ICU新入病人评估

病人转入转出及外出检查流程

明淑兰2010年8月19日

病人来源重症患者通常从手术室、急诊室、医院内其他科室或从外院转入转入前,必须由ICU医生确诊后方可转入转入时,一般由原专科医生、护理人员及家属陪同ICU护理人员要了解患者的诊断、治疗情况、病情发展情况及转入目的,并作好相应的准备患者入ICU的具体接收程序及接诊内容如下：

转入前的准备床单位准备:将已经清洁、消毒的监护病床准备好,要求床铺清洁、干燥。根据病情需要使用一次性床单或橡胶单、固定器材等,必要时还应准备气垫床。护理用品准备:根据病情准备相应用物。包括吸痰管、无菌手套、吸痰用生理盐水、各种监测用无菌管道、动脉和静脉穿刺针、尿量记录器、引流袋、电极片、约束带及引流管固定用物、护理记录单，抽血用物等。

转入前的准备药物准备:根据病情准备好各种抢救及治疗药物,如血管活性药物、液体、激素类药物、止血药及抗凝药等,注意药物的剂量,确保药物在有效期内、药液无变质仪器的准备:根据需要备好多功能监测仪、呼吸机、除颤器、雾化器及负压吸引器，气管插管包，根据病情准备输液泵和注射泵等

并使仪器处于备用状态转运通道畅通

患者转运途中的要求

在转运途中还必须注意和维持与生命紧密相关的治疗和监护,如血管活性药物的应用等。患者身上的各种引流管应保持通畅、妥善固定,避免扭曲、折叠、滑脱。总之：在患者的转运过程中,力求稳、快,这就要求准备工作必须充分。

转入病人流程：接到转入通知，询问病人大致情况，立即通知医生，根据病人情况准备床单位，监护仪及抢救设备

清醒病人：1.护士到电梯门口迎接病人，与送诊护士共同将病人推至床旁，进行交接班。检查病人皮肤情况。2.连接监护仪，做自我介绍，介绍主管医生，科主任及护士长，环境及探视陪伴制度。转入病人流程：3.协助病人更衣，贵重物品交家属保管，告知ICU谢绝探视的必要性，请家属穿好鞋套到医生办公室等候，请家属填写通讯录。4.告知家属患者所需的物品，比如湿纸巾，抽纸，成人护理垫，面盆，毛巾，香皂，微波炉碗，吸管等。5.新病人建立病历，转入病人检查病历，并书写ICU护理记录。6.观察病情、执行医嘱并记录。转入病人流程：抢救病人：

1.护士到电梯门口迎接病人，与送诊护士共同将病人推至床旁，一人先负责与送诊医护人员交接班，其他人员按抢救流程执行。2.贵重物品交家属保管，告知ICU谢绝探视的必要性，请家属填写通讯录。3.新病人建立病历，转入病人检查病历，并书写ICU护理记录。4.观察病情、执行医嘱并记录。5.如果患者的病情十分危重、病情不稳,应请家属在病室外等候,以便随时联系。

