呼吸系统疾病护理概论

关于呼吸系统疾病护理概论第1页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三病例分析董某，男性，65岁，农民。因咳嗽、咳痰20年，加重2周，发热1周，神志恍惚1天入院。患者咳嗽，咳痰20余年。每逢劳累、气候变化或受凉后，咳嗽、咳痰加重。冬季病情易复发，常持续2～3月。6年前开始气喘，起初在提重物和快步行走时发生，后逐渐加重，平地行走稍快即感气喘且易疲劳，基本不再下地干农活。平时服用氨茶碱等药物后症状可减轻。2周前受凉后咳嗽、咳痰加重，痰呈粘液黄色脓状，不易咳出，每日量约30ml，伴胸闷、气促。1周来发热，体温38℃左右，伴头痛。入院前一天家人发现患者神志不清。既往无肺炎、肺结核和过敏史，无高血压、心脏病史。生活习惯与自理程度：吸烟史40年，每天一包，已戒3年。6年来因疾病逐渐加重，不能下地干农活，但生活能自理，病重时需家人照顾。经济条件较好。

第2页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三查体：T38.7oC，P100次/min，R26次/min，BP135/90mmHg。神志恍惚，营养状态一般，皮肤弹性稍差。呼吸急促，口唇发绀，胸廓呈桶状，呼吸运动减弱，语颤减弱，叩诊呈过清音。心浊音界不易叩出，肺下界和肝浊音界下移，呼吸音减弱，呼气延长，两肺可闻及散在的哮鸣音和干啰音，右下肺部可听到细湿啰音。心音遥远，律齐，心率100次/min。腹软、肝脾未及，肝颈静脉返流征（-），两下肢无水肿。实验室检查：WBC：15.0×109/L，N：90%，L：10%。X线胸片：肋间隙增宽，两肺透亮度增加，肺纹理增多、增粗且紊乱，右下肺可见片状阴影，心影狭长。血气分析：pH：7.31，PaO2：50mmHg，PaCO2：65mmHg。第3页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三学习目标掌握呼吸系统疾病的主要症状及体征的护理第4页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三一、呼吸系统的结构呼吸道简图第5页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三第6页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三上呼吸道:鼻,咽,喉鼻咽喉第7页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三下呼吸道:气管至呼吸性细支气管末端。气体传导气道气体交换气道FromMurray&Nadel:TextbookofRespiratoryMedicine,3rded.气管-支气管树的结构第8页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三右侧：上、中、下叶左侧：上、下叶二、肺的分叶第9页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三二、呼吸系统的功能(一)肺的呼吸功能1、肺通气：（1）定义：肺与外界环境之间的气体交换（2）动力：呼吸肌运动引起的胸腔容积的改变。（3）影响因素：呼吸肌的功能、胸廓与肺的舒缩功能，呼吸道通畅程度（4）肺通气功能的反映指标：①每分通气量＝呼吸频率（f）×潮气量（VT）②肺泡通气量（有效通气量）＝（潮气量一死腔）×呼吸频率③最大通气量：以最快速度、最大幅度呼吸时所测的每分通气量第10页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三第11页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三2、肺换气（1）定义：肺泡与血液之间的气体交换（2）方式：气体通过肺泡一毛细血管膜以弥散的方式进行（3）影响因素：呼吸膜的面积和厚度、气体的弥散功能、肺通气／血流比值、呼吸膜两侧的气体分压差第12页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三(二)防御功能1、物理学防御——粘液-纤毛（1）气体过滤：鼻毛过滤气体、粘膜吸附微粒和细菌（2）纤毛清洁：喉以下的呼吸道粘膜具有纤毛清洁系统2、免疫学防御肺泡巨噬细胞、中性粒细胞、免疫球蛋白、溶菌酶等对病毒、细菌的抑制及杀伤作用。3、神经学防御——咳嗽反射、反射性支气管收缩：

第13页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三粘液纤毛清除防御系统

--------传导性气道(airway)的第一道防线

复合系统粘液(黏液层和浆液层)运输黏液的纤毛柱状上皮细胞及纤毛形成黏液毯的杯状细胞和分泌腺第14页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三气管、支气管

粘液纤毛清除系统电子显微镜下所见粘液纤毛清除系统，放大6000倍第15页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三慢性支气管炎中

粘液纤毛清除系统受损情况电子显微镜下可见：粘液纤毛清除系统破坏情况，放大3,700倍第16页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三三、呼吸的调节

