孤独症的现代康复

孤独症的早期识别

与现代(xiàndài)康复柯晓燕南京医科大学附属脑科医院儿童心理卫生(xīnlǐwèishēnɡ)研究中心kexynj@第一页，共六十九页。1编辑课件1943年，美国医生、心理学家利奥·凯纳（Leo.Kanncr）首先(shǒuxiān)提出“婴幼儿孤独症”的概念。第二页，共六十九页。2编辑课件Kanner’s综合症极端的孤独，缺乏和别人情感的接触；对环境事物有要求同一性的强烈欲望；对某些物品有特殊的偏好，且以极好的精细动作操弄这些物品；没有语言，或者虽有语言但其语言似乎不是用来人际沟通；具有(jùyǒu)良好的认知潜能，有语言者常表现极佳的背诵记忆力，而未具语言者则以良好的操作测验表现其潜能。（Kanner，1943）第三页，共六十九页。3编辑课件我国陶国泰教授(jiàoshòu)1982年首次报告4例儿童孤独症第四页，共六十九页。4编辑课件1995 WHOICD-101998ChinaCCMD-3第五页，共六十九页。5编辑课件第六页，共六十九页。6编辑课件流行病学(liúxínɡbìnɡxué)资料大部分3岁之内发病，少数起病于3岁之后。男孩明显多于女孩约2.6~5.7：1。发病率2~13/万。关于患病率增加的问题：美国(měiɡuó)加州近10年来孤独症患病率增加211%。第七页，共六十九页。7编辑课件第八页，共六十九页。8编辑课件主要(zhǔyào)特征社会交往障碍；语言和交流障碍；兴趣狭窄(xiázhǎi)、重复刻板的行为。

这三项特征随患者的自闭程度、智能、年龄、后天学习环境而有不同表现第九页，共六十九页。9编辑课件社会交往障碍(zhàngài)

对人缺乏兴趣(xìngqù)，不能进行社会交往；不会交友；

依恋关系缺乏，不会寻求帮助；感情和社会互动的困难；第十页，共六十九页。10编辑课件语言(yǔyán)及沟通障碍语言发展延迟或缺乏；语言使用能力障碍；语言重复；言语(yányǔ)音调、节奏的障碍；自我刺激的使用言语；非语言性交流的损害。第十一页，共六十九页。11编辑课件兴趣(xìngqù)和行为异常

对重复性较强的单调的事物感兴趣，兴趣的强度和集中的程度异常；刻板的行为和重复的肢体动作；对一些特殊物体过分依恋；对环境和日常生活的改变焦虑不安，顽固地坚持(jiānchí)一些无意义的常规；第十二页，共六十九页。12编辑课件感知觉(zhījué)异常触觉：选择性痛觉(tòngjié)：迟钝听觉：差异性，敏感和迟钝视觉：喜欢明亮和闪烁的物体味觉：偏好嗅觉：平衡觉：强或弱第十三页，共六十九页。13编辑课件智能(zhìnénɡ)在典型孤独症中智力低下比率分别(fēnbié)为75--80％，其中45％为重至极重度，30％为轻度至中度；边缘智商和正常智商仅占10%～25%。第十四页，共六十九页。14编辑课件与学习有关(yǒuguān)的特征

认知功能不均衡拼图>背数>积木(jīmù)>常识>理解操作智商>语言智商机械记忆、空间视觉能力>抽象、理解、概括和想象能力视觉学习能力>听觉学习能力第十五页，共六十九页。15编辑课件筛查与诊断(zhěnduàn)儿童孤独症早期核查表(ChecklistforAutisminToddlersCHAT)年龄范围(fànwéi)：18~24月敏感性：38~20%，特异性：98~100%，测试要点：检测性观察，说明性指点，“扮家家”游戏评价方式：是，否

第十六页，共六十九页。16编辑课件诊断(zhěnduàn)性评估工具儿童孤独症评估量表（ChildhoodAutismRatingScaleCARS）孤独症诊断访谈（TheAutismDiagnosticInterviewADI）孤独症诊断观察程序（TheAutismDiagnosticObservationScheduleADOS）第十七页，共六十九页。17编辑课件家长或专业人员(rényuán)发现孩子有：