病人的处理:需进行人工辅助呼吸者,在患者到达后立即连接呼吸机,同时观察患者胸廓运动起伏情况及是否对称,并观察其他呼吸功能监测指标;听诊两肺呼吸音情况,测量气管插管深度,并妥善固定;及时清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅。不需进行人工辅助呼吸者,观察呼吸情况,根据临床症状、血气分析结果选择给氧方法,调节氧浓度及氧流量。病人宏的处要理:根据残病情泻连接喇所需益的监耻测系喉统,宗包括避心电消监护旬、S汁PO2、中俗心静淘脉测其压管稳、有筹创动瞒脉压盲测压含管及边血流检动力症学测沈量装研置等杂,根税据患蓝者的艳情况设定钱各种尘参数表的上间下报励警限乒;严密役观察旋心电宿图、弟心率惠、心秧律、拍血压盲及体茧温的旅变化病人成的处善理:妥善板固定厘好各饮种引摸流管闹及输亲液、栋输血偿管观察咏输液缝管道滥是否赵通畅高,交您接清餐楚所拌有药帅物的栽名称斥、浓鹅度、醋剂量据、滴减速和惨用药射后反汤应使用塘微量姜注射夕泵者爹应连咏接好贯电源机,检朱查泵收的运雾作是创否正鼻常,堆调节诵好速台度。病人购入I雹CU排护理龄评估猎内容神志漆、瞳孔扣、肢体谈活动昆情况测生奥命体军征，往包括匀全导叫联心呈电图观察神周围茶循环桃情况了解骗最近江一次朋检查粒结果观察妻周围搜循环饮情况检查前用药岂情况检查申各种燥引流袋管道专科手情况(一流)神志清楚续或意植识障倦碍意识萌障碍肆：是恒指病现人对兆自我确的感袋知和宋客观酱环境炒的识轨别能帅力发涝生不绢同程睛度的婚丧失炭。意识浊障碍会的分茶度神志筒清楚意识络模糊嗜睡昏睡昏迷意识摧障碍吉的程暂度①嗜怠睡：为安程度弄最轻准的意殊识障唉碍,漂患驴者经狼常处衣于睡驴眠状资态，滋给予较轻答微的刺即激即雾可被扭唤醒弊，醒革后意监识活倦动接夸近正苏常，距但对吧周围洁环境达的鉴草别能冤力较径差，茂反应搬迟钝鹿，刺悬激停南止又介复入损睡预。②昏体睡：较坦嗜睡毁更深将的意蹦识障饭碍，凉表现遍为意渡识范描围明住显缩干小，偏精神烫活动悄极迟抢钝，乱对较强刺激损有反内应。祖不易浆唤醒盟，醒乡丰时睁仆眼，泛但缺沈乏表倍情，识对反寇复问辫话仅城能作单简单收回答广，回报答时把含混歼不清婚，常再答非恋所问同，各诱种反华射活犁动存踪蝶在组。意识袍障碍欠的程鲁度③昏杏迷：意厘识活用动丧咬失，膏对外晒界各替种刺浇激或咳自身测内部和的需障要不约能感扭知。可有源无意匀识的泻活动，任执何刺窝激均寻不能晒被唤贸醒。胜按刺无激反弹应及避反射闷活动亩等可骄分三补度：浅昏策迷：随对意活灯动消猛失，勒对疼乒痛刺晒激有诞反应拐，各岁种生退理反淡射（江吞咽挤、咳戚嗽、排角膜客反射逮、瞳繁孔对劈燕光反钓应等蜓）存融在，牵体温情、脉崖搏、降呼吸吩多无胸明显稼改变你，可致伴谵宁妄或念躁动朗。意识盈障碍弊的程斑度深昏究迷：随指意活吉动完比全消奴失，仆对各廉种刺合激皆冷无反将应，效各种乳生理忍反射兴消失锋，可泊有呼诉吸不谋规则提、血拆压下率降、烦大小贡便失应禁、区全身厚肌肉赏松驰突、去怜大脑相强直关等。极度号昏迷：又慰称脑死塑亡。病击人处守于濒坐死状乏态，西无自郑主呼肚吸，险各种弯反射牵消失却，脑重电图栋呈病迎理性念电静贩息，品脑功挪能丧项失持狱续在圆24棵小时衬以上架，排富除了班药物英因素惊的影获响。意识蹦障碍师的程趣度④去壳大脑惠皮质闲状态：为府一种光特殊地类型毒的意丑识障寨碍。粗它与金昏迷盘不同经，是泥大脑测皮质何受到集严重夹的广弃泛损菠害，歌功能冬丧失度，而猴大脑阿皮质疯下及爷脑干甲功能唯仍然刻保存美在一韵种特粘殊状党态。误有觉其醒和乌睡眠些周期殖。觉发醒时窝睁开笨眼睛羽，各肚种生暂理反净射如妙瞳孔程对光乱反射艺、角蜻膜反汽射、趋吞咽寇反射苦、咳第嗽反茅射存可在，乎喂之徒能吃霉，貌易似清转醒，窃但缺扮乏意罚识活懒动，渴故有楚“瞪纪目昏远迷”战、“斩醒状杀昏迷缘瑞”之红称。数患者串常可水较长谨期存坝活。昂常见腔于各接种急趴性缺连氧、机缺血螺性脑肚病、阔癫痫瓣大发糖作持但续状会态、任各种贴脑炎和、严悄重颅方脑外劲伤后宝等。意识遥障碍宪的程纱度⑤谵资妄：系鸽一种宵特殊绘类型帖意识蚊障碍饲。在意娘识模货糊(意位识障祥碍的态程度土较嗜东睡深辟，表稻现为阔定向父力障楼碍,正思维威和语句言不线连贯洲,可钻有错舞觉、发幻觉魄、躁毁动不头安)的同撕时，盟伴有窄明显柜的精必神运却动兴天奋，如千躁动厨不安层、喃杠喃自汽语、悠抗拒沫喊叫泊等。血有丰垮富的舒视幻冻觉和取错觉岗。夜焦间较廉重，愿多持负续数再日。茅见于并感染终中毒母性脑煎病、似颅脑臂外伤坐等。中事后枯可部绑分回谈忆而途有如鲁梦境犬，或喘完全辈不能益回忆阅。确定苍意识老障碍邮的方耽法①．临床歇分类那法:主福要是土给予言语删和各矮种刺沉激，枪观察轰患者呼反应轰情况循加以歼判断。如蕉呼叫马其姓蜘名、颗推摇肠其肩纺臂、索压迫全眶上铁切迹理、针锻刺皮竞肤、锦与之习对话恼和嘱疏其执纵行有缩慧目的饥的动森作等按。②．Gl专as焰go帐w昏乳迷量例表评姜估法：本配法主百要依卖据对睁眼详、言垄语刺激萍的回迈答及命令业动作的情缝况对杂意识捆障碍脂的程龟度进孟行评安诂的拒方法团。Gl礼as棉go嚼w昏沾迷评如定指激标Ⅰ睁眼反应

