.护理安全管理王敬茹护士长

王敬茹

护理安全管理

医疗环境-回顾:“南平事件”2009年6月20日晚，南平市杨厝村村民杨俊斌成功做完结石手术后，意外地死在了南平市第一医院。由于死得突然,家属将医生胡言雨和张旭扣住十余小时，并拒绝移动尸体，家属打横幅、摆花圈、烧纸钱，进而演变为封堵大门通道、扣留医生并要求医生亲吻尸体、打砸医疗设备等过激行为。这一事件上升为较大规模的群体性事件。6月23日上午，第一医院80余名年轻医生来到市政府门前，以静坐的方式，抗议政府对此次事件的处理方式，他们打出横幅：“严惩凶手，打击"医闹"”、“还我尊严，维护医院正常的医疗秩序”。南京鼓楼医院地方官员--殴打护士陈星羽全国医界沸沸扬扬医疗环境每况愈下---！！！医务工作者社会地位—下滑医患纠纷消除—对立降低医患纠纷患者安全==医务人员安全患者安全国内外现状近年来关于患者安全问题已成为世界各国医院质量管理主要关注的焦点，患者安全是全世界医院共同面对的问题，受到各个国家与世界卫生组织的广泛关注。患者安全国内外现状据文献报道，在美国、加拿大、新西兰、澳大利亚、英国等国，住院患者发生医疗事故的比例在2.9%～16.6%，其中导致患者死亡占3%～13.6%，2.6～16.6%导致患者永久伤残，而这些事故中的27%～51%是应该可以预防的。美国相关调查表明：

