儿科过敏性紫癜和紫癜性肾炎诊疗规范

过敏性紫癜ICD-10编码D69.004定义过敏性紫癜（Henoch-Schonleinpurpura，HSP）是一种由免疫复合物介导的全身中小血管炎综合征，临床表现为特征性皮疹，常伴关节、消化道及肾脏等多系统器官损害。多见于小儿，男女比例为2:1，20%～50%的HSP患儿有不同程度的肾脏累及，其严重程度与肾外表现并不一致。病因HSP病因不明，许多患者有近期感染史，但尚未证明本病与链球菌感染有肯定的关系。约1/4患者与鱼、虾类过敏或预防注射、药物等相关。现有资料显示，HSP是一种系统性免疫复合物疾病，为IgA循环免疫复合物相关的小血管炎。入院标准（1）第一诊断必须符合过敏性紫癜诊断标准。（2）当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。诊断要点临床症状：双下肢皮疹，可伴有腹痛、关节肿痛；体征：对称性、大小不等、形态不一、高出皮面可触及的出血性皮疹，部分患者伴有腹部压痛，关节活动受限及局部压痛；辅助检查：血常规白细胞正常或轻度升高；血小板正常或增高；免疫球蛋白IgA部分病例可增高，血清补体正常；尿常规可出现血尿蛋白尿。鉴别诊断（1）特发性血小板减少性紫癜：多为散在针尖大小出血点、可高出皮面，无血管神经性水肿，同时血小板减少。（2）急腹症：以急性腹部症状为主要表现者，应排除急性阑尾炎、肠套叠等，注意寻找皮肤、关节、肾脏的综合表现。（3）感染性疾病：应与败血症、脑膜炎双球菌感染、亚急性细菌性心内膜炎等皮疹鉴别，这类疾病中毒症状重、起病急，皮疹为淤血斑点，不伴血管神经性水肿。治疗措施（1）一般治疗急性期发热、消化道和关节症状明显者，应注意休息，积极寻找和去除可能存在的过敏原，有明确感染或病灶时，应选用敏感抗生素，尽量避免盲目的预防性应用抗生素。（2）皮肤损害的治疗有荨麻疹样皮疹和血管神经性水肿时，应用抗组胺药和钙剂。可用氯雷他定5mg（<30kg体重）或10mg(>30kg体重)，每日1次，也可用氯苯那敏。同时使用H2受体阻滞剂西咪替丁治疗本病，对控制皮疹及减轻内脏损伤有益，用法：20～40mg/(kg·d),分2次静滴，1～2周后改为口服，15～20mg/(kg·d)，分3次，持续1～2周。（3）胃肠道损害的治疗一般腹痛时，选用上述抗组胺药基础上，可加用解痉药物，如山莨宕碱。明显腹痛和（或）胃肠道出血时，应选用糖皮质激素，对缓解腹部疼痛及胃肠道出血有较好疗效，一般用药72h内，严重腹部痉挛性疼痛解除，还可控制便血。由于糖皮质激素可减轻肠壁水肿，故有利于预防肠套叠的发生。因此，发生上述症状时可短期应用。胃肠道出血时，同时应用西咪替丁静滴，同时应酌情短期禁食，然后从流食、半流、少渣软饭逐渐过度到普通饮食；注意外科合并症，如肠套叠、肠穿孔、肠坏死等，须及时给予相应外科治疗。（4）发热和关节损害的治疗选用解热镇痛药，如口服对乙酰氨基酚或布洛芬。对严重关节肿痛可选用激素，一般用药后24h内肿胀消退。（5）肾脏受累明确临床类型，必要时行肾组织活检判断病理类型作进一步分型治疗。（6）激素治疗严重胃肠道受累、便血、严重关节炎及重型皮疹，有指针使用激素治疗，推荐剂量为泼尼松1～2mg/（kg·d），第2周开始减量，疗程2-4周左右，必要时根据病情延长疗程。对重型的HSP可考虑甲基强的松龙冲击治疗。（7）其他治疗对重型的HSP也可选用静脉丙种球蛋白治疗，剂量可200～400mg/（kg·d），连用5d，但应密切注意有无可能发生的肾脏毒性。，近年报道对重症HSP（紫癜严重或反复发作、腹痛剧烈或消化道出血、肾损害严重者）行血浆置换或血液灌流治疗，过清除细胞因子、炎性介质以及部分免疫复合物，从而缓解患儿病情进展，但缺点是成本技术要求高。预后估计大多数HSP预后良好；有肾脏累及的患者若仅表现为一过性血尿、蛋白尿，肾脏预后良好，症状多在几个月内消失。HSP的复发十分常见，大约发生在1/3的患者，尤其是有肾脏累及的患者。预计住院天数7～10日。分级诊治指引病情稳定者（无反复大量紫癜、无外科急腹症、生命体征稳定），肾脏风湿科门诊治疗；门诊治疗病情无缓解，住肾脏风湿科病房治疗；穿孔、坏死等急腹症患儿，转外科治疗；抽搐昏迷，生命体征不稳定者，转PICU治疗。入院病情评估（这一部分暂不需要撰写，另外立项）特殊危重指征（进出ICU标准）血管神经性水肿明显，累及中枢，引起抽搐昏迷者需转入ICU。