各类抗菌药物的特点及临床合理应用

关于各类抗菌药物的特点及临床合理应用第1页，讲稿共90页，2023年5月2日，星期三抗菌药物的合理使用：

保持微生态的平衡：临床上治疗感染时应尽量选用不干扰或少干扰菌群的药物。针对干扰菌群程度将抗菌药物分为三类：

1、不干扰者有青霉素G、头孢克罗、头孢拉定、多粘菌素、强力霉素、红霉素、喹诺酮类、替硝唑、复方新诺明等。

2、干扰小者有头孢呋新、头孢噻肟。

3、干扰菌群明显者有氨苄西林、阿莫西林、苯唑西林、哌拉西林、头孢哌酮、头孢三嗪、头孢他定、亚胺配能、氯林可、四环素、灭滴灵。第2页，讲稿共90页，2023年5月2日，星期三药效评估

最小抑菌浓度；最小杀菌浓度；药时曲线；药时曲线下面积；胞内浓度；组织浓度；药物后效作用。第3页，讲稿共90页，2023年5月2日，星期三药代动力学/PK>PD1g亚胺培南和美罗培南静滴药时曲线024681101001000imipenem(9例病人)meropenem(10例病人)mg/l小时第4页，讲稿共90页，2023年5月2日，星期三各种抗菌药物的PAE抗生素细菌PAE（小时）备注体外体内Β-内酰胺类蛋白、核酸合成抑制剂：氨基糖苷、喹诺酮、四环素、大环内酯、克林霉素、利福霉素G+G-G+G-1-2<12-62-62-6<14-102-8链球菌除外，亚胺培南有PAE,尤对铜绿假单胞菌第5页，讲稿共90页，2023年5月2日，星期三抗菌药物的杀菌作用特性与PK/PD参数杀菌作用特性PK/PD参数抗菌药物浓度依赖性杀菌和强持续效应AUC/MIC或Cmax/MIC氟喹诺酮类氨基糖苷类制霉菌素两性毒素B时间依赖性杀菌和弱～中等程度持续效应T＞MICβ内酰胺类、红霉素等老一代大环内酯伊曲康唑时间依赖性杀菌和强持续效应AUC/MIC阿奇霉素等新一代大环内四环素类万古霉素氟康唑第6页，讲稿共90页，2023年5月2日，星期三关键是维持药物浓度高于MIC的时间

T>MICorAUC>MICAUCCmax对时间依赖性抗生素(β—内酰胺类抗生素)T>MICorAUC>MIC第7页，讲稿共90页，2023年5月2日，星期三0.1mg/ml1.0mg/ml图中介耐药选择期第8页，讲稿共90页，2023年5月2日，星期三MPCMIC防突变浓度最小抑菌浓度突变选择窗1010CFU/ml第9页，讲稿共90页，2023年5月2日，星期三第10页，讲稿共90页，2023年5月2日，星期三第11页，讲稿共90页，2023年5月2日，星期三

抗感染药物中以抗菌药物为主。抗菌药物系具有杀菌或抑菌活性，主要供全身（部分也可用于局部）的各种抗生素和化学合成的药物，其中，抗生素仅指对某些微生物有杀菌或抑菌作用的微生物产物及抗生素的半合成衍生物。第12页，讲稿共90页，2023年5月2日，星期三一、β内酰胺类抗生素

β内酰胺类抗生素系指化学结构式中具有β内酰胺环的一大类抗生素，这一大类抗生素具有抗菌活性强、毒副反应少、临床疗效好的共同特点。目前在临床上已广泛的应用。近年来，这一类抗生素中新药不少，但细菌的耐药性的问题也日益严重。第13页，讲稿共90页，2023年5月2日，星期三第14页，讲稿共90页，2023年5月2日，星期三1．青霉素类

本类药物是由青霉菌分泌物中分离而得的杀菌剂。青霉素和（PenicillinG,Benzylpenicillin）和苄星青霉素（长效西林，BenzathinePenicillinG,Bicillin）的特点：①窄谱：革兰阳性球菌、嗜血杆菌属和致病螺旋体；②不耐酸、不耐β-内酰胺酶，金黄色葡萄球菌（下称金葡菌）和表皮葡萄球菌（下称表葡菌）对其普遍耐药；第15页，讲稿共90页，2023年5月2日，星期三1．青霉素类③肾小管分泌排泄，丙碘舒、磺胺药、阿司匹林可与该药竞争而延缓其排泄；④变态反应反生率高，用药前必须作过敏原皮试；⑤青霉素可肌注或静脉给药，苄星青霉素仅供肌注。第16页，讲稿共90页，2023年5月2日，星期三耐酶青霉素的特点：

①耐青霉素酶、耐酸②窄谱；③限用于产青霉素酶的金葡菌和凝固酶阴性葡萄球菌感染；④组织渗透性好，能穿过胎盘，氟氯西林能渗入骨组织，但均难以透过血-脑屏障和眼玻璃体液。⑤同类药物间的比较。第17页，讲稿共90页，2023年5月2日，星期三表耐酶青霉素类药物间比较苯唑(Oxacillin,P12)氯唑(Cloxacillin)氟氯(Flucloxacillin)双氯唑(Dicloxacillin)抗菌活性11:1.51:1.81:2半衰期(hr)11.51.82蛋白结合率(%)93949597血浓度(mg/l)16.7181823组织浓度较高者体液(除外腹水、痰、胎盘)胸水、骨、关节、胎盘、乳汁均衡骨、关节、胎盘第18页，讲稿共90页，2023年5月2日，星期三广谱青霉素

