第二篇-第六章-冠状动脉粥样硬化性心脏病-心绞痛

第二篇循环系统(xúnhuánxìtǒng)疾病

第六章冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)粥样硬化性心脏病

（CoronaryAtheroscleroticHeartDisease,CHD）第一页，共五十六页。编辑课件

1.掌握心绞痛型和心肌梗死型冠心病的临床表现、诊断和鉴别诊断及其防治措施(cuòshī)2.熟悉冠心病的危险因素、发生机制3.了解隐匿型、心绞痛型、心肌梗死型、缺血性心肌病型以及猝死型冠心病的概念及其处理原则讲授(jiǎngshòu)目的和要求第二页，共五十六页。编辑课件

第二节冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)粥样硬化性心脏病第三页，共五十六页。编辑课件冠心病（coronaryheartdisease）

定义：冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，或/和冠状动脉痉挛，导致心肌缺血、缺氧或坏死(huàisǐ)，而引起的心脏病，统称为冠状动脉性心脏病，亦称缺血性心脏病（ischemicheartdisease）第四页，共五十六页。编辑课件冠心病分型(1979年世卫分型)无症状性心肌缺血：无症状，但有心肌缺血的客观证据心绞痛：呈典型的心绞痛发作特征心肌梗塞：冠脉闭塞所致心肌坏死缺血性心肌病：反复心肌缺血导致心肌纤维化，心脏扩大，主要表现为心力衰竭和心律失常猝死：心肌缺血→电生理(shēnglǐ)紊乱→猝死上述五种类型可合并存在

第五页，共五十六页。编辑课件不稳定型心绞痛（UA)急性冠脉综合征非ST段抬高(táiɡāo)性心肌梗死(NSTEMI)(ACS)ST段抬高性心肌梗死(STEMI)稳定型心绞痛慢性冠脉病冠脉正常的心绞痛（CAD）无症状性心肌缺血缺血性心衰冠心病分型

第六页，共五十六页。编辑课件纤维(xiānwéi)帽中层(zhōngcéng)管腔管腔脂核脂核易损斑块稳定性斑块急性(jíxìng)冠脉综合征

——稳定性斑块和脆弱的斑块稳定性心绞痛破裂出血急性冠脉综合征非闭塞性血栓（白色血栓）闭塞性血栓（红色血栓）ST段压低和/或T波倒置ST段抬高不稳定性心绞痛(UA)ST段不抬高的心肌梗死(NSTEMI)ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI)纤维帽中层第七页，共五十六页。编辑课件稳定的动脉(dòngmài)粥样硬化斑块纤维(xiānwéi)帽(平滑肌细胞和基质)脂核外膜内皮细胞内膜平滑肌细胞(xìbāo)(修复型)中层平滑肌细胞(收缩型)外膜第八页，共五十六页。编辑课件斑块破裂、血栓(xuèshuān)形成并扩展进入管腔→外膜lipidcore

脂核血栓(xuèshuān)不稳定性动脉(dòngmài)粥样硬化斑块外膜第九页，共五十六页。编辑课件心绞痛（anginapectoris）

心绞痛：冠脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征诊断分型：主要(zhǔyào)分为：稳定型（stableanginapectoris）不稳定型（unstableanginapectoris）第十页，共五十六页。编辑课件

稳定型心绞痛

（stableanginapectoris）

定义：在冠状动脉固定性严重狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时(zànshí)的缺血与缺氧的临床综合征特点：阵发性前胸压榨性疼痛或憋闷感，主要在胸骨后部，可放射到心前区和左上肢尺侧，常发生在劳力负荷增加时，持续数分钟，休息或用硝酸甘油后消失男多于女，多40岁以上诱因：劳累、情绪激动、饱食受寒、急性循环衰竭第十一页，共五十六页。编辑课件发病(fābìng)机制机制：冠脉供血--心肌需血不平衡

心肌氧供与氧耗失衡（氧供、氧耗）氧供：冠脉直径--冠脉狭窄(xiázhǎi)、痉挛→供血→氧供氧耗：心脏负荷增加→氧耗

心肌收缩力、张力、心率决定心肌耗氧的多少二重乘积：心率×收缩压第十二页，共五十六页。编辑课件心肌(xīnjī)耗氧心肌氧耗=心率×收缩压（心肌张力、心肌收缩力）心肌从血中提取75%的氧——氧需求(xūqiú)增加时，就只能依靠血流量的增加第十三页，共五十六页。编辑课件心肌(xīnjī)供氧冠脉口径