（一）中枢性调节1、基本节律中枢——延髓2、呼吸调整中枢——脑桥3、呼吸随意控制第17页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三（二）反射性调节1、肺牵张反射（黑－伯反射）吸气－肺扩张－肺牵张感受器－迷走神经－呼吸中枢－吸气转为呼气3、防御性呼吸反射如：咳嗽反射、喷嚏反射2、呼吸肌本体感受性反射肌肉被拉长或肌肉两端固定而肌肉主动收缩时，感受器受刺激，反射性地引起肌肉收缩，使呼吸道阻力加，呼吸运动加强。第18页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三（三）化学性调节1、中枢性化学感受器：延髓的腹外侧浅表部位2、周围性化学感受器：颈动脉体和主动脉体C02对呼吸的刺激作用：

PaC02↓→呼吸暂停；

PaC02↑→刺激外周和中枢的化学感受器，呼吸加深加快，严重时可引起肌肉强直，甚至惊厥，引起C02

麻醉导致呼吸停止Pa02对呼吸的刺激作用：

Pa02↓→刺激外周化学感受器，反射性地引起呼吸加强；

Pa02

过低，抑制呼吸，呼吸减弱甚至停止。[H+]对呼吸的作用：

[H+]↑→呼吸增强维持呼吸兴奋最主要的生理因素第19页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三你进入内科实习，现有一名上感的患者需要你护理，你如何进行护理？第20页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三评估：T：37.8度，P：95次/分，R：20次/分BP：150/100mmHg,患者诉呼吸困难，经济压力大，晚上入睡困难，焦虑。第21页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三护理诊断：清理呼吸道无效：与痰量增多和无效咳嗽有关表现为呼吸困难，血氧饱和度下降有窒息的危险：与大量咯血和痰液粘稠有关第22页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三护理目标：3日内病人主诉呼吸困难减轻。护理措施1.每日体位引流3次，每次15分钟。2.饮食指导，每日饮水2500毫升以上。3.每日进行皮肤护理。第23页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三护理程序是护士提供护理照顾时所使用的工作程序，是一种系统的思考和解决问题的方法，也是护理活动的重要部分。概念第24页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三（一）评估收集资料组织资料核实资料分析资料记录资料第25页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三

病人、病人家属及重要关系人其他健康保健人员、病历和各种检查报告、文献资料收集资料的方法：交谈、观察、身体评估、查阅病历及文献资料资料收集的对象：第26页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三资料内容客观资料一般资料主观资料姓名,性别,年龄,职业,民族文化程度,工作单位,家庭住址婚姻状况,入院日期,宗教信仰体格检查的结果辅助检查的结果发病经过及入院原因、目前的身体状况、既往身体状况、家族史、日常生活状况、心理状态社会文化情况第27页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三（二）护理诊断护理诊断是关于个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题及生命过程反应的临床判断，是护士为达到预期目标选择护理措施的基础，这些目标应是护士负责的。第28页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三护理诊断与医疗诊断的区别医疗诊断护理诊断描述一种特殊的疾病过程描述病人对疾病过程的个体反应只着眼于病理变化着眼生理、心理、社会变化一旦确诊，不会改变随病程变化而改变不同的病人可以有相同的医疗诊断相同疾病的病人可以有不同的护理诊断采用医疗手段治愈或缓解采用护理手段解决或减轻指导医疗活动指导独立的护理活动第29页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三护理诊断的组成部分1、名称：2、定义：3、诊断依据：4、相关因素：病理、生物、环境、精神因素第30页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三根据护理诊断的名称，护理诊断可分为3类1、现存的护理诊断：2、有何危险的护理诊断：3、健康的护理诊断：举例：1、清理呼吸道无效2、有体液不足的危险3、潜在的社区应对增强第31页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三定义举例1、气体交换受损：指个体肺泡和微血管系统之间氧和二氧化碳交换减少2、低效性呼吸型态：指个体的吸气和(或)呼气的型态不能使肺充分的扩张或排空。第32页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三诊断依据举例—体温过高主要依据：体温高于正常范围（>39℃)次要依据：皮肤发红，触之有热感；呼吸频率增快；心动过速；痉挛或惊厥。第33页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三护理诊断的组成举例名称：清理呼吸道无效定义：个体处于无法清理呼吸道中分泌物和阻塞物以维持呼吸道通畅的状态。诊断依据：1）主要依据：咳嗽无力或无效；无力排出呼吸道分泌物。2）次要依据：呼吸音异常；有水泡音或干鸣音；呼吸速度、节律和深度异常；青紫或苍白；烦躁不安。第34页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三相关因素：（1）呼吸道炎症引起粘稠分泌物过多（2）疼痛怕咳或无力咳出分泌物引起（3）镇静药或麻醉药后咳嗽反射被抑制（4）神经系统疾病影响咳嗽反射。