1）氨苄青霉素类：包括氨苄青霉素（Ampicillin）和羟氨苄青霉素（阿莫西林,Amoxycillin）的特点：①广谱、不耐酶、对铜绿假单胞菌无效；②对肠杆菌属和李斯特菌属的作用优于青霉素，对梭状芽胞杆菌属、棒状杆菌属和脑膜炎球菌的作用与青霉素相似，对多数克雷伯菌属、沙雷菌属、铜绿假单胞菌和脆弱类杆菌耐药；第19页，讲稿共90页，2023年5月2日，星期三2）抗假单胞菌青霉素类：包括羧苄青霉素（Carbenicillin）、氧哌嗪青霉素（Piperacillin）、替卡西林（Ticacillin）和呋苄青霉素（Furbenicillin）等的特点：①广谱、不耐酶、对铜绿假单胞菌有效，主要用于铜绿假单胞菌等革兰阴性菌所致感染；第20页，讲稿共90页，2023年5月2日，星期三②抗菌活性比较：氧哌嗪青霉素＞呋苄青霉素＞替卡西林＞羧苄青霉素。因为羧苄青霉素为双钠盐，大剂量应用时可能加重心衰或引起低钾血症；③替卡西林在脑膜炎病人的脑脊液中的浓度可达血药浓度的30%～50%；④氧哌嗪青霉素与氨基糖苷类合用对铜绿假单胞菌和某些肠杆菌科细菌有协同作用。⑤哌拉西林与替卡西林的比较第21页，讲稿共90页，2023年5月2日，星期三表哌拉西林与替卡西林的比较替卡西林（羧噻吩青霉素纳）哌拉西林（氧哌嗪青霉素）抗菌活性羧苄青霉素替代药，对G—比羧苄强数倍（对铜绿假单胞菌强2～4倍）抗菌谱与抗菌作用比替卡西林广和强指征主要用于铜绿假单胞菌及敏感的G—菌感染对G+、G—、厌氧菌均有效包括铜绿、肠杆菌科、沙雷菌有强活性血药浓度静注3g达239mg/L静注1g达142mg/L组织浓度胸水（30～60%）csf（30%）胆汁为血浓度数倍胆汁（467mg/L）前列腺(71.5mg/L)csf（32%），皮下=血浓度蛋白结合率50—60%17～22%酶联合制剂特美汀（替卡+克拉维酸）他唑西林（哌拉+他唑巴坦）第22页，讲稿共90页，2023年5月2日，星期三青霉素类药物的共同特点：①繁殖期杀菌剂：对生长旺盛的细菌细胞壁粘肽的交叉联结有较好的抑制作用，而对静止期细菌几无抑制作用。因此，一般不宜与抑菌剂合用。②因为其作用机制在于抑制敏感菌细胞壁的合成，而人类的细菌无细胞壁；故对人类的毒副反应小。其杀菌作用与组织中药物浓度有关，因此必要时可适当地增加用药剂量和/或给药次数。③较易引起变态反应，甚至可发生致死性的过敏性休克；为避免药物引起的变态反应，用药前应常规做皮试（除了少数经有关部门批准可免做皮试的口服青霉素制剂外）。④易被β-内酰胺酶所水解、灭活。⑤临床常用青霉素类药物的抗菌活性。第23页，讲稿共90页，2023年5月2日，星期三表临床常用青霉素类药物的抗菌活性病原菌氨苄西林青霉素G美西林苯唑西林青霉素V哌拉西林替莫西林替卡西林G+球菌金黄葡萄球菌a－－－++－－++－化脓性链球菌++++++++++－++肺炎链球菌++++++++++－+粪肠球菌+++－－+++－－G-细菌大肠埃希菌+－+－－++++克雷伯菌属－－+－－++++－肠杆菌属－－+－－+++粘质沙雷氏菌－－+－－+++++铜绿假单胞菌－－－－－++－++流感嗜血杆菌+－－－－+++奈瑟淋球菌+++－－++－脆弱类杆菌－－+－－++－+第24页，讲稿共90页，2023年5月2日，星期三2．头孢菌素类