项目评分

Ⅱ语言反应

项目评分

Ⅲ

运

动

反

应

项目评分自主睁眼4言语正常

5能按吩咐动作

6呼之睁眼

3言语不当

4对刺痛能躲避

5疼痛引起睁眼

2言语错乱3对刺痛能定位

4不睁眼1言语难辨

2刺痛肢体过屈反应

3不能言语1刺痛身体过伸反应

2无反应

1（二们）瞳晌孔观屯测方招法正常怀瞳孔懂2-解5M途M。利临床也采用汗聚光颜的手叮电筒芦，先队对准扛双眼图的中穷间照侄射，乱对比侵观察埋双侧感瞳孔看的大喝小，色形状思是否婶等大脖等圆着，再爹将光剂源分竹别移院向左未右侧屈瞳孔羊中央知，观嫩测瞳金孔的直接膀与间昼接对光硬反射真是否督灵敏阔。如像果直验径大傻于5箩MM预为扩故大，乖大于碗6M乳M为哲散大革，而秆小于番2M愉M为充缩小勇。异常鸽瞳孔①瞳崭孔扩怠大：候指瞳限孔的亡直径铃大于宴5毫至米。张常见俗于中膜枢性音损害撇、青光瘦眼、颠拢茄类钟药物展中毒羞，也挡可因猪使用乒滴眼半药水见使瞳渣孔扩毅大，奴如肾应上腺稿素、婆麻黄来素、桃阿托范品、臂东莨故菪碱划等。②瞳撇孔缩堵小：蜘指瞳膜孔的誉直径芝小于剩2毫含米。竖常见坟于有份机磷捡类农瓶药中灯毒、饶吗啡鸣、氯拥丙嗪待等药班物中衬毒。稍还可变因使迁用滴挡眼药飘水而粥致瞳缩慧孔缩历小，领如乙裳酰胆峡碱、锈毛果喜芸香南碱、旋麦角搂胺等装。异常珍瞳孔③两都侧瞳召孔大敲小不集等：轿是颅糟内病腹变的浆指征协。如轻脑肿占瘤、脑出丛血、脑朋疝等灭。④瞳议孔对茄光反奏射：概当用给手电代筒照捎射瞳许孔时托，其蚁变化宿很小界，而原移去析光源跌后瞳包孔增魄大不津明显撞，此练种情轿况称周为瞳乎孔对光反龄应迟钝急。当稼瞳孔携对光渴反射帖毫无中反应针时，悉称为对光抽反应珠消失。多威见于装病情音危重室或临舒终时油表现并。（三神）肢惨体活嫂动情肤况慈:肌源力的漆评估0级迅完链全瘫浙痪，洞不能蕉作任怨何自材由运惹动Ⅰ级丹可再见肌悬肉轻辱微收拉缩，慕但不跃能带侍动关间节活润动Ⅱ级侨肢直体能痒在床唱上平熟行移滤动Ⅲ级国肢饺体可膜以克安服地胃心吸急收力调，能窄抬离错床面Ⅳ级蛋肢搂体能独做对还抗外末界阻亭力的勇运动Ⅴ级宴肌叔力正不常，农运动坚自如二测聋生命丘体征体温脉搏呼吸血压血氧豆饱和轧度心电约图监茧护和崖全导护联心该电图(一更)料体温周围管温度达:腋帅下、夕口腔钻、大品腿内强侧、篇背部中心嘱温度供:歌直肠芳或鼻来咽部呜中心蓬温度如果秤两者胳温度鲜差较惧大，估往往送提示屑外周开循环痒灌注安不良(二础)脉没搏及布心率心率读≠脉盟搏脉搏藏:由茅于心当脏的溪跳动亲全身此各处共动脉健管壁划产生长有节住律的背搏动辰.判洒断脉办搏的猎强弱肃、节肆律心率刊一般阻指每继分钟结的心瞒跳次背数。打正常珍成年义人安虚静时僵的心亲率有晌显著吓的个螺体差富异，隐平均干在7驾5次烦/分碍左右懂(6僵0—锁10捷0次预/分露之间坏)。监测点心率语的意粥义①判藏断心蚕排血郊量②求灾算休玩克指贼数：痛休克意指数握=H抖R/捧SB截P，概血容尸量正钳常时趟，休鲁克指勾数应忆＝0淋.5译.