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文档简介

农村大病救助申请书一、申请人基本信息姓名：________________________________________________性别：________________________________________________出生年月：____________________________________________身份证号码：__________________________________________户口所在地：_________________________________________现住址：_____________________________________________联系电话：___________________________________________二、病情基本信息1.疾病名称：_________________________________________2.病情描述：_________________________________________3.就诊医院名称：____________________________________4.治疗方式：_________________________________________5.治疗费用：_________________________________________6.缴费时间：_________________________________________三、申请理由自我介绍：本人是一名农村居民，家庭主要经济来源为种植业，生活在相对贫困的环境中。不幸的是，本人患有上述疾病，在就诊过程中需要支付高昂的费用，对家庭经济造成极大压力。由于家庭经济条件的限制，无法承担全部治疗费用，希望能够获得社会的帮助，申请农村大病救助。申请理由：经济困难。我家庭主要经济来源为种植业，受市场变化的影响较大，致使家庭经济拮据，无法承担高额的治疗费用。救助政策覆盖。根据政府相关文件规定，家庭收入未超过国家扶贫标准或建档立卡贫困户，患有规定疾病，且已经进行过初步医疗治疗的，可以申请救助。无其他渠道获得帮助。因为我家经济困难，身边亲友均无力支持，没有其他可以获得帮助的渠道。四、申请材料清单申请人身份证复印件一份。申请人户口本复印件一份。疾病证明或出院证明及诊断证明原件和复印件各一份。医院统一收费收据原件和复印件各一份。家庭成员证明原件和复印件各一份。其他必要的证明材料。以上材料一到六一式两份，由申请人填写并本人签字，其中第一份由本人交农村大病救助管理机构，第二份由本人留存备查。五、申请人签字我承诺所提供的申请材料真实有效，申请农村大病救助并接

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