※冠脉循环有很大的血流储备能力：剧烈(jùliè)活动时可增加6～7倍缺氧时亦可增加4～5倍但冠脉狭窄时，冠脉扩张性↓→血流量↓（相对固定）冠脉流量

灌注压=主A平均压动力性狭窄（痉挛）第十四页，共五十六页。编辑课件心绞痛冠脉供血心肌(xīnjī)耗氧心率(xīnlǜ)加快心肌张力(zhānglì)增加心肌收缩力加强循环血量减少冠脉狭窄固定冠脉痉挛第十五页，共五十六页。编辑课件发病(fābìng)机制

冠脉供血心肌(xīnjī)耗氧不能满足心肌(xīnjī)代谢的需求心肌一过性缺血缺氧，无氧代谢产物（乳酸、多肽类物质）刺激心脏内植物神经的传入纤维末鞘，经胸1-5交感神经节→大脑心绞痛(AP)第十六页，共五十六页。编辑课件17病理解剖至少有一支冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)直径减少＞75%：有侧支循环者左冠脉主干有更严重(yánzhòng)狭窄无显著狭窄：15％，提示冠脉痉挛、冠脉微血管病变(bìngbiàn)、儿茶酚胺分泌过多等第十七页，共五十六页。编辑课件病理(bìnglǐ)生理发作前心肺顺应性降低：血压↑，心率↑，肺动脉压和肺毛细血管压↑发作时左心室收缩和舒张功能障碍左心室收缩力及收缩速度↓

射血速度↓，左心室收缩压↓心搏(xīnbó)量和心排血量↓左心室舒张末压和血容量↑左心室壁收缩不协调、部分室壁收缩减弱第十八页，共五十六页。编辑课件临床表现

发作性胸痛的特点：1、部位：胸骨体上段或中段之后或心前区，手掌(shǒuzhǎng)大小范围，常向放射到左肩，左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部2、性质：压榨样、紧缩性、闷胀性、窒息性，烧灼痛、刺痛、绞痛，偶伴恐惧、濒死感3、诱因：劳力、情绪激动，饱餐、寒冷、吸烟、心动过速、休克等4、持续时间：每次逐渐加重，3～5min内消失，很少超过15min5、缓解方法：休息或含服硝酸甘油后几分钟缓解

第十九页，共五十六页。编辑课件体征体征平常无异常(yìcháng)体征发作时心率↑，血压↑，表情焦虑皮肤冷或出汗第四或第三心音奔马律心尖部收缩期杂音（二尖瓣关闭不全）第二十页，共五十六页。编辑课件辅助(fǔzhù)检查

1、心电图：最常用心肌缺血——相邻2个以上导联ST段下斜型或水平型下移，发作间歇恢复正常⑴发作时心电图：ST段压低0.1mV，T波改变⑵静息心电图：多无异常⑶心电图负荷(fùhè)试验：运动负荷(fùhè)试验运动中出现典型心绞痛，ST段水平型或下斜型压低0.1mV持续2分钟禁忌症：AMI,UAP,HF,严重心律失常，急性疾病者⑷心电图连续动态监测：24小时心电图ST-T改变，心律失常第二十一页，共五十六页。编辑课件稳定型心绞痛发作(fāzuò)时ECGV4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段呈水平(shuǐpíng)型下移＞0.1mV第二十二页，共五十六页。编辑课件运动(yùndòng)心电图运动(yùndòng)前运动(yùndòng)中运动(yùndòng)后运动中V3、V4、V5导联ST段水平型下移≥0.1mv持续(chíxù)2min以上第二十三页，共五十六页。编辑课件动态(dòngtài)心电图:纪录24小时,显示活动和症状出现时的心电图变化。第二十四页，共五十六页。编辑课件辅助(fǔzhù)检查2.放射性核素检查：201TI-和99mTc-MIBI心肌灌注显像、血池扫描，PET。可逆性改变。3.胸片：一般正常。部分发作时可见心影增大，肺充血。4.超声：超声心动图探测缺血区心室壁运动异常；心肌超声造影：心肌血流灌注；血管超声显示血管壁粥样硬化情况。5.多层螺旋(luóxuán)X线计算机断层显像，冠状动脉二维或三维重建6.冠状动脉造影：诊断和治疗——“金标准”第二十五页，共五十六页。编辑课件诊断诊断要点：病史（既发症征、年龄、危险因素、治疗(zhìliáo)情况等）症状（5个特点）体征心电图特殊检查第二十六页，共五十六页。编辑课件心绞痛分级(fēnjí)根据加拿大心血管病学会分类分级：Ⅰ级：一般体力活动不受限，极强（强、快、长）体力活动时发生心绞痛Ⅱ级：一般体力活动轻度受限，较强体力活动时发生心绞痛平地步行200m以上或登楼(dēnɡlóu)一层以上受限Ⅲ级：一般体力活动明显受限，一般体力活动时发生心绞痛平地步行200m，或登楼一层引起心绞痛Ⅳ级：静息状态或轻微活动下可发生心绞痛第二十七页，共五十六页。编辑课件心绞痛的鉴别(jiànbié)诊断