胃肠道症状剧烈，使用常规治疗效果不佳需转入ICU。出现急性肾功能衰竭者需转入ICU。无病情活动性加剧表现，生命体征稳定可转入普通病房。会诊标准（1）有外科急腹症表现需请外科会诊；（2）有抽搐昏迷表现需请PICU会诊。并发症及处理（1）肠穿孔、肠坏死：外科手术干预，加强抗感染治疗；（2）急性肾功能衰竭：血液净化。病情告知要点（必须交待、告知的项目）（1）行相关检查的必要性和相应的风险；（2）治疗方案；（3）过敏性紫癜可能出现的并发症。出院标准（1）皮疹减少或消退；（2）无明显关节症状、腹部症状；（3）无明显肾脏功能进行性恶化表现。出院指导（1）饮食指导；（2）避免再接触过敏源，避免交叉感染；（3）按时服药，门诊定期复查；（4）皮疹反复，腹痛关节痛症状反复，需立即就诊。门急诊标准流程（1）皮疹不剧、腹痛关节痛不剧、生命体征平稳至门诊就诊；（2）腹痛难以缓解、关节肿痛明显、生命体征不稳至急诊内科就诊；（3）内科就诊怀疑有外科并发症可请外科急诊会诊。住院标准流程病情稳定，无外科并发症者住肾脏风湿科；有外科并发症者住外科病房；（3）生命体征不稳定者就地处理，同时请PICU会诊后，由绿色通道收入PICU。制定依据（1）《临床诊疗指南－小儿内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）（2）《诸福棠实用儿科学（第七版）》（人民卫生出版社）（3）易著文.小儿过敏性紫癜的诊断与治疗.中国实用儿科杂志,2009,1124:827-829.过敏性紫癜临床路径时间住院第1天住院第2-4天住院第5天主要诊疗工作询问病史及体格检查完成病历书写开化验单上级医师查房，初步确定诊断对症支持治疗向患者家属告病重或病危通知，签署病重或病危通知书（必要时）上级医师查房完成入院检查完成必要的相关科室会诊完成上级医师查房记录等病历书写向患者及家属交待病情及其注意事项上级医师查房完成三级查房记录评估有无急性并发症（如肠穿孔、肠坏死等）评估治疗效果重点医嘱长期医嘱：过敏性紫癜护理常规根据病情禁食、软食或普食视病情通知病重或病危其他医嘱临时医嘱：血常规、尿常规、大便常规＋隐血、尿微量蛋白系列、24小时尿蛋白定量肝肾功能、电解质、血沉、免疫球蛋白、补体胸片、心电图、腹部B超抗中心粒细胞抗体、自身免疫疾病筛查（有指征时）其他医嘱长期医嘱：过敏性紫癜护理常规根据病情禁食、软食或普食酌情使用胃肠粘膜保护剂其他医嘱临时医嘱：患者既往基础用药其他医嘱根据肾脏受累程度决定是否肾活检以及相关检查长期医嘱：过敏性紫癜护理常规软食或普食其他对症治疗临时医嘱：□复查血常规□复查尿常规、大便常规＋隐血其他医嘱主要护理工作协助患者及家属办理入院手续入院宣教静脉抽血基本生活和心理护理观察患者病情变化基本生活和心理护理观察患者病情变化病情变异记录□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．护士签名医师签名过敏性紫癜性肾炎ICD-10编码：D69.005定义：指过敏性紫癜时肾实质的损害。在过敏性紫癜病程中(多为病程6个月以内)出现血尿和(或)蛋白尿即可诊断。病因：病因不明，许多患者有近期感染史，但尚未证明本病与链球菌感染有肯定的关系。约1/4患者与鱼、虾类过敏或预防注射、药物等相关。现有资料显示，为IgA循环免疫复合物相关的小血管炎。入院标准（1）规范治疗血尿蛋白尿无缓解；（2）存在肾功能损害。诊断要点（1）临床症状：浮肿，少尿等，有过敏性紫癜病史；（2）体征：浮肿，可伴有高血压。（3）辅助检查：尿常规提示血尿蛋白尿，尿微量蛋白及24小时尿蛋白异常。（4）肾小球病理分级：（病理分级指标为1974年ISKDC和2000年中华医学会儿科学分会肾脏病学组制定）I级：肾小球轻微异常；Ⅱ级：单纯系膜增生，分为：a.局灶/节段；b．弥漫性；Ⅲ级：系膜增生，伴有<50％肾小球新月体形成／节段性病变(硬化、粘连、血栓、坏死)，其系膜增生可为：a.局灶/节段；b．弥漫性；Ⅳ级：病变同Ⅲ级，50％～75％的肾小球伴有上述病变，分为：a.局灶/节段；b.弥漫性；V级：病变同Ⅲ级，>75％的肾小球伴有上述病变，分为a.局灶/节段；b．弥漫性；Ⅵ级：膜增生性肾小球肾炎。