头孢菌素类（Cephalisporins）是以冠头孢菌培养得到的天然头孢菌素C为原料，经半合成（改造其侧链）后得到的一类抗生素。头孢菌素类药物与青霉素类药物相比，具有抗菌作用强、耐青霉素酶、过敏反应较少（与青霉素约有10%的交叉过敏反应）等特点，在临床得到了广泛的应用。随着年代发展，至目前开发的头孢菌素分一、二、三、四代，针对不同细菌其抗菌活性均有差异。第25页，讲稿共90页，2023年5月2日，星期三头孢菌素的分代及其抗菌活性比较分代临床常用品种抗菌活性对β-内酰胺酶的稳定性G+菌G—菌金葡萄G—菌第一代头孢噻吩、头孢噻啶、头孢唑林、头孢拉定、头孢硫脒++++++++第二代头孢呋辛、头孢孟多、头孢替安、头孢尼西、头孢雷特++++++++第三代头孢噻肟、头孢唑肟、头孢曲松、头孢地嗪、头孢他啶、头孢哌酮、头孢匹胺、头孢甲肟、头孢磺啶、头孢咪唑++++++++第四代头孢匹罗、头孢吡肟、头孢克定+++++++++++—++++第26页，讲稿共90页，2023年5月2日，星期三表第一代头孢菌素的特点比较品种别名抗阳性菌抗阴性菌耐青霉素酶血药浓度蛋白结合率肾毒性其它头孢噻吩(Cefalotin)头孢Ⅰ++++中中中单用低体内代谢头孢噻啶(Cefalordin)头孢Ⅱ++++++不耐高低明显入CSF，毒性大，已不用头孢氨苄(Cefalexin)头孢Ⅳ+~+++耐低低低头孢唑啉(Cefazolin)头孢Ⅴ+++++耐高高轻度含钠头孢拉定(cefredin)头孢Ⅵ+++耐低低低无钠头孢硫脒(cefathiamidine)++++耐高低用于抗肠球菌第27页，讲稿共90页，2023年5月2日，星期三第二代头孢菌素的抗菌谱比头孢唑啉等第一代头孢为广。对耐药葡萄球菌等革兰阳性菌的作用稍次于第一代，但对革兰阴性菌的作用更强，不仅对大肠埃希菌、奇异变形杆菌、流感杆菌、沙门菌属和志贺菌属的作用优于第一代，且对部分产气杆菌、肺炎克雷伯菌、枸橼酸杆菌也有一定抗菌活性。头孢呋辛（cefuroxime）是较好的品种，对肠杆菌科细菌的抗菌作用良好；对细菌产的β-内酰胺酶极其稳定；几无肾毒性，能顺利透过血脑屏障；既有注射又有口服制剂。头孢替安（cefotiam）的抗菌谱与头孢呋辛相似，但对头孢菌素酶不稳定，主要作用于G-杆菌。头孢替胺酯为其口服制剂。第28页，讲稿共90页，2023年5月2日，星期三表头孢西丁与头孢美唑的比较头孢西丁头孢美唑对需氧菌+++++对脆弱类杆菌+++++~+++对其他厌氧菌+++++对β-内酰胺酶稳定稳定肌注1g22.5mg/l90.1mg/l静推1g124.8mg/l354.5mg/l入CSF+±第29页，讲稿共90页，2023年5月2日，星期三第三代头孢菌素

第三代头孢菌素的主要特点是对各种革兰阴性杆菌和肠杆菌科细菌的作用突出、毒性低、对β-内酰胺酶稳定。第三代头孢菌素特点见表2-6。头孢噻肟（cefotaxime）对肠杆菌科细菌的作用优于其它三代头孢，但对绿脓杆菌的作用较差。严重感染时用药剂量需增加。头孢他啶（ceftazidime）是头孢菌素中对绿脓杆菌、沙雷菌属等作用最优的品种，对不动杆菌属、葡萄糖不发酵革兰阴性杆菌也有一定作用，对免疫功能不全者感染具良好疗效。头孢曲松（头孢三嗪，ceftriaxone）的抗菌作用介于上述两品种之间。头孢哌酮对铜绿假单胞菌作用仅次于头孢他啶。除头孢哌酮（cefoperazone）外，多数都能透入脑脊液，血药浓度均高。第30页，讲稿共90页，2023年5月2日，星期三第三代头孢菌素比较头孢他啶CAZ头孢三嗪CTRX头孢噻肟CTX头孢哌酮CPZ静注1g后血药高峰浓度（mg/L）102150102153半衰期（hr）1.7821.7蛋白结合率（%）10-179535-4590抗肠杆菌科+++++~++++++++抗铜绿假单胞菌++++++++++抗G+菌*++++++厌氧菌—+++排泄肾肝、胆体内代谢和肾肝、胆组织浓度高部位骨、腹腔、皮肤、CSF皮肤、CSF、肝、胆、腹水骨、CSF肝、胆、子宫、副鼻窦影响菌群+++++++出血倾向±+±+对β-内酰胺酶稳定性耐耐耐不耐第31页，讲稿共90页，2023年5月2日，星期三头孢唑肟（ceftizoxime）类似头孢噻肟，头孢地嗪（cefodizime）类似头孢三嗪，但具有促进人体免疫功能作用。头孢匹胺（cefpiramide）类似头孢哌酮，对铜绿假单胞菌作用更强，半衰期达4.5小时。第32页，讲稿共90页，2023年5月2日，星期三第四代头孢菌素与第三代头孢比较，以上药物对广谱β-内酰胺酶和部分超广谱酶稳定，与酶亲和力低（尤以AmpC酶），对细菌细胞膜穿透力强，并对青霉素结合蛋白亲和力更强，作用快。与第三代头孢菌素无交叉耐药，毒副反应少。第33页，讲稿共90页，2023年5月2日，星期三表3各代头孢菌素抗菌活性比较病原菌第一代药第二代第三代第四代头孢氨苄头孢唑林头孢克罗头孢呋新头孢西丁头孢他定头孢噻肟头孢吡肟金葡萄++++++++++++++化脓链球菌+++++++++++++++肺炎链球菌+++++++++++++粪肠球菌－－－－－－－－大肠埃希菌++++++++++++++++克雷伯菌属++++++++++++++++肠杆菌属－－－－－++++粉质沙雷氏菌－－－－+++++++流感嗜血杆菌+++++++++++淋球菌－－－++++－++不动杆菌属－－－－－－++铜绿假单胞菌－－－－－++++++嗜麦芽窄食单胞菌－－－－－－++类杆菌－－－－+++－－第34页，讲稿共90页，2023年5月2日，星期三各种头孢菌素的抗菌谱比较抗G+菌抗G-菌一代＋＋＋＋二代＋＋＋＋三代＋＋＋＋四代＋＋＋＋＋＋第35页，讲稿共90页，2023年5月2日，星期三各代口服头孢菌素用法与剂量药名用法（g）第一代头孢氨苄（Cefalexin）0.25～0.5每日4次头孢拉定（Cefradine）0.25～0.5每日3-4次头孢羟氨苄（Cefadroxil）0.5～1每12h1次头孢曲嗪（Cefatrizine）0.25～0.5每日2-4次第二代头孢克罗（Cephaclor）0.25～0.5每日2-3次头孢丙烯（Cefprozil）0.25～0.5每12h1次头孢呋辛酯（Cefuroximeaxetil）0.25～0.5每12h1次头孢替安酯（Cefotiamhexetil）0.2～0.4每日3次氯碳头孢（Loracarbef）0.2～0.4每12h1次第三代头孢克肟（cefixime）0.2每12h1次头孢特仑酶（Cefterampivoxil）0.1～0.2每日3次头孢他美酯（Cefetametpivoxil）0.5～1.0每12h1次头孢噻腾（Ceftibuten）0.4每12h1次头孢地尼（Cefdinir）0.1～0.2每日3次头孢泊肟酯（Cefpodoximeproxetil）0.2～0.4每12h1次头孢地妥仑酯（Cefditorenpivoxil）0.1～0.2每日3次第36页，讲稿共90页，2023年5月2日，星期三头霉素类有头孢美唑（cefmetazole）、头孢西丁（cefoxitin）和头孢替坦（cefotetan）等。头霉素的抗菌谱与第二代头孢相似，头孢米诺为头霉素衍生物，抗菌谱类似第三代头孢，但都对包括脆弱类杆菌在内的各种厌氧菌也具良好的抗菌活性；毒性低；对β-内酰胺酶非常稳定；对ESBLs也较稳定，对AmpC酶不稳定，适用于需氧菌与厌氧菌的混合感染。也可作为产ESBLs菌株感染的选用药。头孢西丁与头孢美唑相似，但二者相比，头孢美唑的抗菌作用稍强，血药浓度稍高。头孢替坦（cefotetam）和头孢拉宗（ceftuperazone）应用较少，前者的半衰期较长，每日给药仅需2次，后者对需氧革兰阴性杆菌的作用优于头孢西丁。第37页，讲稿共90页，2023年5月2日，星期三氧头孢烯类