在医疗差错、事故的发生率统计中，医生占38%、药师占11%、护士占38%，同时，在其他人员的差错、事故中,2%源于护士。患者安全国内现状随着我国社会主义市场经济的发展，医疗风险事件、患者不安全的因素在不断增加，已经引起了社会的普遍关注。据不完全统计，我国每年因药物不良反应而住院治疗者在500万人次，约19.2万人因此死亡，构成严重的不良反应者占13%。思考歇？医疗历/护稻理安僵全吗勤？医疗窃安全刊事件君1-苦0护9南叼京患伟儿徐凡宝宝督（徐隔行舟盖）荣死亡盏事件右眼密眼眶椅蜂窝仍组织销炎在救巩治过尘程中议，通骆过摄缝像头驱画面家，发农现患曾儿徐它宝宝晃的母笋亲三档次向保医院冤的医刻生和舰护士狂下跪问镜头阻。得弱到的床回应耐却是冷漠竞和推江诿。值班犬医生述毛晓匹珺上限网—眯（偷颗菜、丑下象求棋）当事尸医生侨毛晓之珺被吊销医师造执照蔑，行础政开宣除。南京迷市儿萝童医退院院长谦给与浓行政疗记大质过，党内稍严重黄警告确处分催。党委书记赤，管谱床医睬生、央眼鼻嚷喉科主管群医生等12足人受到属严厉压处分黄，医余院方切面向样徐宝篮宝的父灾母赔胆偿51遥万元。失职驴行为记：医疗颤安全戏事件赏2-“拆抄线事极件”购事件20狮11左年8滚月5岗日武俗汉市其第三杜医院摩发生敲的“暑拆线乖事件香”引艳起社浇会强立烈反退响。眠一名讽右手末受伤园的男驰子到中武汉员第三倒医院排缝针府（肌挤腱断弄裂）街，因珠与医诞护人脊员为纠医药否费用县发生恶争执蹈，骨研科医话生（鹅贺翎壁）应余要求织将缝笨合好何的线剂拆除洪。“筹拆线症事件共”普用令夏人难用以置系信的肢方式贵，割番伤了灿人们捕的心汉理底锤线。支不完吊善的刮医疗质服务猎之外的，还拨有医快德的疤缺失骆刺痛邪公众搁神经财。当事平医生明已停睁止执甚业资固格，度离开圈临床途岗位析，并冬给予仔行政飞记大耻过处呢分（巾在医拐务科烈学习恼制度罚、规距章）本。是社旷会之段痛肯拆的湾是公别德底摇线医德是—医嘉者父腾母心亏！医疗挥安全瓦事件喝3-敬--绣手术切口柳感染—19僵98否年4月狗至5擦月，深圳奋市妇封儿医院共计彼手术页29亚2例丝式，发品生感渗染1常66牧例，秘切口乓感染料率为赏56肢.8拿5%舅。产妇纠手术冰切口盐为结怒核分震支杆马菌感篮染。索赔局=两槐千六舍百多盯万结论狱：戊促二醛读浓度赖错配具导致菌手术执器械标分支刻杆菌樱污染复，从衡而引签起切灿口感叮染感染扛后千柿疮百法孔的蔑手术邀切口医疗剪安全巾事件碰4-化-透卫生励部办训公厅拨关于蚁广东岂省汕热头市钩潮阳遍区谷绘饶中多心卫陆生院高剖宫报产患礼者手勉切口降感染妈事件队的通葡报：20壳09勾年1均0月贯9日姑至1疾2月辫27部日，广东万省汕伙头市耐潮阳垫区谷饶中心押卫生腥院38适名剖注宫产普中，18雪名发生趋手术游切口摸感染也。病诸原菌许为快速滔生长浙型分炊支杆纱菌卫生磨部抽愧调专絮家：调犯查发倍现，灾该院涝手术岩器械柏清洗终不彻我底，碧存有渐血迹涨；手术柏用刀夸片、单剪刀吃、缝活合针拘和换枕药用唉剪刀钟等均信用戊二命醛浸泡冰，不画能达蓝到灭勤菌效肥果，翅对部拆分手府术器睛械及析物品绑的灭菌先效果宏未实舰施有异效监练测，手振术用禾的外搏科手值消毒幕剂不艺达标等--耽--咱--垒-处理而：暂停画相关崇诊疗吐活动脊，院翠长行旁政记基过、芬主管很副院顺长行副政记刮大过航处分状，撤轧销护拥理部趟主任悉及妇已产科辩主任副、护匙士长玻的职撕务记者防的后枝续调估查：奥感染亿的切荷口长缎时间鄙不愈慢合，封许多满家庭挥破裂医疗母安全群事件伞5-箩-宿迈州眼羊球事疤件20暮05添年1纲2月胀11乎日，说宿州笨，为泼10腔名患痰者做针白内泰障手纺术。言结果秩10榜名患钳者均叶出现码感染飞情况址，其潮中9坚人的拳单眼呀眼球误被摘府除。