1.急性心肌梗死：程度更严重，多>30min，硝酸甘油不缓解。心电图、心肌坏死标记(biāojì)物2.肋间神经痛、肋软骨炎：

持续性，与咳嗽、呼吸、胸廓活动有关，局部压痛第二十八页，共五十六页。编辑课件心绞痛的鉴别(jiànbié)诊断

3.心脏神经官能症持续时间：短暂（几秒）或长久（几小时）部位：经常变动，走窜不定，或心尖区范围：点或大面积性质：刺痛，隐痛诱因：劳累后植物神经功能紊乱：神经衰弱4.消化系统疾病5.其他(qítā)：主动脉瓣狭窄、关闭不全，肥厚型心肌病，X综合征等亦可引起心绞痛第二十九页，共五十六页。编辑课件防治心绞痛治疗原则：改善(gǎishàn)冠脉的血供降低心肌的耗氧预防并发症的发生治疗动脉粥样硬化

第三十页，共五十六页。编辑课件一般(yībān)治疗（P196）健康宣教合理膳食适当活动、体育锻炼工作和生活劳逸结合不吸烟喝酒积极治疗相关(xiāngguān)疾病第三十一页，共五十六页。编辑课件预防(yùfáng)并发症降血脂他汀类：辛伐他汀、氟法他汀、阿尔法他汀等贝特类：吉非罗齐等抗血小板药阿司匹林(āsīpǐlín)肠溶片、氯吡格雷等

第三十二页，共五十六页。编辑课件冠脉供血心肌(xīnjī)耗氧心率(xīnlǜ)加快心肌(xīnjī)张力增加心肌收缩力加强循环血量减少冠脉狭窄固定冠脉痉挛心绞痛缓解期的治疗β受体阻滞剂(B)硝酸酯(C)地尔硫卓类钙拮抗剂介入或手术治疗第三十三页，共五十六页。编辑课件心绞痛的治疗(zhìliáo)—缓解期

1.硝酸酯类制剂：基础治疗，主要扩张静脉，减轻(jiǎnqīng)心脏前负荷，同时有扩张冠状动脉的作用硝酸异山梨酯片或缓释剂5-单硝酸异山梨酯：长效20-40mg/次，2次/日长效硝酸甘油制剂片剂2.5mg/次，每8小时1次2%硝酸甘油油膏或橡皮膏贴片外用预防夜间心绞痛

第三十四页，共五十六页。编辑课件心绞痛的治疗(zhìliáo)—缓解期2.β-受体阻滞剂：HR↓、BP↓，心肌收缩力↓→心肌氧耗↓劳力型心绞痛首选美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔和硝酸酯类合用协同作用，用量要偏小，防止直立性低血压逐步减量低血压、哮喘、心动过缓、二度以上房室传导(chuándǎo)阻滞不宜用第三十五页，共五十六页。编辑课件心绞痛的治疗(zhìliáo)—缓解期3.钙通道阻滞剂：抑制心肌收缩力，扩张血管降低(jiàngdī)心脏前后负荷→心肌氧耗↓；扩张冠状A→增加心肌血供变异型心绞痛首选适用于有高血压者硝苯地平、拜新同、维拉帕米副作用：头痛、头晕第三十六页，共五十六页。编辑课件4.抑制血小板聚集：阿司匹林5.抗凝治疗：改善微循环，预防血栓形成6.调脂治疗：降低(jiàngdī)LDL、TC、TG，升高HDL—稳定粥样斑块7、曲美他嗪：20mgpotid7.介入治疗（PCI)：经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）8.外科手术：冠状动脉搭桥术（CABG）主动脉-冠状动脉旁路移植手术第三十七页，共五十六页。编辑课件左冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)前降支近端95％狭窄第三十八页，共五十六页。编辑课件球囊扩张＋支架植入术后狭窄(xiázhǎi)消失第三十九页，共五十六页。编辑课件

严重冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)狭窄者需进行择期PCI或搭桥手术；提高生活质量和延长患者寿命CABG第四十页，共五十六页。编辑课件心绞痛的治疗(zhìliáo)—发作期

立即停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸氧使用作用快的硝酸酯制剂：硝酸甘油、消心痛扩张(kuòzhāng)冠状动脉→心肌供血↑扩张静脉→减轻心脏前、后负荷→心肌氧耗↓第四十一页，共五十六页。编辑课件心绞痛发作(fāzuò)期的治疗

硝酸甘油0.3-0.6mg,舌下含化1-2min起效，约半小时后作用(zuòyòng)消失长时间反复用耐受性而效力降低，停用10h以上后，可恢复有效副作用：头晕、头痛、面红、心悸第一次用宜平卧片刻