氧头孢烯类主要有拉氧头孢（moxalactam,latamoxef,噻吗灵）和氟氧头孢（flomoxef，氟吗灵）。均具第三代头孢菌素类似的抗菌谱，但对G+菌有较强作用，且对各种厌氧菌具强的抗菌作用；对β-内酰胺酶稳定；血药浓度高而持久，可透入脑脊液。拉氧头孢通过引起凝血酶原缺少、血小板功能障碍以及较少见的免疫介导的血小板减少而影响凝血机制导致出血，严重者可造成患者死亡，经控制剂量和加用vitk后，此反应可减少。氟氧头孢对金葡菌、链球菌属的作用与头孢唑啉相仿，对肠杆菌科细菌的作用与拉氧头孢相似，对耐甲氧西林金葡菌、流感杆菌和脆弱类杆菌有高效。血药浓度高，为拉氧头孢的1.5倍。肾毒性比头孢唑啉低，对凝血功能影响小，用于健康志愿者未发现血液学或生物化学的异常。第38页，讲稿共90页，2023年5月2日，星期三单环菌素类（单环β-内酰胺类）氨曲南（Aztreonan,Azactam）抗菌谱狭窄，仅对大多数需氧革兰阴性菌（包括大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌等克雷伯菌属、沙门菌属、志贺菌属、变形杆菌属、产气杆菌、赫夫尼亚及普罗威登菌等）有很强的抗菌活性。与其它抗生素比较，对大多数肠杆菌科细菌的作用与第三代头孢菌素相似或略优，与拉氧头孢相似，次于亚胺培南。对铜绿假单胞菌作用与头孢哌酮、哌拉西林相似，对多种β-内酰胺酶稳定。由于化学结构不同与其他β-内酰胺类抗生素无交叉过敏反应。第39页，讲稿共90页，2023年5月2日，星期三β-内酰胺酶抑制剂与含酶抑制剂的复合抗生素

β-内酰胺酶抑制剂主要包括克拉维酸（clavulanicacid）、舒巴坦（sulbactam）和他（三）唑巴坦（tazobactam）。其中他唑巴坦的抑酶作用最强，依次为克拉维酸和舒巴坦。舒巴坦和他唑巴坦可透入脑脊液。β-内酰胺酶抑制剂与青霉素、头孢菌素合用时，可保护β-内酰胺类药物不被酶破坏（水解），起了扩大抗菌谱和增强抗菌活性的作用第40页，讲稿共90页，2023年5月2日，星期三