（5）肾活检指征：对于无禁忌证的患儿，尤其是以蛋白尿为首发或主要表现的患儿(临床表现为肾病综合征、急性肾炎、急进性肾炎者)，应尽可能早期行肾活检，根据病理分级选择治疗方案。鉴别诊断（1）IgA肾病：以反复发作的肉眼血尿或镜下血尿为主要表现，与紫癜性肾炎的鉴别取决于临床表现如典型的皮疹；（2）ANCA相关小血管炎：血清ANCA阳性，临床可有更多脏器受累如肺、眼、耳和鼻等，其肾脏病理多表现为寡免疫沉积性局灶纤维素样坏死或新月体性肾小球肾炎。治疗措施紫癜性肾炎患儿的临床表现与肾病理损伤程度并不完全一致，后者能更准确地反映病变程度。没有条件获得病理诊断时，可根据其临床分型选择相应的治疗方案。（1）孤立性血尿或病理I级：仅对过敏性紫癜进行相应治疗，密切监测患儿病情变化，建议至少随访3～5年。（2）孤立性蛋白尿、血尿和蛋白尿或病理IIa级：血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和(或)血管紧张素受体拮抗剂(ARB)类药物有降蛋白尿的作用，可首选使用。雷公藤多甙1mg／(kg·d)，分3次口服，每日剂量不超过60mg，疗程3个月，但应注意其胃肠道反应、肝功能损伤、骨髓抑制及可能的性腺损伤的副作用。（3）非肾病水平蛋白尿（尿蛋白＞1.0g/d）或病理IIb、Ⅲa级：参照前一级的用药。国内报道用雷公藤多甙1mg/(kg·d)，分3次口服，每日最大量不超过60mg，疗程3～6个月。也有激素联合免疫抑制剂治疗的报道，如激素联合环磷酰胺、环孢素A治疗。（4）肾病水平蛋白尿、肾病综合征或病理Ⅲb、IV级：该组临床症状及病理损伤均较重，建议采用激素联合免疫抑制剂治疗，其中疗效最为肯定的是糖皮质激素联合环磷酰胺治疗。若临床症状较重，病理呈弥漫性病变或伴有新月体形成者，可选用甲泼尼龙冲击治疗，15～30mg／(kg·d)或1000mg／(1.73m2·d)，每日最大量不超过1g，每天或隔天冲击，3次为一疗程，1-2个疗程。其他可选用免疫抑制剂如吗替麦考酚酯、环孢素A、硫唑嘌呤等亦有明显疗效。可供选择的治疗方案如下：A.糖皮质激素联合环磷酰胺冲击治疗：强的松/强的松龙1.5～2mg/(kg·d)，口服4周后渐减量，同时应用环磷酰胺8～12mg/(kg·d)，静脉滴注，连续应用2d，间隔2周为一疗程，共6～8个疗程，环磷酰胺累积量≤150mg/kg。B.糖皮质激素联合其他免疫抑制剂治疗糖皮质激素+吗替麦考酚酯（MMF）：MMF15～20mg/(kg·d)，最大剂量1g/d，分为2～3次口服，3～4个月后渐减量至0.25～0.5mg/(kg·d)，疗程3～6个月；联合强的松/强的松龙0.5～1mg/(kg·d)，并逐渐减量。糖皮质激素+环孢素A：环孢素A口服5mg/(kg·d)，监测血药浓度，维持谷浓度在100～200ng/ml，疗程8～12个月；同时口服强的松/强的松龙1～2mg/(kg·d)，并逐渐减量停药。糖皮质激素+硫唑嘌呤：以强的松/强的松龙2mg/(kg·d)分次口服，加用硫唑嘌呤2mg/(kg·d)，强的松/强的松龙改为隔日2mg/(kg·d)顿服，2个月后渐减量；硫唑嘌呤总疗程8个月。（5）急进性肾炎或病理Ⅳ、V级：这类患儿临床症状严重、病情进展较快，现多采用三至四联疗法，常用方案为：甲泼尼龙冲击治疗1-2个疗程后口服强的松/强的松龙+环磷酰胺(或其他免疫抑制剂)+低分子肝素/肝素+双嘧达莫。（6）辅助治疗：在以上分级治疗的同时，可加用抗凝剂和（或）抗血小板聚集药，多为双嘧达莫5mg/(kg·d)，低分子肝素50～100U/(kg·d),肝素1-2mg/(kg·d)。临床过程中应注意控制高血压，特别是本病患者在尿检完全正常后数年仍可发生高血压。血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）及其受体拮抗剂（ARB)可以降低血压、减少蛋白尿和保护肾功能，对于有蛋白尿的患儿，无论有无高血压均建议使用，ACEI的常用制剂苯那普利5-10mg/d口服，ARB制剂氯沙坦25-50mg/d口服。预后估计紫癜性肾炎虽有一定的自限性，但仍有部分患儿病程迁延，甚至进展为慢性肾功能不全。对病程中出现尿检异常的患儿应延长随访时间，建议至少随访3～5年。预计住院天数：7-14天分级诊治指引（1）病情稳定者（无浮肿、无肉眼血尿、无蛋白尿，生命体征稳定），肾脏风湿科门诊治疗；（2）门诊治疗病情无