重症ARDS患者的通气策略

病例患者，男，60岁，体重70千克呼吸困难3天，呼吸急促，大汗。既往无心肺疾病入院后间断发热，最高体温达39.5℃经痰培养、CT等检查考虑“肺真菌感染”为进一步治疗于2014年1月19日入ICU本文档共41页；当前第1页；编辑于星期一\21点40分查体：T38.5℃P104次/分R40次/分BP160/82mmHg。神清，贫血貌，半卧位，呼吸急促，无重复呼吸储氧面罩吸氧条件下，SpO286%，双肺可闻及少许湿罗音。血气分析：pH7.446,PaCO231.9mmHg,PaO272.4mmHg，氧合指数90本文档共41页；当前第2页；编辑于星期一\21点40分呼吸力学测定肺顺应性20ml/H2O气道阻力10本文档共41页；当前第3页；编辑于星期一\21点40分给予插管上机，充分镇静肌松，V-A/CVT420ml,PEEP12cmH2O,FiO20.8，Ti1.0SPP35cmH2O，PPＬＡＴ25cmH2O本文档共41页；当前第4页；编辑于星期一\21点40分ARDS的病例生理改变

肺毛细血管内皮的损伤，通透性增加Ⅱ型肺泡上皮细胞损伤，表面活性物质缺失肺泡水肿肺泡萎缩透明膜的形成，氧弥散障碍通气血流比例失调微肺不张肺内分流肺顺应性功能残气量呼吸窘迫难治性低氧血症广泛肺损伤和微循环障碍内科学，第五版本文档共41页；当前第5页；编辑于星期一\21点40分ARDS影像学改变本文档共41页；当前第6页；编辑于星期一\21点40分ARDS肺组织病变特点A肺实变区；B正常肺组织区（“婴儿肺”）；

C

肺萎陷区肺过度充气（肺容积伤）肺组织周期性扩张和陷闭（肺萎陷伤）MoloneyED，etal.BrJAnaesth,2004,92:261-270.本文档共41页；当前第7页；编辑于星期一\21点40分本文档共41页；当前第8页；编辑于星期一\21点40分ARDS诊断标准的转变1994年欧美会议共识（AECC）ARDS诊断标准：1.病程：急性起病2.低氧血症：PaO2/FiO2≤200mmHg3.胸片：双肺弥漫性浸润4.没有左心房高压的证据，PAWP≤18mmHgALI诊断标准:

PaO2/FiO2≤300mmHgTheAmerican-EuropeanConsensusConferenceonARDS.Definitions,mechanisms,relevantoutcomes,andclinicaltrialcoordination.AmJRespirCritCareMed.1994本文档共41页；当前第9页；编辑于星期一\21点40分29%ARDS患者PAWP≥18mmHg（或CVP升高）,而其中97%PAWP升高的ARDS患者中有正常的心脏功能。结论：PAWP或CVP升高不能作为ARDS的排除标准。Pulmonary-arteryversuscentralvenouscathetertoguidetreatmentofacutelunginjury.NEnglJMed.

2006May25;354(21):2213-24.本文档共41页；当前第10页；编辑于星期一\21点40分AnearlyPEEP/FIO2trialidentifiesdifferentdegreesoflunginjuryinpatientswithacuterespiratorydistresssyndrome.AmJRespirCritCareMed.

2007Oct15;176(8):795-804.对象：170例符合AECC诊断标准的ARDS患者PaO2/FiO2=128.6±33.3方法：分别在研究开始（day0）及研究24h（day1）时间点

给予不同的机械通气条件30min，重新评价是否符合ARDS1.FiO2≥0.5PEEP≥5

2.FiO2≥0.5PEEP≥103.FiO2=1PEEP≥54.FiO2=1PEEP≥10氧合指数（PaO2/FiO2）的判定本文档共41页；当前第11页；编辑于星期一\21点40分氧合指数（PaO2/FiO2）的判定本文档共41页；当前第12页；编辑于星期一\21点40分在（day1）时间点FiO2≥0.5PEEP≥1030min条件下分辨出的ARDS,ALI,ARFPaO2/FiO2的改善也截然不同。（p<0.001）氧合指数（PaO2/FiO2）的判定结论：适当的PEEP(≥5或10)及FIO2可以明显影响PaO2/FiO2，可以重新判断ARDS，PEEP≥10可能作为重度ARDS的附加标准本文档共41页；当前第13页；编辑于星期一\21点40分其它附加指标CRS≤40ml/cmH2O或VECORR>10L/min可能作为重度ARDS诊断的附加标准本文档共41页；当前第14页；编辑于星期一\21点40分TheBerlinDefinition（最新标准）急性呼吸窘迫综合征发病时间1周以内起病、或新发、或恶化的呼吸症状胸部影像学双肺模糊影—不能完全由渗出、肺塌陷或结节来解释肺水肿起因不能完全由心力衰竭或容量过负荷解释的呼吸衰竭.没有发现危险因素时可行超声心动图等检查排除血流源性肺水肿氧合指数轻度200mmHg<PaO2/FiO2≤300mmHgwithPPEP≥5cmH2O中度100mmHg<PaO2/FiO2≤200mmHgwithPPEP≥5cmH2O重度PaO2/FiO2≤100mmHgwithPPEP≥5cmH2O本文档共41页；当前第15页；编辑于星期一\21点40分小潮气量通气NEnglJMed2000,342:1301-1308.本文档共41页；当前第16页；编辑于星期一\21点40分通气策略的设计NEnglJMed2000,342:1301-1308.本文档共41页；当前第17页；编辑于星期一\21点40分病死率的比较NEnglJMed2000,342:1301-1308.P=0.00739.8%31%本文档共41页；当前第18页；编辑于星期一\21点40分肺复张在每次吸痰后常规