4月时不会看着别人的脸微笑；6月时没有明显的快乐情绪；12月时听力没问题但喊其名字不理睬；16月不会讲单词；18月时不会指点东西(dōngxī)；18月时不会跟随别人的指点；18月时不会玩假扮游戏；任何年龄出现语言倒退——需建议(jiànyì)其及早就诊第十八页，共六十九页。18编辑课件影响(yǐngxiǎng)预后的关键因素早期诊断早期的语言交流(jiāoliú)能力智力水平孤独症状的严重程度共患疾病家庭参与适当的干预第十九页，共六十九页。19编辑课件我们(wǒmen)的共识到目前为止还没有任何一种单一(dānyī)的治疗方法对所有ASD有效。绝大多数专业人士认为早期干预十分重要。大多数ASD患者适合高度结构化的、专业的培训方案。第二十页，共六十九页。20编辑课件我们(wǒmen)的共识在为孩子选择治疗方案之前，需要尽可能多地收集各种治疗方法的信息。

尽可能多地了解(liǎojiě)各种治疗方法，根据孩子的需要为其选择治疗方法。第二十一页，共六十九页。21编辑课件原则(yuánzé)早期(zǎoqī)

综合(zōnghé)长期个体化家庭参与第二十二页，共六十九页。22编辑课件早期(zǎoqī)干预的有效性3岁开始密集干预的孤独症儿童的预后(yùhòu)要显著好于5岁后开始干预的患儿。(Woods&Wetherby,2003)早期干预需建立在了解儿童的整体、在细致全面的评估基础上，使用或推荐最好的方法。

(Marcus,Garfinkle&Wolery,2001)第二十三页，共六十九页。23编辑课件早期(zǎoqī)干预推荐的实践行为-11.尽早开始早期(zǎoqī)干预2.父母教育和参与3.促进泛化和维持第二十四页，共六十九页。24编辑课件早期干预(gānyù)推荐的实践行为-24.在自然情景(qíngjǐng)下干预5.个体化的支持和服务6.系统化的指导第二十五页，共六十九页。25编辑课件早期(zǎoqī)干预推荐的实践行为-37.结构化的可理解的学习环境8.功能性的课程内容9.社会参与(cānyù)的活动内容第二十六页，共六十九页。26编辑课件Level4Level3Level2Level1第二十七页，共六十九页。27编辑课件基于不同(bùtónɡ)层面的干预Level4—行为治疗Level3—教育的/心理社会(shèhuì)的/认知治疗Level2—药物治疗Level1-2—营养补充Level1—基因第二十八页，共六十九页。28编辑课件孤独症的综合(zōnghé)治疗行为和教育干预

补充(bǔchōng)和替代医学（complementaryandalternativemedicine，CAM）

饮食疗法

药物疗法其他治疗方法第二十九页，共六十九页。29编辑课件儿童(értóng)孤独症的行为和教育干预

Someofthemostcommoninterventionsinclude:

应用(yìngyòng)行为分析(ABA)

回合式教学法(DTT)早期密集行为干预(EIBI)随机教学法关键反应训练(PRT)语言行为干预(VBI)地板时光(DIR/Floortime)人际关系发展干预(RDI)结构化教学法(TEAACH)第三十页，共六十九页。30编辑课件儿童孤独症的行为和教育(jiàoyù)干预

Therapiesoftenusedwiththoselistedpreviously:

职业训练感觉统合训练语言治疗图片交换(jiāohuàn)沟通系统(PECS)

第三十一页，共六十九页。31编辑课件方法一：应用行为(xíngwéi)分析疗法：

AppliedBehaviorAnalysis(ABA)

1987年Lovaas报道对一组19例孤独症儿童采用ABA疗法干预2年时间，结果有9例儿童智商正常能进入正常小学，其他儿童也有不同程度的好转。7年后随访仍有47%就读(jiùdú)普通学校。第三十二页，共六十九页。32编辑课件应用行为分析(fēnxī)疗法：

AppliedBehaviorAnalysis(ABA)ABA在行为分析的基础(jīchǔ)上，运用行为塑造技术，以正性强化为主促进孤独症儿童各项能力发展。其核心部分是回合式教学法（discretetrialtherapy,DTT）。第三十三页，共六十九页。33编辑课件主要(zhǔyào)技术

