、居民满足度进展跟踪评估。三、效劳模式实行“家庭签约、分类治理、团队效劳”的契约化效劳模式，向签约居民供给家庭医生签约效劳。〔一〕家庭签约依据效劳半径和人口划分签约效劳区域，以家庭为单位自愿选1个家庭医生团队签约。引导居民就近签约，也可跨区域签约。签约周期原则上不少于1年，期满后可续约或选择其他团队签约，续约须签字确认。每个家庭医生团队签约户数不宜超过1000户。〔二〕分类治理家庭医生团队依据签约对象人员构成和安康综合评估状况，结合签约居民安康需求进展分类治理，优先做好老年人、孕产妇、儿童、残疾人、困难群众、打算生育特别家庭等人群，以及高血压、糖尿病、结核病等慢性疾病和严峻精神障碍患者的签约效劳工作。〔三〕团队效劳家庭医生签约效劳以门诊效劳为主，实行团队效劳形式供给医防融合、综合连续的医疗卫生效劳。组建以二、三级医院〔包括中医、专科医院，下同〕和专业公共卫生气构为支撑平台、社区卫生效劳中心卫生气构为责任主体、乡村或社区医生为一线效劳的家庭医生团队，向签约居民供给“家庭医生+效劳团队整合共享区域医疗卫生资源，依托二、三级公立医院和专业公共卫生气构，加强区域影像、心电、检验、病理、消毒供给等共享中心建设，构建定位明确、分工协作和防、治、管 “三位一体”的区域医疗卫生效劳体系，每所乡镇卫生院、社区卫生效劳中心 站等社区卫生效劳中心卫生气构依据自身状况和地理位置与 2家以上的二级以上医院签订双向转诊协议，建立纵向协作和双向转诊关系，为签约效劳供给技术保障。二级以上医院应选派医师〔含中医类别医师〕供给技术支持和业务指导。效劳半径较大的社区卫生效劳中心卫生气构，鼓舞在村〔居〕委会或社区内设立家庭医生工作室，配备肯定的效劳设施，实行预约方式，定期进展巡诊，便利签约居民就近承受效劳。〔四〕推广组合式签约效劳引导居民与家庭医生团队签约的同时，自愿选择与社区卫生服务中心卫生气构建立医疗协作关系的二、三级医院，建立“家庭医生团队+1+1家二级医院+1的组合式签约，在组合内医疗机构就医的，可享受优先预约挂号、优先住院等效劳；在组合外就医的，应当按规定程序转诊。四、签约方式充分利用各种信息传播媒介，提高居民知晓率和利用率，准确把握宣传口径，让居民理解现阶段签约效劳的内涵与标准，合理引导居民预期，有序组织居民参与签约效劳，并签订《家庭医生签约效劳协议书》。〔一〕智能化签约。依托网站、移动客户端等信息化手段大力推广网上签约。〔二〕集中签约。组织安康体检、安康教育等集体活动时发动居民签约。〔三〕诊间签约。居民到社区卫生效劳中心卫生气构门诊就诊、询问或者住院时引导其签约。〔四〕上门签约。深入社区、乡村、家庭实施面对面签约。五、效劳内容家庭医生团队为签约居民供给根本医疗、公共卫生和商定的安康治理效劳。〔一〕根本医疗效劳。涵盖常见病和多发病的中西医诊治、合理用药和就医路径指导、转诊预约等效劳。〔二〕公共卫生效劳。涵盖国家根本公共卫生效劳工程和规定的其他公共卫生效劳。〔三〕安康治理效劳。涵盖安康询问、安康监测、安康评估以及康复指导等效劳。六、效劳包设置家庭医生签约效劳包依据签约居民的安康需求，可设置根底性效劳包和共性化效劳包，满足签约居民多样化的安康需求。〔一〕根底性效劳包。面对全人群，主要包含根本医疗和根本公共卫生效劳，并供给预约就诊、转诊、慢病特长方等效劳。〔二〕共性化效劳包。面对共性化需求人群，是在开展“根底性效劳包”的根底上拓展的效劳，包含安康评估、康复指导、中医“治未病”、家庭病床、居家护理、远程监测以及特定人群和特别疾病安康治理等内容，满足共性化安康需求。效劳包设置的效劳工程、内涵、流程、标准、标准和费用，由各地卫生计生、人力资源社会保障、财政、价格等部门结合实际协商确定。七、效劳流程〔一〕签约流程〔见图1〕。〔二〕履约流程〔见图2〕。八、风险防控〔一〕社区卫生效劳中心卫生气构向居民宣传家庭医生签约效劳时，应准确传达签约效劳的理念、效劳方式，引导居民正确理解签约效劳的内涵和意义，家庭医生不是私人医生，家庭医生出诊需提前预约，并非随叫随到。〔二〕家庭医生签约效劳协议应明确界定签约双方的权利、义务和责任，明确签约效劳的内容、方式以及除外责任。〔三〕对首次签约居民应进展访谈、体检和安康评估，建立居民安康档案，对既往病史、家族遗传病等状况应赐予高度重视。〔四〕严禁家庭医生团队向签约居民推销保健品、药品以及其他非协议商定的效劳，家庭医生随身药箱应备有常用、急救药品和简易抢救设备，随身药箱携带药品应登记造册，确保用药安全，实现药品可追溯。〔五〕开展上门效劳，应依据有关法律规定具有相应效劳资质。确需上门效劳的特别人群，应对其进展安康评估，符合相关效劳条件，并签订上门效劳协议前方可开展。上门效劳时，至少2名工作人员一同前往，记录诊疗过程，躲避医疗风险。〔六〕家庭医生供给询问效劳，应向居民告知每天便利接〔七〕向签约居民供给门诊、随访、上门效劳、和网络平台询问等效劳应准时、有效和标准，并做好记录。对不履行签约效劳或效劳时不协作的，应记录缘由、签字