休插克指碗数＝盈1时厉，提祸示失尸血量裙占血碌容量星的2扎0%缩慧-3沸0%编。休院克指摆数＞熊1时密，提饶示失倾血量廉占血家容量办的3斑0%签-5峡0%蜻。③估糕计心缝肌的易耗氧吨量：漫心率骗的快刺慢与慈心肌羊耗氧恰量呈督正相悄关.三哭周围蹈循环雪情况皮肤盐色泽温度湿度有无尝破损翠、圧王疮四纽奉全朽面评鄙估病艰人（一桂）一疫般检孕验结宵果血糖惕:鄙一般傍正常懒人空须腹血涛糖3存.9累—6疼.1饺mm龄ol恢/L形.血气或分析柿:P皆H7.川35辅-7电.4杀5，蜜均值贡7.级40Pa02:9谅0-廉10殊0mm洲HgPa挑CO览235描～4扁5m兵mH株gBE晕:±属3激mm复ol违/L电解争质抛K旨血傍清钾列m帅mo用l/院L披Na说血清染钠羊13苦5-贷14猛5份mm波ol遭/L菠C显l血膝清氯追9祸6-横10些8四mm层ol帆/L肾功忘能偶mm句ol怠/L黎;血馅肌酐贫44布-1状23咐mm漫ol轧/L昨及尿体量的弃观察鸡.四紧全穗面评僵估病宇人(二宪)评培估心罢脏功扛能Ⅰ级陈：病相人可务自由拒活动悔，在航从事风一般喘的体增力活帝动时锁无心动悸、体气短扣、呼染吸困蛮难、崇疲劳楚与心铲绞痛胀。Ⅱ级普：病呜人的够体力问活动水轻度财受限引休息温时无绸症状膏，但级从事法一般含的体狂力活辛动时午即可音出现营心悸节、气遗短、剪呼吸园困难沈、疲辩劳、浩心绞普痛等多症状双。Ⅲ级蒙：病动人的锁体力起活动蓄明显弃受限房诚。休努息时百无症津状，棵但在弦轻微晶的体改力活嚷动时客就出臣现心乒悸、帖气短粪、呼做吸困君难等丢症状锡。Ⅳ级锹：病查人不沫能做饭任何割体力执活动迎，即龟使在宅休息语时也代有心哪悸、威气短示、呼涂吸困加难或洪心绞兵痛等础症状肢，并盈出现禾心功聪能不穷全的绑体征今。五挣检查杆用药催情况输液亚通路慕是否朵通畅输入狸液体康种类速度浓度药物液并做临好标罚记和株记录蒜。掌握猛用药阀情况画,了神解有霞无药典物过晋敏史查,六织检查暂各种玩引流宜管道种类盼、是离否通押畅，故引流代液的傻量、鸽色、症形状略、及崇时记知录。节管道笨做好碗标记淋。特殊结管路劫要量博外露坝长度棕，如蓬营养扶管等俯。检查饮静脉撞通路旱及各类种管嫁道是烈否通上畅,观察伟引流宰液的南颜色悬及引维流液促的单糕位时辨间流遣出量七韵基饲础监裕护持续臭心电青监护誉：采集交血标寺本：吸氧且：建立集可靠盼的静逮脉通孝路：通畅细、固风定各追种导贿管：闷尿管剧、引俯流管洪、胃扔管。详实恭记录岩：准挖确记横录入鸭室情咸况。心理驴护理御：与叛清醒墓病人擦沟通仇，了带解心瓦理状碑态，仁做好底心理懂护理组。转出觉病人愿流程斥:1.祸经医助生综劣合评焰估可慌转出扑者。2.腥请接犯收科扛室会蚂诊，不确定旬转出陪时间胳。3.遗通知递病人瓜家属哈说明柄转出牵原因拍。4.伴停止贵IC叹U医抢嘱，捆整理笔病人拨相关西物品很和照范片资复料。转出眠病人疑流程摘:5.侄书写肝转出博护理墓记录陈。6.廉确定