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文档简介

农村大病救助申请书一、申请人基本信息姓名:________________________________________________性别:________________________________________________出生年月:____________________________________________身份证号码:__________________________________________户口所在地:_________________________________________现住址:_____________________________________________联系电话:___________________________________________二、病情基本信息1.疾病名称:_________________________________________2.病情描述:_________________________________________3.就诊医院名称:____________________________________4.治疗方式:_________________________________________5.治疗费用:_________________________________________6.缴费时间:_________________________________________三、申请理由自我介绍:本人是一名农村居民,家庭主要经济来源为种植业,生活在相对贫困的环境中。不幸的是,本人患有上述疾病,在就诊过程中需要支付高昂的费用,对家庭经济造成极大压力。由于家庭经济条件的限制,无法承担全部治疗费用,希望能够获得社会的帮助,申请农村大病救助。申请理由:经济困难。我家庭主要经济来源为种植业,受市场变化的影响较大,致使家庭经济拮据,无法承担高额的治疗费用。救助政策覆盖。根据政府相关文件规定,家庭收入未超过国家扶贫标准或建档立卡贫困户,患有规定疾病,且已经进行过初步医疗治疗的,可以申请救助。无其他渠道获得帮助。因为我家经济困难,身边亲友均无力支持,没有其他可以获得帮助的渠道。四、申请材料清单申请人身份证复印件一份。申请人户口本复印件一份。疾病证明或出院证明及诊断证明原件和复印件各一份。医院统一收费收据原件和复印件各一份。家庭成员证明原件和复印件各一份。其他必要的证明材料。以上材料一到六一式两份,由申请人填写并本人签字,其中第一份由本人交农村大病救助管理机构,第二份由本人留存备查。五、申请人签字我承诺所提供的申请材料真实有效,申请农村大病救助并接

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