第35页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三护理诊断的陈述方法1、三部分陈述法：——PES公式

P---Problem(问题)E---Etiology（病因）S---SymptomsandSigns（症状和体征）多用于现存的护理诊断举例：体液过多：与液体入量过多有关，表现为呼吸困难、端坐呼吸、双肺湿啰音，胸片示肺水肿。第36页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三咳嗽

最常见，机体清除气道异物、分泌物、消除呼吸道刺激因子，抵御感染的一种保护性功能急性发生的刺激性干咳——呼吸道炎症咳嗽伴吸气性喘鸣——上呼吸道梗阻干咳——注意支气管癌晨起咳嗽——上呼吸道慢性炎症、慢支、支扩夜间咳嗽——肺结核、心衰体位改变咳嗽加剧——肺脓肿、支扩久咳不愈＋接触有害粉尘——尘肺第37页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三咳痰

机体通过纤毛运动、支气管平滑肌收缩及咳嗽时气流的冲动，将呼吸道分泌物从口腔中排出的协同动作。第38页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三pneumonia肺炎第39页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三护理评估(一)健康史1、一般资料2、过去史3、吸烟史4、用药史5、过敏史6、职业史及社会经济状况病人呼吸问题发生的频率及情况；是否有遗传性呼吸疾病吸烟的时间，吸烟量，是否戒烟，有无被动吸烟（1）是否使用抗组胺药、支气管扩张剂、糖皮质激素、止咳药和抗生素（2）服药的原因、药物名称、剂量、服药时间、效果及副作用。（3）给氧方式，吸氧量和治疗效果。（1）对哪些物质过敏（2）是否有喘鸣、呼吸困难、咳嗽、喷嚏或鼻炎等过敏反应，治疗经过及治疗后的反应。（1)职业史：工作种类、从业时间、有无职业病（2）生活环境：家庭和生活条件，环境中的刺激物。（3）病人的嗜好及体闲方式。第40页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三(三)辅助检查血常规痰液检查显微镜检查痰培养X线片检查肺功能检查注意痰液的颜色、气味、量、性状无色透明或灰白色粘液痰——正常、支气管粘膜轻度炎症白色泡沫或粘液痰——慢支黄色痰——化脓性炎症红色或棕红色——肺癌、肺结核、肺梗死巧克力样痰——阿米巴咳大量脓性痰——支扩、肺脓肿、支气管胸膜瘘大量浆液性痰——肺水肿第41页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三1．清理呼吸道无效与无效咳嗽、呼吸道炎症致痰液粘稠、疲乏、胸痛、意识障碍有关。2、气体交换受损与肺部感染等有关。2．有窒息的危险与意识障碍、无力排痰、呼吸道分泌物增多阻塞大气道有关。3．焦虑与咳嗽剧烈、排痰不畅、久治不愈而影响休息和工作有关。4．活动无耐力与长期咳嗽、营养摄入不足有关。常用护理诊断第42页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三（1）改善环境：提供整洁、舒适的环境，保持室内空气新鲜、洁净，维持合适的室温（18～22℃）和湿度（50％～60％）。减少不良刺激，避免尘埃、烟雾、花粉、香粉、化学原料或刺激性气体，避免剧烈运动及进出空气污染的公共场所，减少接触冷空气，外出时注意保暖及戴口罩，教育病人戒烟。护理措施第43页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三（2）饮食护理：对于慢性咳嗽者，给予高蛋白、高维生素，足够热量的饮食。保持口腔清洁，避免油腻、辛辣等刺激性食物。每天饮水1500ml以上促进痰液的稀释和排出。（3）休息与体位：保证足够的休息，采取合适的体位，取侧卧深屈膝位、半坐位或坐位，经常变换体位有利于痰液咳出。护理措施第44页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三（４）促进有效排痰