行为塑造连锁技术（前进(qiánjìn)连锁/后退连锁）

辅助法和辅助消退法

正强化泛化

第三十四页，共六十九页。34编辑课件典型(diǎnxíng)DTT包括四个步骤：训练者发出指令(zhǐlìng)儿童的反应对儿童反应的应答停顿第三十五页，共六十九页。35编辑课件Play-basedABAPlay-basedABA的方法将训练扩展到更自由的游戏中去，同时保留了ABA的关键技术。这将有助于预防(yùfáng)辅助依赖和更好地促进泛化。第三十六页，共六十九页。36编辑课件随机(suíjī)教学法

IncidentalTeaching随机教学法提供了一种在自然情境下利用儿童主动发出需求的讯息而展开的交互式谈话，以期在对话中增强儿童的沟通(gōutōng)技能与语言发展。强调语言发展的社会互动模式；主张为在自然情境中教学、将教学目标融入日常生活中，以及让家人参与教学计划，并由儿童日常相处的人员（如父母、教师等）来进行教学。这种方法独特之处在于它是由孩子主导的，在自然环境中抓住孩子自发出来的可被教导的机会。随机性、目的性、针对性第三十七页，共六十九页。37编辑课件随机(suíjī)教学法

IncidentalTeachingOwens(1995)指出，随机教学法是一种兼具融合性与功能性的介入方式；成人藉由自然发生的沟通对话来增强儿童的沟通技能，训练的情境可以是正在进行的活动或是日常生活中的例行事件。Hart&Risley(1980)认为，最重要的是提供增强物，并以儿童为焦点，藉由询问、互动来实施随机教学法。增强物可以包括实质的物品、口头的赞美与肯定、给予(jǐyǔ)协助等，教学活动则是将儿童的需求与沟通技能相融合，进行正向的沟通互动。第三十八页，共六十九页。38编辑课件随机(suíjī)教学法

——抓住“可教的机会”步骤1：当孩子表现出对某物感兴趣时，不要马上(mǎshàng)给，先延迟30秒。这个延迟是鼓励孩子用语言表达想要某物的好时机。（可能促进儿童主动沟通的环境）步骤2：30秒后，孩子仍无口头表达要某物的意思，这时，你可以问他，“你想要什么？”。（适合儿童能力、技巧与兴趣的教学内容）步骤3：如果孩子对步骤2没有反应，则直接问他，“这是什么？”（以询问加强回馈）步骤4：这时，应有目的性的教孩子模仿说物品的名字，如：汽车。（增强儿童的沟通动机）第三十九页，共六十九页。39编辑课件关键(guānjiàn)反应训练

——Pivotalresponsetraining(PRT)

关键反应训练是由Koegel夫妇针对孤独症儿童在自然环境中缺乏类化能力所发展出来的教学法。关键行为指那些可能影响较广泛领域功能的行为，如动机(dòngjī)、对多重线索反应、自发性、及自我管理等行为能力。第四十页，共六十九页。40编辑课件关键反应(fǎnyìng)训练

促进孤独症社会互动行为的策略大部分家长(jiāzhǎng)通过25小时左右的学习训练，就能基本上掌握和应用这些方法。必须对家长的现有技能/已掌握技能进行评估问卷：家长压力量表、问卷调查家长与孩子每天交往的时间、交往的内容以及家长的感受等等。

观察：第一，家长在对孩子指导时是否用简短清晰的指令。第二，家长是否把对孩子新技能的训练与对孩子习得技能的复习交替穿插在一起。第三，家长是否强调关于事物的多种形式。第四，家长是否与孩子分享控制权。第五，家长能否有条件有效能地运用奖励的方法。第六，孩子的良好行为是否得到自然结果的奖励物。第七，家长是否随时注意奖励孩子的合理努力。第四十一页，共六十九页。41编辑课件问题行为(xíngwéi)的处理不服从不合作(hézuò)行为不适当社会行为退缩行为固执和重复行为怪异行为自伤行为情绪不稳行为攻击性和破坏性行为第四十二页，共六十九页。42编辑课件方法(fāngfǎ)二：人际关系发展干预

