血液透析内毒素检测的意义

热原反应热原反应是血液透析中常见的并发症，发生率约在10％以下。因血液透析涉及环节诸多，往往难辨热原反应的直接发病因素，使防治措施难具针对性。热原反应特点:患者于透析开始1h左右，出现恶寒、寒颤，或伴恶心、呕吐，体温升至38℃左右。静脉推注地塞米松2．5～5．0mg或肌肉注射非拉更25．0mg，30min后，症状消失，体温逐渐降至正常。本文档共24页；当前第1页；编辑于星期一\20点53分热原反应的相关因素透析器因素复用的透析器和血路管透析液和透析用水净化剂和消毒剂:次氯酸钠、双氧水、氢氧化钠等常用净化剂，对透析膜有腐蚀作用，会增大膜孔径甚至引起破膜；过氧乙酸是高效、广谱、速效的消毒剂，但其化学性质不稳定，消毒效果受配制浓度、储藏时间和室温的影响。透析机的消毒和使用:在需要连续工作十几个小时的状态下，两班之间往往人为忽略消毒程序的运行，有造成医源性交叉感染之嫌。患者自身因素:有些患者潜在感染，血液透析时血流动力学发生改变，加之肝素抗凝，容易造成局部感染扩散而在透析中出现寒颤、发热等症状。透析患者并发败血症，也表现为透析中高热、寒颤，而48％～72％的败血症是由血管通路感染引起的。本文档共24页；当前第2页；编辑于星期一\20点53分内毒素检测的重要性因此，保证透析液微生物质量是对现代血液透析的基本要求。血液透析中对内毒素检测势在必行。使患者产生低血压，肌肉痉挛，头痛，发热等症状，严重的可导致休克。而长期内毒素刺激，会造成透析的长期并发症如腕管综合症和慢性炎症反应等。尤其是内毒素，由于其水解后可以穿过透析膜进入到患者的体内，导致急性热源性反应。使用被微生物污染的透析用水和透析液可引起患者的多种急、慢性并发症，直接影响患者的透析质量和生存质量，严重的甚至危及生命。本文档共24页；当前第3页；编辑于星期一\20点53分▲

2005年8月卫生部颁布了委托中华医学会制定的《血液透析器复用操作规范》中明确规定：

水质要求：应定期检测复用用水细菌和内毒素的污染程度。内毒素含量不得超过2EU/ml，干预限度为1EU/ml。▲《中华人民共和国医药行业标准》YY0572-2005《血液透析和相关治疗用水》（ISO13959：2002，MOD）中明确规定：在水处理装置的输出端的细菌内毒素，应不得超过1EU/ml；在血液透析装置入口的输送点上的细菌内毒素不应得超过5EU/ml。▲《中华人民共和国医药行业标准》YY0598-2006《血液透析及相关治疗用浓缩物》（ISO13958：2002，MOD）中明确规定：浓缩物以细菌内毒素检查用水配成透析液后，透析液细菌内毒素含量应小于0.5EU/ml。国家相关标准解读

本文档共24页；当前第4页；编辑于星期一\20点53分各国标准美国医疗仪器协会（AmericanAssociationofMedicalInstrument，AAMI/CDC）的标准：

细菌生长数：透析用水不超过200CFU/ml，透析液中不超过100CFU/ml。内毒素浓度：透析用水和透析液中不超过0.25EU/ml。德国肾病协会建议标准：

透析用水：细菌生长数和内毒素浓度分别不超过100CFU/ml、0.25EU/ml。透析液：细菌生长数和内毒素浓度分别不超过1000CFU/ml、0.5EU/ml。欧洲药典用水标准：

细菌生长数不超过100CFU/ml。内毒素浓度不超过0.25EU/ml。

本文档共24页；当前第5页；编辑于星期一\20点53分内毒素的定义什么是内毒素？内毒素（Endotoxin,ET）是革兰氏阴性细菌细胞壁的主要成分，其化学成分为脂多糖（Lipopolysaccharide，LPS），由类脂A、核心寡聚糖O及多肽侧链组成。本文档共24页；当前第6页；编辑于星期一\20点53分体内内毒素的来源菌体死亡或人工裂解革兰氏阴性杆菌的释放肠道内毒素的吸收败血症时血中细菌的释放外源性输入体内内毒素的来源本文档共24页；当前第7页；编辑于星期一\20点53分

内毒素的作用机理LPSLPS-LBP（LPS结合蛋白）LPS-SCO14（细胞膜上的受体）信号传递信号传递CD14+细胞（Mф，PMN，单核核细胞）CD14－细胞（上皮细胞等）吞噬作用杀菌活性一级介质释放粘附分子表达→细胞反应本文档共24页；当前第8页；编辑于星期一\20点53分TNF、IL-1IL-6、IL-8瀑布样反应，全身炎性反应综合症急性炎症PG、TXA、LTC、PAG、C5a、O2-、NO，弹力酶（二级介质）脓毒综合征（发热、低温、心动过速、尿少、酸中毒、低血压）DIC内毒素休克MOSF（多器官功能衰竭）死亡本文档共24页；当前第9页；编辑于星期一\20点53分Shwartzman（什瓦茨曼现象）5内毒素的生物学效应