1)指导有效咳嗽：适用于神志清醒尚能咳嗽的病人。有效咳嗽的正确方法：①病人取舒适体位（身体前倾有利于痰的排出）；②进行5～6次深而缓慢的腹式呼吸；③尔后深吸气末保持张口状，连续咳嗽数次使痰液到咽部，再用力咳嗽将痰排出。同时可用自己的手按压上腹部，帮助咳嗽。护理措施第45页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三护理措施2)胸部叩击：适于久病体弱、长期卧床、排痰无力的病人，禁用于未经引流的气胸、肋骨骨折、咯血及低血压、肺水肿等病人。第46页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三①操作前用单层薄布保护胸廓部位，避免过厚覆盖物；②叩击时避开乳房、心脏和骨骼突出部位；③病人侧卧，叩击者两手的手指并拢弯曲，拇指紧靠食指，手呈覆碗状，肩部放松，以手腕力量，从肺底自下而上、由外向内、迅速而有节律地叩击胸壁。每次叩击10分钟左右，叩击部位勿超过胸腔范围。要边拍边鼓励病人咳嗽、咳痰；④餐后2小时至餐前30分钟进行。护理措施第47页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三3)湿化和雾化疗法：适于痰液粘稠和排痰困难者。4)体位引流：适用于肺脓肿、支气管扩张等有大量痰液而排出不畅者。5)机械吸痰：适用于无力咳出粘稠痰液、意识不清或排痰困难者。护理措施第48页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三（5）做好痰液的标本采集1）痰液抹片检查2）痰细菌培养3）标本采集4）注意事项：清晨痰为主，防止污染护理措施第49页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三（6）用药护理遵医嘱使用抗生素、止咳、祛痰等药物，指导病人掌握药物的疗效和副作用，不滥用药物。（7）观察病情观察病人的表情、神志、生命体征，观察咳嗽、咳痰的情况。如病人突然出现烦躁不安、面色苍白或发绀、出冷汗、呼吸急促、咽喉部明显的痰鸣音，应警惕窒息的发生。应及时告知医生、做好抢救准备。（8）心理护理

（9）健康教育护理措施第50页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三肺源性呼吸困难指患者感到空气不足而用力呼吸，并使呼吸肌及辅助呼吸肌均参与呼吸运动，出现呼吸频率、深度和节律改变的主观感觉和表现。急性－突发胸痛后气急——气胸；再有咯血——肺梗死慢性－渐进性呼吸困难、伴一侧胸闷——大量胸腔积液反复发作性——支气管哮喘吸气性——大气道狭窄、喉头水肿、喉－气管炎症呼气性——支气管哮喘、慢支、肺气肿混合性——气胸、大量胸腔积液、胸廓限制性疾病第51页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三Tripodpositiong第52页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三护理评估(一)病史起病急缓诱因主要症状伴随症状呼吸困难的发生过程诊疗过程第53页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三(二)身心状况1.神志变化由于严重缺氧或二氧化碳储留而引起呼吸困难，常可出现烦躁不安、意识模糊、嗜睡，甚至昏迷。2.面容与表情重度呼吸困难者常出现痛苦、忧虑或恐惧等表情。以缺氧为主的呼吸困难，表现为皮肤粘膜发绀，;以二氧化碳储留为主的呼吸困难，则皮肤红润温暖多汗，常伴有球结膜的充血、水肿。3.呼吸的频率、深度和节律4.二胸部体征辅助呼吸肌是否参与呼吸运动，有无呼吸三凹征;是否出现呼吸音异常，如呼吸音增强、减弱或消失;是否有哮鸣音、干湿锣音等。5.心理反应注意评估有无紧张、注意力不集中、失眠、焦虑、抑郁、恐惧、无能为力感第54页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三(三)辅助检查胸部X线、CT检查可以判断肺部炎症、结核、肿瘤、气胸及胸腔积液等情况;第55页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三1.气体交换受损与呼吸面积减少、换气功能障碍有关。2.低效性呼吸型态与气道狭窄、心肺功能不全有关。3.活动无耐力与肺功能不全致活动时供氧不足、疲乏有关。4.睡眠形态紊乱与呼吸困难影响患者睡眠质量有关。常用护理诊断第56页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三护理措施（1）改善环境：详见“本节咳嗽、咳痰病人的护理”。（2）饮食护理：保证每日摄入足够的热量，宜进富含维生素、易消化食物，但要避免肥胖。避免易于产气的食物，如韭菜、地瓜、豆类、芋头、玉米等，防止腹胀影响呼吸。对张口呼吸，痰液粘稠者，补充足够水分，并做好口腔护理，每日清洁口腔2～3次。第57页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三（3）休息与体位：严重呼吸困难病人应尽量减少活动和不必要的谈话，以减少耗氧量和能量消耗；病情许可时，鼓励病人有计划地逐渐增加每日活动量，以保持和改善肺功能；避免紧身衣服或过厚被褥而加重胸部压迫感。帮助病人采取舒适的体位，一般采取身体前倾坐位或半卧位，也可抬高床头，自发性气胸病人取健侧卧位，大量胸腔积液者取患侧卧位。松弛坐位向前倾站向前倾位松弛站位护理措施第58页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三（4）教会患者呼吸技巧：缩唇呼吸横膈式呼吸：深而慢的呼吸护