各种酶抑制剂复方制剂的比较氨苄西林-舒巴坦阿莫西林-克拉维酸替卡西林-克拉维酸头孢哌酮-舒巴坦哌拉西林-他唑巴坦商品名优力新力百汀特美汀舒普深特治星两者含量比例2:12:130:1/30:21:18:1肠杆菌科++++++~++++++++~+++铜绿、沙雷菌——++~++++++++~+++不动杆菌++——++—嗜麦芽窄食单胞菌——+++++++肠球菌++++++—+++中枢感染+————第41页，讲稿共90页，2023年5月2日，星期三常用药物诱酶能力大小对酶诱导力青霉素类

头孢菌素类碳青霉烯类β－内酰胺酶抑制剂替卡西林哌拉西林阿洛西林头孢唑啉头孢西丁头孢三嗪头孢他定头孢哌酮亚胺培南克拉维酸舒巴坦他唑巴坦具有高度诱导性轻中重第42页，讲稿共90页，2023年5月2日，星期三各种酶抑制剂复方制剂的比较氨苄西林－舒巴坦阿莫西林－克拉维酸替卡西林－克拉维酸头孢哌酮－舒巴坦哌拉西林－他唑巴坦商品名优力新力白丁特美丁舒普深特治星肠杆菌科＋＋＋＋＋＋～＋＋＋＋＋＋＋＋～＋＋＋绿脓、沙雷菌－－＋＋～＋＋＋＋＋＋＋＋～＋＋＋不动杆菌＋＋－－＋＋－肠球菌＋＋＋＋＋＋－＋＋＋嗜麦芽窄食单胞菌－－＋＋＋＋＋＋＋中枢感染＋－－－＋第43页，讲稿共90页，2023年5月2日，星期三1996～1998年国内外头孢菌素类不良反应事例药名变态反应肾脏系统血液系统消化系统神经系统心血管系统死亡其它合计例数百分比头孢拉定88222119629.1头孢唑啉3391251416519.7头孢哌酮1934161126420.3头孢氨苄15146267.88头孢噻肟20112247.27头孢三嗪162411247.27头孢他啶1042164.85头孢呋辛3141.21头孢克洛230.91头孢唑肟2130.91拉氧头孢2120.61头孢羟氨苄1210.30头孢地嗪110.30头孢甲肟110.3014种131130271195512330第44页，讲稿共90页，2023年5月2日，星期三碳青霉烯类进入临床应用的有亚胺培南（Imipenem）、美洛培南（Meropenem）和帕尼培南（Panipenem），共同特点：①抗菌谱极广，抗菌活性极强。对革兰阳性菌、革兰阴性菌、厌氧菌、需氧菌、多重耐药菌及产β内酰胺酶的细菌均有抗菌作用。②亚胺培南可被肾去氢肽酶-Ⅰ所水解灭活，故应与等量西司他丁合用，同时也降低其肾毒性。美洛培南可单独应用于临床。③较易引起二重感染。④适用于严重的革兰阴性菌感染、混合感染、耐药菌感染和免疫缺陷者感染，也是对产ESBLs和AmpC酶菌株感染疗效最佳的品种。第45页，讲稿共90页，2023年5月2日，星期三碳青霉烯类药物比较Imipenem(IP)Meropenem(MP)PaniPenem(PP)肾脱氢肽酶不稳定稳定稳定联合用药加抑酶剂西司他丁无须用为减轻肾小管毒性配合使用倍他米隆（betamipron）抗G+菌+++～++++～+++抗肠球菌科++++++++++抗铜绿假单胞菌++～++++++++抗厌氧菌+++++++++肾毒、神经毒＜4g每天则毒性降低小小酶诱导强弱第46页，讲稿共90页，2023年5月2日，星期三表4几种强有力广谱抗菌药物的比较特点类型碳青霉烯类四代三代泰能美平克倍宁头孢吡肟舒普深特治星抗菌活性１２３G+＋＋＋<泰能>泰能＋＋＋＋G-＋＋＋＋>泰能<泰能＋＋＋＋＋不动＋＋＋＋＋＋，＋＋＋厌氧＋＋＋＋＋＋＋＋＋－＋＋＋＋超广谱酶ESBL,AmpCAmpCESBL分布特点血血肝胆肝胆毒副作用神经、肾脏轻肾脏>美平轻出血肝损引起真菌感染＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋常用剂量（g）２３２-3４-6４-6９-13.5第47页，讲稿共90页，2023年5月2日，星期三喹诺酮类1．药物分类及抗菌活性据1997年Andriole提出，经Schellhore整理的Andriole-Schellhore的分类，喹诺酮类药物共分为四代。第48页，讲稿共90页，2023年5月2日，星期三