（手粒术间门进行致了一腐例中复耳炎专手术线，患仗者排鹅出大酒量含匠绿脓稻杆菌脱的脓妻性分幕泌物日，）驻之后榴于上绸午1裳0点必，在仰这间滋手术砖间进华行了慢眼科忍手术堵，一杀直持浮续到罩下午尺一点哲多，经十位锡病人牧全部也做完跟手术灰。下氧午开锡始出似现感奶染…饲…眼球暴被摘健之痛一系剃列事猫件告痒诉我老们什婶么？被夺房诚走的洪生命被摘帆掉的缴眼球长时虽间不啦愈合拳的切薪口圆不遣了的坦家……医院兄付出婶的代耐价-罪声誉忙+巨杰额的院经济普损失医务栏人员生付出兴的代虹价-短停职锻、吊销医师扎执照管理惯者付脸出的别代价钓-撤果职患者末安全柳刻不坚容缓警钟蛛长鸣护理哨安全劳管理狠的认甜识安全馆：是指蔬没有匹危险钓、不册受威想胁、收不出佩事故奏。护理泻安全佳：是指维在实任施护窃理的全过欺程中骗,病跟人不罢发生涨法律丢和法巡寿定的规壁章制碗度允役许范股围以置外的感心理敞、机体脚结构符或功拜能上窝的损饮害、础障碍很、缺陷丢或死袋亡。护理备安全木的重疯要性衡量束护理蛮管理姐水平茂的重梨要标怒志直接旋影响章医院僚的经桑济效尺益和笛社会奶效益造成眯病人灭生理东/心场理影弊响给患谷者造吓成一派定的北经济吊负担影响安疾病绝的痊悄愈影响筝新技虽术/危新业魔务的鼻开展护理见不良予事件铅:是指惰患者桨在住方院期罢间发斗生的币跌倒丢、坠崭床、双坠楼投、用册药错怜误、洲走失泼、误舟吸或房诚窒息祖、烫矩伤、匹自杀暑以及抛其他远与患顽者安电全相隐关的可、非劳正常评的护南理意应外事吗件。发生立护理碰差错禽的类摧别给药错误1操作失误2发生压疮3管路脱出4病人跌倒坠床5服务态度不好引发纠纷等620他07斑年对息全国举69厨6所扛医院侵的调窑查20聚11轧年我仁院不诵良事赛件统追计事件名称件数百分比%跌倒1340.6给药差错618.75管路滑脱412.5给药延迟26.25误吸26.25输液外渗26.25走失13.125自杀13.125压疮13.125合计32100%这个椒图片喊是一闸个关申于“垂照完培蓝光单新生粮儿脚锡上起鸡燎泡钩”的拌图片丹。也睬是一父个因厚为忽形略了谦护理杂安全库隐患届所造草成的姻事件业，值撕得从枕中吸越取教铃训。球行蓝交光治务疗的挣新生少儿，彼护理压人员状要密效切观战察蓝捡光箱答温设蛮置和染箱内乞温度是计的泊温度蜘是否修一致删，过桥高会具引起敢烫伤割，过宴低则螺会引著起体杯温不园升或垃寒冷匠综合匹征。护理定安全载事件护理胞安全毁事件誉—生活桐护理叮：坠扎床—老人—小儿操作盆失误妇—意外胶拔管（气管六插管）（记忆座犹新渣）管路微滑脱—频稀率较醒高—患者易血液岸外溢堤-及怪时发耗现并将处理压疮婆—频尿率较躲高护理命安全滴事件输液辆外渗末—甘露傻醇、化堂疗药渗（巡视呜/患肠者自窜身因译素）输液矩—技种术（泊小儿苗科投姓诉较浊多）晌、态呜度、缝差错用药异错误捡：甘穷露醇陆膀冲慨—出血—及兰时处典理巡视长、观河察不陪到位值—术后照尿管膛夹闭、肺水杰肿、输液醉泵查对染落实幕不到踏位-刚--席手术粉、用捞药职责、规壁范等愤—护理迟工作男领域振中与刘患者岁安全泡相关源的因牲素导致息原因缩慧？设备泰和环扯境因抗素人员符因素管理结因素患者途因素技术嫁因素我们属的认寄识：谁都鲜希望错把工膏作做收好谁也寄不希叠望出勿现差无错—辨良心赚话谁人蹲无过饭？人非根圣贤摸孰殿能无祖过横过而瞎能改屯善药莫大讲焉期望膝：不容赔易犯米错的剑环境错误薯能及蛙时纠蜻正的卖氛围能从饰错误宣中学震习成茧长的组能力75呆%的忙医疗想问题亲来自其系统胁的错瞒误减少堵差错方的唯捧一途触径记录侮-分供析-峡共享。So蔽ur竭ce膏:桑/注：暂由本笼图的贫相关严性可设以看之出医危疗错壁误及偷医疗薪不良迹事件输不代按表就郑是医游疗过理失，杂因此应建弊立通绳报系械统以解颈决系贺统设卡计及讯人为秒误失唱的部社分1、孤建立素不良宇事件稼通报余系统医疗错误医疗不良事件无伤害事件迹近错失医疗过失可预防性无法避免的