(RelationshipDevelopmentIntervention)

美国临床心理学家葛斯汀博士针对孤独症患者最显著的缺陷，2001年正式提出了“人际关系发展干预”疗法。该法着眼于孤独症儿童人际交往和适应能力的发展，强调(qiángdiào)父母的“引导式参与”，在评估儿童当前的发展水平上，采用系统的方法循序渐进地触发孤独症儿童产生运用社会性技能的动机，进而使其习得的技能在不同的情景中迁移。最终，让患儿发展出与他人分享经验、享受交往乐趣及建立长久友谊关系的能力。第四十三页，共六十九页。43编辑课件RDI核心(héxīn)通过一些游戏活动、并在日常生活中贯穿一些行为理念，开发孤独症范畴儿童掌握游戏规则、学习与别人配合的能力，进而发展儿童与别人交往的能力，为儿童进入社会奠定基础。

针对孤独症的核心缺陷：情感(qínggǎn)参照能力、社会性调适能力、陈述性语言、灵活的思维方式、社交信息处理、前瞻和回顾能力。第四十四页，共六十九页。44编辑课件RDI课程内容完整的RDI分成6个级别，葛斯汀将其形象地称为“新手”、“学徒”、“挑战者”、“旅行者”、“探险家”、“伙伴”。每一级涵盖(hánɡài)层层递进的4个阶段、共24个阶段。各部分由重点不同的许多游戏组成。第四十五页，共六十九页。45编辑课件RDI特点(tèdiǎn)重视儿童(értóng)的需求，注重发掘内在动机活动设计体系化强调家长的引导式参与第四十六页，共六十九页。46编辑课件方法(fāngfǎ)三：地板时光（DIR/Floortime）

Developmental,individualdifferences,relationship-basedapproach

FloorTime由美国精神病学家斯坦利·格林斯潘所创，是一种游戏训练法，通过成人与孩子之间的游戏来增加互动。根据孤独症儿童的特点，依据不同的发展阶段，FloorTime设定了一个由六个里程碑组成的能力发展阶梯，而这个阶梯是孩子进一步学习高级技能的基础。D：发展。了解孩子的发展是制定治疗计划的关键。I：个体差异。每一个孩子对于世界上的声音、碰触等都有独特的理解和应对方式(fāngshì)。R：以人际关系为基础。与孩子建立良好的人际关系是帮助其回归正常发展道路的关键。第四十七页，共六十九页。47编辑课件FloorTime以孩子作为核心，而成人只是引导者。在游戏的过程中鼓励孩子进行更多的互动。它并没有刻意地进行语言和动作(dòngzuò)的训练，而是更强调孩子的情绪情感的发展。第四十八页，共六十九页。48编辑课件方法(fāngfǎ)四：结构化教学美国犹太州立大学的Ozonoff和Cathcart(1998)的研究表明(biǎomíng)，自闭症及相关沟通障碍儿童的治

疗与教育计划（TreatmentandEducationofAutisticandRelatedCommunicationHandicappedChildren，TEACCH）所提倡的这种结构式教育，在自然家庭条件下用于对孤独症儿童进行干预，取得很好的效果。发展程度越低的孩子，越需要结构化教育。第四十九页，共六十九页。49编辑课件结构式教育(jiàoyù)基本内容

第一：客观环境(huánjìng)的结构化。第二：作息安排的视觉化。第三：学习任务的图式分解。第四：奖励与选择的图像化。

第五十页，共六十九页。50编辑课件方法(fāngfǎ)五：感觉统合训练

Sensoryintegrationtherapy

感觉统合是指大脑将从人体器官各部分感觉信息进行多次组织分析、综合处理，从而作出正确决策(juécè)使整个肌体和谐有效地运作。第五十一页，共六十九页。51编辑课件方法(fāngfǎ)六：图片交换沟通系统(PECS)ThePictureExchangeCommunicationSystem(PECS)美国LoriFrost,MS和Dr.AndrewBondy。针对孤独症儿童设计(shèjì)的语言沟通法，依儿童程度分阶段实施训练。第五十二页，共六十九页。52编辑课件图片交换(jiāohuàn)沟通系统(PECS)