喹诺酮类抗菌药分类代别中文译名英文名第一代奈啶酸西诺沙星吡哌酸NalidxicacidCinoxacinPipemidicacid第二代诺氟沙星o氧氟沙星o环丙沙星o培氟沙星o依诺沙星o氟罗沙星n洛美沙星n左氧氟沙星n芦氟沙星nNorfloxacinoOfloxacinoCiprofloxacinoPefloxacinoEnoxacinoFleroxacinnLomefloxacinnLevofloxacinnRufloxacinn第49页，讲稿共90页，2023年5月2日，星期三代别中文译名英文名第三代替马沙星n那氟沙星n司帕沙星n托氟沙星n格帕沙星n加替沙星l帕珠沙星l伊洛沙星l阿拉曲沙星lTemafiloxacinn因毒性停用NadifloxacinnSparfloxacinnTosufloxacinnGrepafloxacinn停用GatifloxacinlPazufloxacinlIrofloxacinlAlatrafloxacinl第四代曲伐沙星l莫西沙星克林沙星du-6895aTrovafloxacinl因毒性停用MoxifloxacinClinafloxacin因毒性停用第50页，讲稿共90页，2023年5月2日，星期三第一代喹诺酮类，主要抗革兰阴性杆菌，抗铜绿假单胞菌作用不强，主要用于治疗泌尿道感染。但因其不良反应严重，多已弃而不用。第二代氟喹诺酮类，目前仍在广泛应用，其抗菌活性见表。90年代上市的洛美沙星，体内抗菌活性优于环内沙星，半衰期为8.5h。芦氟沙星和氟罗沙星的半衰期分别为35h和12h，前者在前列腺中浓度较高，后者血药浓度高且不影响茶碱代谢。左氧氟沙星为氧氟沙星的5型异构体，作用强一倍，不良反应少。总之，第二代喹诺酮类抗菌药物扩大了抗菌谱，不但对革兰阴性杆菌有效，而且对革兰阳性球菌也有抗菌活性，体内分布较广泛。第51页，讲稿共90页，2023年5月2日，星期三

氟喹诺酮类药物的抗菌作用比较细菌环丙沙星氧氟沙星诺氟沙星左氧氟沙星依诺沙星肠杆菌科细菌1）33333沙门氏菌/沙雷氏菌33333流感嗜血杆菌33333铜绿假单胞菌32222金黄色葡萄球菌(MSSA)22111链球菌(A族/肺炎链球菌)11000与茶碱的互相作用3）+±±±++1）肠杆菌科细菌包括大肠埃希菌、变形杆菌、肠杆菌、摩根菌、克雷柏菌2）0无抗菌活性，1抗菌活性弱；2抗菌活性中等；3抗菌活性强3）±作用微弱，+有作用，++有强作用第52页，讲稿共90页，2023年5月2日，星期三第三代氟喹诺酮类药物除保持了第二代的抗菌谱广、活性强、组织渗透性好的优点外，还进一步扩大抗菌谱和抗菌活性，包括抗细胞内繁殖的病原体（结核分枝杆菌、衣原体、支原体等），并且对革兰阳性菌和厌氧菌的作用比环丙沙星等强得多。托氟沙星抗革兰阳性菌和厌氧菌活性比第二代品种强，半衰期为4.17h，对金黄色葡萄球菌的活性是环丙沙星的8倍，诺氟沙星的32倍。第53页，讲稿共90页，2023年5月2日，星期三那氟沙星对革兰阳性菌、阴性菌、需氧菌等都有效，而且对产β-内酰胺酶的细菌及甲氧西林耐药性金葡菌同样有效。有皮肤感染主要致病菌疱疮丙酸杆菌的MIC为0.78mg/L，目前使用其1%软膏治疗痤疮与脓疱疮。司帕沙星抗革兰阴性菌的活性与环丙沙星相似，而抗葡萄球菌（包括甲氧西林耐药性金葡菌）、肺炎链球菌、支原体、衣原体、分枝杆菌的活性是已有喹诺酮类药物中最强者，半衰期约10h，与茶碱、非甾体抗炎药无互相作用。司帕沙星对结核分枝杆菌的活性是第二代喹诺酮类药物的3—30倍，与异烟肼和利福平相当，这在临床上具有重要意义。第54页，讲稿共90页，2023年5月2日，星期三第四代喹诺酮类抗感染药物以Du-6859a为代表可称是超广谱抗感染药物。Du-6859的药物动力学参数中，半衰期为4.4-5.0h，血清蛋白结合率约50%，主要经肾排泄，服药48h内尿中以原形药排出69%—74%，耐受性良好。其对革兰阴性杆菌（包括不动杆菌和假单胞菌）的抗菌活性与环丙沙星相似或略优，对甲氧西林敏感性和耐药性金葡菌（MSSA,MRSA）、肠球菌的作用更强，对拟杆菌的作用则与司帕沙星、托氟沙星相似，对结核分枝杆菌和其它分枝杆菌、肺炎军团菌、幽门螺杆菌等亦具有良好的活性。但其作用机理值得进一步研究。第55页，讲稿共90页，2023年5月2日，星期三喹诺酮类药物作用特点抗菌谱广：除对G—杆菌有强大作用外，尚对部分G+菌、军团菌、衣原体、支原体、分枝杆菌有较好抗菌活性，属杀菌剂。体内分布广：其蛋白结合率低，能渗透入各组织和体液中，细胞内浓度高，生物利用度高。适用于临床各部位的感染。多数药物既能口服，又能静脉注射，可用于序贯疗法。血浆消除半减期较长，有后效作用，属浓度依赖型抗菌药物，每日仅需给药1～2次，使用方便。第56页，讲稿共90页，2023年5月2日，星期三喹诺酮:安全性与耐受性皮肤:光毒,

潮红(LOM,SPX)跟腱:跟腱炎/

跟腱撕裂(all)CNS=centralnervoussystemGAT=gatifloxacin,GRX=grepafloxacin,LOM=lomefloxacin,LVX=levofloxacin,OFX=ofloxacin,SPX=sparfloxacin,TVA=trovafloxacin