硝酸异山梨酯5-10mg，舌下含服，2-5min起效，维持2-3h第四十二页，共五十六页。编辑课件不稳定型心绞痛

（unstableanginapectoris，UA）定义：稳定型劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛（UA）①初发劳力性心绞痛②恶化劳力性心绞痛③卧位型心绞痛④变异型心绞痛⑤中间综合征⑥梗塞后心绞痛

发生机制：动脉(dòngmài)粥样斑块不稳定、破裂、出血、血栓形成冠脉痉挛血液流变学异常临床上的不稳定性，有心梗的高度危险第四十三页，共五十六页。编辑课件临床表现

胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具有以下特点之一：1.原为稳定型，在一个月内疼痛发作的频率增加，程度加重、时限延长(yáncháng)、诱发因素变化，硝酸类药物难以缓解2.一个月之内新发生的心绞痛，较轻的负荷诱发3.休息或轻微活动即可诱发，发作时ST段抬高UA与NSTEMI区别是心肌(xīnjī)坏死标记物非ST段抬高性ACS心肌坏死标志物正常为UA第四十四页，共五十六页。编辑课件ST段抬高(táiɡāo)的不稳定型心绞痛V4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背(ɡōnɡbèi)向上抬高第四十五页，共五十六页。编辑课件不稳定型心绞痛的临床(línchuánɡ)危险分层心绞痛类型发作时ST段下降幅度（mm）持续时间（min）

TnI或TnT低危组初发、恶化劳力型，无静息时发作≤1＜20正常中危组A：1个月内出现的静息心绞痛，但48小时内无发作者＞1＜20正常或B:梗死后心绞痛轻度升高高危组A:48h内反复发作心绞痛＞1＞20升高B:梗死后心绞痛第四十六页，共五十六页。编辑课件不稳定型心绞痛的防治(fángzhì)防治原则：病情发展常难以预料，必须在医生的监控(jiānkònɡ)下动态观察，疼痛发作频繁、难以缓解者需住院治疗，除不溶栓外原则上和心肌梗死一样处理第四十七页，共五十六页。编辑课件UAP治疗(zhìliáo)1.一般(yībān)处理：休息、心电监护、吸氧、镇静、镇痛（吗啡）2.抗血小板和抗栓、抗凝治疗：阿司匹林、氯吡格雷、肝素降脂药：他汀类3.缓解症状：⑴吸入或含化硝酸酯类药物，必要时静脉注射⑵尽早应用β受体阻滞剂⑶变异型最好用钙通道阻滞剂4.介入治疗或CABG第四十八页，共五十六页。编辑课件中医病名：胸痹、心痛、厥心痛病因：寒邪内侵饮食不节情志失调年迈(niánmài)体衰病机：心失所养，心脉痹阻病位：心，涉及肝脾肾病性本虚：气虚、阳虚、阴虚标实：寒凝、气滞、痰浊、血瘀第四十九页，共五十六页。编辑课件辩证(biànzhèng)论治心血瘀阻胸痛如刺如绞，痛有定处舌紫暗或有瘀斑活血化瘀血府逐瘀汤入夜加重脉弦涩或结代通脉止痛痰浊内阻胸闷痛如窒，气短痰多舌苔浊腻通阳泻浊瓜蒌薤白半夏汤肢体沉重，形体肥胖脉滑豁痰开痹涤痰汤阴寒凝滞卒然胸痛如绞，心痛彻背舌淡红，苔白辛温通阳枳实薤白桂枝汤感寒痛甚，形寒脉沉细开痹散寒当归四逆汤气虚血瘀胸痛隐隐，时轻时重舌淡暗，胖有齿痕益气活血补阳还五汤神疲乏力，心悸自汗苔薄白，脉缓弱无力通脉止痛气阴两虚胸闷隐痛，心悸气短舌红少津，脉细弱益气养阴生脉散心烦多梦，手足心热活血通络炙甘草汤心肾阴虚胸闷痛，心悸盗汗舌红少苔滋阴益肾左归丸腰膝酸软，头晕耳鸣脉沉细数(xìshù)养心安神心肾阳虚心悸痛，畏寒肢冷，下肢浮肿舌白脉沉细益气回阳参附汤右归丸第五十页，共五十六页。编辑课件中成药速效救心丸冠心苏合丸通心络胶囊(jiāonánɡ)复方丹参滴丸麝香保心丸血塞通注射液第五十一页，共五十六页。编辑课件预防预防为主一级预防预防动脉粥样硬化的发生(fāshēng)二级预防已发生，积极控制和治疗，防治病变并争取逆转三级预防已发生并发