发热反应1白细胞反应2内毒素血症（ETM）与内毒素休克（ETS）3弥漫性血管内凝血（DIC）4本文档共24页；当前第10页；编辑于星期一\20点53分内毒素检测方法目前内毒素检测的方法主要有鲎试验自动化动力学方法化学发光法光纤维生物传感法毛细管电泳法ELISA结合免疫鲎试验法本文档共24页；当前第11页；编辑于星期一\20点53分

仪器简介北京金山川科技发展有限公司MB-80SMB-80VMB-80DMB-80EMB-80M本文档共24页；当前第12页；编辑于星期一\20点53分

MB－80微生物快速动态检测系统

天津一瑞生物工程技术公司生产本文档共24页；当前第13页；编辑于星期一\20点53分MB-80六大特点快速：1个小时完成检测动态：动态检测定量：定量检测灵敏：内毒素最低检测量1pg/ml防干扰：检测不受血中抗生素等的影响应用范围：血液透析液，透析用水,血液、尿液、脑积液、胸积液、腹水等

本文档共24页；当前第14页；编辑于星期一\20点53分

细菌内毒素

因子C 活化因子C

因子B 活化因子B

凝固酶原 凝固酶

凝固蛋白原凝固蛋白（凝胶鲎试剂与内毒素的反应机理

本文档共24页；当前第15页；编辑于星期一\20点53分仪器检测原理：

动态比浊法：

动态定量检测革兰阴性菌可溶性抗原（脂多糖），系统通过测定生物试剂与检测样品中抗原抗体反应生成浊度，采用动态比浊法，连续检测浊度的变化建立时间（T）与微生物含量（C）关系的标准曲线，通过光电转换原理，经软件系统分析得出具体检测值，得出检测样品中含内毒素含量。

本文档共24页；当前第16页；编辑于星期一\20点53分检测方法内毒素/葡聚糖定量测定

MB－80微生物快速动态诊断分析仪天津一瑞生物工程技术公司生产1.血液标本的处理：抽取新鲜肝素抗凝血2ml，0.1ml血浆加0.9ml血液前处理液，放70℃水浴10min，取出后备用。2.取鲎试剂一支加处理后的血浆0.2ml放混匀器上振荡30秒.3.放入检测器，1小时后报告结果。本文档共24页；当前第17页；编辑于星期一\20点53分内毒素检测的临床意义正常参考值：正常人血浆内毒素含量<10pg/ml。10-20pg/ml：不能确定有感染，为病变观察期，需根据病情连续监测2-3次才可确认。

本文档共24页；当前第18页；编辑于星期一\20点53分那种病人需要连续检测（1）检测值在10pg/ml—20pg/ml之间的病人，连续检测的目的是为最终确诊。（2）检测值在500pg/ml以上的病人，连续检测的目的是为防止脓毒血症的发生。（3）需要观察药物疗效的病人。（4）用常规方法难以确诊的病人。（5）有血液透析、血浆置换或介入治疗的病人。本文档共24页；当前第19页；编辑于星期一\20点53分内毒素检测的临床意义内毒素检测的临床意义革兰阴性菌败血症的诊断呼吸道感染肝脏感染及肝硬化胆道疾病急性胰腺炎溃疡性结肠炎细菌性感染的辅助性诊断、治疗和预后判断原因不明的发热外源性输注的内毒素血症的诊断本文档共24页；当前第20页；编辑于星期一\20点53分1.革兰阴性菌败血症的诊断:

通过测定人血浆中的内毒素即可对G－菌所引起的临床菌血症及败血症进行确诊，而且对病原菌的分辨及各种感染症状治疗及预后判定都具有很大帮助。2.呼吸道感染：

由革兰阴性菌所引起的肺炎、胸膜炎及慢性支气管炎时，一般在血中的内毒素水平均较高。因此在综合诊治的情况下因该考虑内毒素在疾病中的作用，适当的应用拮抗内毒素的药物在减少死亡,降低并发症方面都是十分重要的。内毒素检测的临床意义本文档共24页；当前第21页；编辑于星期一\20点53分3.肝脏感染甲肝：甲肝的内毒素血症发生率为58％，平均内毒素浓度为54.7pg/ml。在发病的前3周内毒素最低水平为37.7pg/ml。5周后开始恢复正常。乙肝：急性乙肝内毒素血症的发病率占51.9%，随着病情的缓解内毒素水平逐渐下降。慢性活动性乙肝时出现内毒素血症者占53.7%，并且有80％的患者持续存在内毒素血症。丙肝：慢性活动性丙肝的内毒素血症发病率最高（>80%），而且血清丙氨酸转氨酶水平与内毒素血症发生率及含量无明显关系。内毒素检测的临床意义本文档共24页；当前第22页；编辑于星期一\20点53分4.肝硬化：肝脏可摄取血流中内毒素的80~90%，由于肝硬变后造成的肝枯否氏细胞清除能力下降及肝内组织结构和血流的改变，肝内毒素摄取减少，造成严重的内毒素血症。5.胆道疾病：胆石症伴胆囊炎的内毒素血症的发生率为78％；化脓性胆管炎为20％；梗阻性黄疸的程度与内毒素浓度以及持续时间有一定关系，术后的内毒素血症发病率为50％~75%，是术后出现并发症和患者死亡的一个重要原因。内毒素检测的