BreenJ,etal.JRespirDis.1999;20(suppl11):S70-S76.CNS:眩晕

(TVA11%,GAT3%),

失眠(OFX),

中风(LOM),

头痛(GAT4%)Heart:QT间期延长(SPX,GRX)胃肠道：恶心(GAT8%,LVX1.3%),

腹泻(GAT4%)第57页，讲稿共90页，2023年5月2日，星期三用药注意事项不宜用于孕妇、哺乳期妇女。不宜常规用于18岁以下小儿各种感染。不宜用于中枢神经系统疾病患者，尤其有癫痫史者。避免与茶碱类、咖啡因和口服抗凝药（华法令）等药同用。不宜与阿的平和H2受体阻滞剂同用。不宜与制酸剂同用。第58页，讲稿共90页，2023年5月2日，星期三

喹诺酮类与第二、三代头孢菌素比较适应症轻、中、重感染中、重度感染耐药性较易，尤以铜绿不易(铜绿除外)血药浓度＜10mg/L数10-100mg/L以上抗生素后效应有对G-无细胞内杀菌易进入不易前列腺易进不易炎性CSF进入少达有效水平禁忌儿、孕、神经系疾病无给药方式浓度依赖时间依赖第59页，讲稿共90页，2023年5月2日，星期三大环内酯类大环内酯类抗生素是一类具有12～16碳内酯环共同代学结构的抗菌药。该类药物作用于细菌50S核糖体亚单位，通过阻断转肽作用和mRNA位移而抑制细菌蛋白质的合成，为快速抑菌剂。天然品种是一类难溶于水的硷性药物。第60页，讲稿共90页，2023年5月2日，星期三大环内酯类药物

本类药物新品种有阿齐、克拉、罗红、地红、氟红、罗地、米欧卡霉素等。新品种优点：①口服吸收完全，不受胃酸影响；②血药及组织浓度增高；③半衰期长；④主要抗G+菌加强，也对支原体、衣原体、非结核分枝杆菌和弓形体等作用增强；⑤副作用小。第61页，讲稿共90页，2023年5月2日，星期三14、15、16、元环内酯类抗生素天然品种（第一代）半合成新红霉素衍生物（第二代）14元环红霉素Erythromycin克拉霉素Clarithromycin罗红霉素Roxithromycin氟红霉素Flurithromycin地红霉素Dirithromycin15元环阿奇霉素Agithromycin16元环柱晶白霉素Leucomycin罗他霉素Rokitamycin麦地霉素Medemycin欧美卡霉素Miocamycin交沙霉素Josamycin螺旋霉素Spiramycin乙酰螺旋霉素Acetyspiramycin第62页，讲稿共90页，2023年5月2日，星期三新大环内酯类药物比较第63页，讲稿共90页，2023年5月2日，星期三大环内酯类抗生素特点天然品种半合成衍化物抗菌谱G+球菌、军团菌、弯曲杆菌、衣原体、支原体、部分厌O2菌保留天然品种抗菌谱，使抗菌活性增强酸碱度对胃酸不稳定，PH＜4时抗菌活性降低对胃酸稳定，不易被胃酸破坏组织浓度与血浓度组织浓度高，血浓度低同左，血浓度比天然品种高细胞内外浓度比6.616～79半衰期短半衰期长（除罗他霉素外）不良反应常见少见、轻抗生素后效应短长第64页，讲稿共90页，2023年5月2日，星期三新大环内酯类药物对不同病原体的选用(按作用强度排列)G+菌：克拉最强，其他均可流感嗜血杆菌：阿齐、克拉卡地莫拉菌：阿齐淋球菌：阿齐肠杆菌、沙门菌、志贺菌：阿齐最有效，但不常用空肠弯曲菌、幽门螺杆菌：阿齐、地红嗜军团菌：克拉、米欧卡、罗他厌氧菌：罗他、克拉支原体：队齐、克拉衣原体：克拉、罗红脲原体：克拉、米欧卡、阿齐、罗红乌分枝杆菌：克拉、阿齐、罗红弓形体：克拉(＋乙胺嘧啶)、阿齐包柔螺旋体：克拉、阿齐、地红、罗红莱姆氏病：阿齐第65页，讲稿共90页，2023年5月2日，星期三感染性疾病：

细菌性血管瘤病：消除皮损

L型细菌感染巴西紫癜热猫抓病立克次氏体感染结核病(定性脓疡、卡介苗局部脓疡)海分枝杆菌感染Cryptosporidumparvam(球虫寄生体)