进行一次肺复张PCV+PEEP递增

法每次吸痰操作不断开

呼吸机本文档共41页；当前第19页；编辑于星期一\21点40分1月23日V-A/CVT420ml,PEEP10cmH2O,FiO20.55，Ti1.0SPP30cmH2O，PPＬＡＴ22cmH2O。血气分析：pH7.40,PaCO255mmHg,PaO2130mmHg，氧合指数236本文档共41页；当前第20页；编辑于星期一\21点40分1月23日本文档共41页；当前第21页；编辑于星期一\21点40分ARDS的肺保护性通气策略小潮气量(6ml/kgIBW)避免过度膨胀造成的容积伤(volutrauma)足够的PEEP防止肺泡复张造成的剪切力损伤(atelectrauma)本文档共41页；当前第22页；编辑于星期一\21点40分PEEP的生理学作用扩张萎陷肺泡，增加功能残气量改善通气血流比改善肺组织顺应性减少呼吸机相关肺损伤本文档共41页；当前第23页；编辑于星期一\21点40分PEEP对ARDS肺组织的影响CarvalhoA，etal.CriticalCare，2007，11:R86本文档共41页；当前第24页；编辑于星期一\21点40分PEEP的并发症肺过度充气加重VALI对循环的影响本文档共41页；当前第25页；编辑于星期一\21点40分PEEP的选择方法FiO2-PEEP递增法低位拐点法顺应性法最佳氧合法目前无研究证实，何种选择方法最佳！本文档共41页；当前第26页；编辑于星期一\21点40分肺泡的开放压与闭合压本文档共41页；当前第27页；编辑于星期一\21点40分肺泡复张手法开放肺泡（openthelung）应用较高的气道压力打开陷闭肺区维持肺泡开放（keepthelungopen）应用PEEP维持已复张的肺泡开放LachmannB,IntensiveCareMed,1992,18:319-321 本文档共41页；当前第28页；编辑于星期一\21点40分RM的常用方法控制性肺膨胀PEEP递增法压力控制法(PCV)CPAP法HFOV俯卧位本文档共41页；当前第29页；编辑于星期一\21点40分实施RM注意的几个问题RM在下列情况更有效：ARDS早期肺外源性ARDS胸壁顺应性较好患者RM实施后应用高PEEP（15~26cmH2O）维持肺泡复张最佳氧合法最佳顺应性法本文档共41页；当前第30页；编辑于星期一\21点40分PEEP的设置RM之后通常将PEEP设置在能够维持PaO2(防止塌陷)的水平最初将PEEP设置为20cmH2O然后将FiO2减小到最低水平维持SpO290–95%每20–30分钟降低PEEP2cmH2O直至患者SpO2下降本文档共41页；当前第31页；编辑于星期一\21点40分PEEP的设置氧合下降前的PEEP水平防止大部分肺泡塌陷的PEEP一旦确认,则需重复肺复张操作,然后把PEEP和FiO2重新设置在上述水平对于多数ARDS患者,PEEP介于15–20cmH2O之间某些患者<15cmH2O其他患者>20cmH2O本文档共41页；当前第32页；编辑于星期一\21点40分RM对哪些患者疗效好?尚不清楚肺复张对哪类患者疗效更好肺复张对早期ARDS/ALI患者的效果更显著随着ARDS的进展,肺进入纤维增殖期肺复张就无法有效改善氧合气压伤的危险反而增加本文档共41页；当前第33页；编辑于星期一\21点40分RM对哪些患者疗效好?ARDS的病因继发性ARDS(全身性感染,创伤等)比原发性ARDS(肺炎)更容易复张目前的推荐意见在ARDS/ALI病程早期进行肺复张无论ARDS的病因如何本文档共41页；当前第34页；编辑于星期一\21点40分肺复张操作的频率尚不清楚对某一患者进行肺复张操作的适宜频率以下情况应进行肺复张操作病程早期当肺泡塌陷时例如呼吸机脱开本文档共41页；当前第35页；编辑于星期一\21点40分肺复张操作的频率对于ARDS患者脱离呼吸机能够导致肺泡迅速塌陷,从而发生严重的低氧血症为避免呼吸机脱开,建议采用密闭吸痰装置特殊雾化装置本文档共41页；当前第36页；编辑于星期一\21点40分肺复张操作的频率肺复张操作当观察到SpO2持续降低(>5min)时如果没有观察到氧合下降,则需要每日进行一次或两次肺复张未知本文档共41页；当前第37页；编辑于星期一\21点40分1月27日PSVPS15cmH2O,PEEP8cmH2O,FiO20.5，PP20cmH2O。血气分析：pH7.38,PaCO248mmHg