85名3.5岁儿童中，3-6月初步(chūbù)掌握图片沟通技能；66名训练一年以上，59%学会完全用语言，76%语言加图片。同时不当行为减少。第五十三页，共六十九页。53编辑课件PECS分六个阶段(jiēduàn)第一阶段：给出图片以表达要求；第二阶段：获取图片以用于沟通；第三阶段：辨别不同的图片以用于不同的沟通目的；第四阶段：使用图片组成句子(jùzi)和使用图片回答问题；第五阶段：使用图片来描述对象或物体；第六阶段：使用图片表达自己的感情。第五十四页，共六十九页。54编辑课件儿童孤独症的综合(zōnghé)治疗

——可选的医疗补充方案可选的医疗方案(如：同种疗法和中医)心灵－身体的干预(如：冥想、舞蹈治疗、听觉统合训练)以生物学为基础的治疗(如：用药草、饮食、维生素治疗)以身体为基础的疗法(如：压力(yālì)治疗、整骨治疗)能量治疗(如：reiki、电磁场等)第五十五页，共六十九页。55编辑课件（一）药物(yàowù)治疗没有特效药物可以治愈孤独症，或者治疗孤独症的核心症状，但可以用于孤独症伴发问题的治疗。药物对孤独症儿童的影响机理可能和正常儿童不同。所以应该在专业人士的指导下使用，并密切关注孩子用药(yònɡyào)后的反应，以确保治疗效益大于其副作用。

第五十六页，共六十九页。56编辑课件药物治疗(zhìliáo)

——焦虑和抑郁

选择性5－羟色胺再摄取抑制剂(SSRI's)其中，只有氟西汀经FDA证实对7岁以上儿童的强迫及抑郁症状有效。色曲林（6岁以上）、氟伏沙明（8岁以上）和氯丙咪嗪（10岁以上）被证实为对强迫症状(zhèngzhuàng)有效，对减少重复刻板性行为的频率，改善社交困难也有一定的疗效。用药期间应密切监视孩子的行为表现。第五十七页，共六十九页。57编辑课件药物治疗(zhìliáo)

——注意缺陷多动症状中枢兴奋剂如哌醋甲酯可以改善孤独症儿童的冲动多动症状，尤其是对于高功能孤独症患儿。主要副反应包括：食欲(shíyù)下降、失眠、烦躁、胃痛。对合并癫痫和抽动的患儿慎用或者禁用。托莫西汀(atomoxetine)也可以用以改善注意力，尤其对于伴发情绪障碍的患儿。主要不良反应有上腹部不适、恶心、乏力、心慌及血压升高等。第五十八页，共六十九页。58编辑课件药物治疗

——行为(xíngwéi)问题

抗精神病药由于可以(kěyǐ)降低大脑多巴胺神经递质的活动，被用于行为问题的治疗。其中，氟哌啶醇在多个安慰剂对照实验中证实可以(kěyǐ)改善孤独症的严重行为问题如，攻击性行为。其副作用主要表现为镇静、肌强直、异常运动。非典型抗精神病药如利培酮已被证实对改善5－16岁孤独症的严重行为问题如自伤、强迫、攻击行为有效，而且耐受性好。最常见的副作用是食欲、体重增加、镇静。长期副作用尚有待进一步研究。对其他非典型抗精神病药如奥氮平、齐拉西酮的研究也得出一些较好的结果，其中，齐拉西酮不会引起明显体重增加。第五十九页，共六十九页。59编辑课件药物(yàowù)治疗

——伴发痫性发作四分之一的孤独症儿童伴发癫痫，尤其是低智能和无语言功能(gōngnéng)的患者。可用抗癫痫药：卡巴咪嗪、拉莫三嗪、妥泰、丙戊酸钠治疗。注意检测血药浓度。第六十页，共六十九页。60编辑课件（二）抗炎治疗(zhìliáo)-不能治愈，但对部分孩子有助。-常见于18-24月时，长期服用抗菌素所致菌群失调。可造成中枢神经和免疫系统的损害。-同时(tóngshí)常有：鹅口疮、头发和脚的难闻气味、口腔丙酮味、皮疹及肠道症状。第六十一页，共