麻风第66页，讲稿共90页，2023年5月2日，星期三大环内酯类抗生素的临床拓宽使用非感染性疾病：冠心病(肺炎衣原体、幽门螺杆菌)闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎肺大疱：化学刺激作用破坏肺大疱(封闭)老年性慢性便秘、术后肠胀气：有效促进结肠动力新生儿胸糜胸：有效粘连胸膜间隙骨髓瘤：对免疫影响哮喘、平喘(抑制巨噬细胞产生炎性介质)克隆氏病第67页，讲稿共90页，2023年5月2日，星期三氨基糖苷类药物来自链霉属：链霉素、新霉素、卡那霉素、妥布霉素、核糖霉素等。来自小单胞菌属：庆大霉素、西索霉素。半合成：阿米卡星（卡那霉素衍生物），奈替米星（西索米星的衍生物）第68页，讲稿共90页，2023年5月2日，星期三作用特点水溶性好、性质稳定，属静止期杀菌剂抗菌谱较广，对葡萄球菌属、需氧G—杆菌有良好抗菌作用。作用机制为抑制蛋白质合成的杀菌剂。同类药物间有交叉耐药性。蛋白结合率低。口服吸收差，肌注吸收好，大部分以原形由肾脏排泄。主要不良反应为肾毒性、耳霉性、神经肌肉结头阻滞作用。药物胞内浓度低，但有后效作用，属剂量依赖型药物。每日给药1～2次即可。第69页，讲稿共90页，2023年5月2日，星期三氨基苷类药物的毒性比较(1)亚临床耳毒性发生率约10～20%。(2)最近客观比较庆大、阿米卡星、奈替米星的耳毒性以庆大最大，阿米卡星次之。(3)奈替米星的毒性低，尚无临床资料。第70页，讲稿共90页，2023年5月2日，星期三

针对不同病原体选用氨基糖苷类药物情况病原菌氨基糖苷类联合用药克雷伯菌属阿米卡星庆大霉素抗铜绿假单胞活性青霉类妥布霉素奈替米星第三代头孢菌素产气肠杆菌阿米卡星庆大霉素抗铜绿假单胞活性青霉素类妥布霉素奈替米星第三代头孢菌素粘质沙雷菌庆大霉素抗铜绿假单胞活性青霉素类第三代头孢菌素铜绿假单胞菌妥布霉素庆大霉素抗铜绿假单胞活性青霉素类阿米卡星抗铜绿假单胞活性头孢菌素土拉杆菌链霉素庆大霉素无流产布鲁菌庆大霉素链霉素多西环素鼠疫杆菌链霉素庆大霉素无第71页，讲稿共90页，2023年5月2日，星期三病原菌氨基糖苷类联合用药草绿色链球菌庆大霉素青霉素粪肠球菌庆大霉素青霉素金葡菌庆大霉素*氯唑西林奈夫西林表皮葡萄球菌庆大霉素万古霉素利福平淋球菌大观霉素无鸟分支杆菌阿米卡星多种药物联合溶组织阿米巴原虫巴龙霉素无巴氏隐孢子虫巴龙霉素无结核杆菌链霉素多种药物联合第72页，讲稿共90页，2023年5月2日，星期三肽类抗生素1．万古霉素（Vancomycin）去甲万古霉素（Norvancomycin）万古霉素和去甲万古霉素对各种革兰阳性球菌与杆菌均有强大抗菌作用，MRSA、MRSE、肠球菌及耐青霉素的肺炎链球菌对本药非常敏感。近年国内已发现有耐万古霉素的表皮葡萄球菌和肠球菌（VRE），国外有耐万古霉素金葡菌（VRSA）报导。口服不易吸收。主要由肾脏以原形排泄，肾功能不全者半衰期明显延长，易致毒性反应。组织体液分布好，能进入胎儿体内，不易进入房水与CSF中。脑膜有炎症时药物渗透增加，可达1.2～4.8mg/L。第73页，讲稿共90页，2023年5月2日，星期三不良反应与预防

不良反应:①耳毒性（耳鸣至耳聋）；②肾毒性（损伤肾小管）；③变态反应如药物热、皮疹、瘙痒、红人综合症；④其他：血栓性静脉炎，口腔异味，粒细胞减少等。预防：①临床密切观察；②监测血药浓度以控制其峰浓度；③静脉滴注给药，1克药物溶于500ml液体内，滴注1小时以上；④药物疗程不超过10～14天。第74页，讲稿共90页，2023年5月2日，星期三替考拉宁（Teicoplanin）替考拉宁结构类似万古霉素，但半衰期长（47小时），可以每天给药1次。与万古霉素区别在于万古霉素对葡萄球菌有更大的抗菌活性，而替考拉宁对某些肠球菌（VanB基因型）有更大活性。替考拉宁的不良反应比万古霉素小，可肌肉给药，尚未有红人综合征报导，但与万古霉素有交叉过敏反应。第75页，讲稿共90页，2023年5月2日，星期三林可霉素（Lincomycin）

和克林霉素（Clindamycin）

作用机制同红霉素。林可霉素与克林霉素的抗菌谱相同，有完全交叉耐药性，后者作用比前者强4～8倍。二药对金葡萄（包括产酶株）、表葡萄、溶血性链球菌、肺炎球菌和草绿色链球菌均具抗菌活性。白喉杆菌、破伤风杆菌、产气荚膜杆菌、奴卡菌大多数对之敏感。各种厌氧菌及大多数放线菌也对之敏感。所有G—菌及肠球菌均对之耐药。第76页，讲稿共90页，2023年5月2日，星期三林可霉素口服吸收差，克林霉素口服吸收好。两药在骨组织中浓度高，均能透过胎盘，进入乳汁，但不能透过脑膜。脑膜炎症时，克林霉素可渗入CSF中或脑脓肿之脓液中，CSF中药物浓度约为血浓度之40%。与林可霉素比较，克林霉素在休内外的抗菌作用更强，骨中浓度更高。肾功能减退时其半衰期延长不如林可霉素明显。不良反应有腹泻，重者产生伪膜性肠炎。其他少见的