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总结分析讨论寻找问题根源提出整改措施

分析讨论原因

填写不良事件登记表24小时内及时逐级上报封存有关物品、送检及时纠正，将危害降到最小密切观察患者病情变化出现护理差错或事故后不良析事件己主动乖上报护理捞不良算事件欣和安低全隐橡患（匙件数帖）统演计表护理给药透缺陷（差晴错）治登记耻表护理英投诉晋登记烘表患者颈皮肤压力鼻伤报表住院革患者跌倒械（坠探床）登记扬表患者管路麦滑脱登记够表患者暑意外娘事件山（自杀猴、走感失、灯烫伤等）产登记颗表输血吓/输诱液反应筒登记叫表医疗叫护理货风险卵防范岗（堵愚漏）肺登记禽表奶喝酪预模厌型每一纯块奶母酪都岛有漏打洞！问！！差错事故安全隐患3、叮护理剪安全确防范鸽措施吨-注重玻环节更质量蜜管理3、持护理穿安全雕防范槽措施一、坚持挑预防的为主，建毫立健探全各锁项规跟章制辽度二、旧开发润人力捏资源离，打秘造质涂量体包系三、子完善内有效牲沟通类机制筐，正肥确执自行医吴嘱四、即提高掌风险户意识愉，加中强关魔键问器题的浓管理五、粥树立剪法律替意识章,拍强化复法制横观念六、深规范野护理拢文书劫管理波，提晒供有狱力信束息七、我加强辰高难通有创全技术妹的准擦入管携理八、丢建立疏不良扁事件厦通报眉系统味-网瞎报或耳邮箱九、狠应用碍医疗不良阁事件抽分析锡工具阳加强妖护理郊安全允管理十、惯接受娘定期什检查钩与考轻评思考栋：建立企安全梁护理毕系统硬件脚--面--仆--服基础基础赞设施浆及管塑理软件泼--讲--主--筐设计制度姜、捐规则烦、流巧程、肃方法心件络--质--葬--邮落实拢保障认知燥、能猎力、误习惯设立接短板历禁区患者跨参与安全友护理茂管理期系统夫建立环境要求塘：整展洁、杏明亮狡、舒殿适、复安全设施基本促要求饺：完纷善、傲安全练、必养要的蜻警示踪蝶标识入院械须知积—告汤知义欠务更高锄要求疏：规骨范一弄致香港康—管墙理警竟示—缠避免刺跳楼窄/自世杀-措施串到位一、淘硬件线建设墓与管伍理药品普通要求脱：分猛类放葡置、晴基数登、标妹签清拼晰、形有效侍期使用绳注意高危执药品高危昌药品教的概垃念：（凡扫是误卧用会纷导致捆严重池不良悔反应侮甚至昼危及返生命屿的药撑品）要求剃：专昨柜放盗置、迫标签悟清晰柴、班角班清打点、概使用搞注意灰事项队、主茎要不捎良反度应及伪应急伞处理二、建安全凳护理挖软件剪建设以病超人安承全为烟目标以制宝度和更规则煤为基全础(尤其私是核统心制理度）防患居于未壳然以持朝续改段进为因手段从制定度到育工作赌任务任务汉分解街--挣--闷职责查--毫--浩落实卷保障从工斯作流票程入美手寻台找关持键环涂节细化凡管理表--兰--爽正彻确执资行制度兴落实都做肥了、旺做对替了查对谜制度值班毕、交错接班借制度分级柄护理袜制度护理艳工作践核心波制度谱之重境点输液裕外渗输液求观察窑看什枕么？呼吸博机/句气道兄湿化俯液湿化沿液-氏-及边时添荐加集液悠瓶及痛时倾淘倒从头搅到尾师：主诉捷（面夏部表绘情）努、穿圈刺处从上刺到下久：余液锋量、刻输液斑器、色速度不会哥：找说诵明、想订常册规、做流愚程、指越南不知扮、不层懂：蜘问、魔求助蔽。明明欠白白猫的干们活三、茧心件烤建设教育芽改变倡观念求--挎-新士职工储入职搞教育鸽—裘贞法祖安全歌第一规则需就是静保护枝而不是昨负担培训丹--影提升季能力过程窜管理缺--都提高致执行香港捎—护桃士犯但错—稻是护穴士长逼的问抵题对护繁士无弦惩罚故性—贯不辞喇退护士谱有错镜关键秘是护墙士长爷的再冒教育例如横发错粮药：验调查纷当时扫的情正况/眉家庭攀/护喜士人袄手/贵喝酒饭/药屠物=祖==请查清凭是系贸统原灿因还靠是护忆士个骨人原呜因-选--六改善尤流程捏—避竞免下惠次安全除护理蒙理念比的培森育进行娱五个纵强化抽：强化孕法律臣意识强化惑科学粘意识强化央服务顿意识恶—特殊烤的服易务行版业强化您规则厦就是苹保护施意识强化肉自己虚行为站自己赠负责遥意识倡凝导认同沟通厘教育救改变擦观念科学耽意识护理说是一牛门学衣科，护士睛是科违技工抹作者扎，不是信流水橡线上岭的操卵作工贴、不仗是接兵线员显、不逮是传报声筒严谨纵、认乐真、柜求实飘的工耗作态隙度知其索然，颤知其讽所以冻然避免浪侥幸情：“墨菲舱定律”“有可济能出虫错的软