病史采集与交流技能2015

病史采集与交流(jiāoliú)技能诸兰艳中南大学湘雅第二(dìèr)临床学院诊断学教研室第一页，共二十八页。诊断(zhěnduàn)步骤诊断的程序：搜集病例资料分析病例资料一、搜集资料：临床病史体格检查辅助性检查观察疾病过程二、分析资料:1、仔细分析所搜集到的资料的价值

2、将可靠地阳性发现按其重要性的顺序例举出来

3、选择2-3个主要的临床表现

4、将具有这些主要临床表现的这样疾病例举出来

5、从例举的疾病中选择一种能解释(jiěshì)全部临床表现的疾病，如果不能，则选择几种疾病，每种疾病能解释(jiěshì)某些临床表现6、在依据最后诊断，对全部临床资料进行一次复查。

第二页，共二十八页。编辑课件美国学者Harey提出诊断疾病5过程

拇指：问诊

食指：体查

中指：就诊疾病密切的辅助检查

无名指：排除(páichú)就诊疾病的辅助检查

小指：常规实验检查

“五指(wǔzhǐ)”理论第三页，共二十八页。编辑课件问诊（Inquiry）：向患者及相关人员的系统询问获取病史资料，而获取病史资料的过程又称病史采集（Historytaking）

是医生(yīshēng)诊治疾病的第一步一、定义第四页，共二十八页。编辑课件问诊是病史采集的主要手段，是临床(línchuánɡ)医生的基本功详细的问诊对随后的体格检查(jiǎnchá)和各项检查(jiǎnchá)提供了最重要的基本资料是医生诊治(zhěnzhì)的第一步，良好的问诊技巧是医患沟通、建立良好医患关系的重要时机二、问诊的重要性第五页，共二十八页。编辑课件三、问诊的技巧(jìqiǎo)与注意事项

1、态度和蔼，仪表端庄，从礼节性的交谈开始。2、问诊从主诉开始，逐渐深入，有目的、有层次、有顺序的询问，引导病人(bìngrén)进入疾病，3、避免审问式或暗示性提问，避免重复提问

4、语言要通俗易懂，避免用医学术语，端坐呼吸，持续性腹痛（病历写作用术语）。

第六页，共二十八页。编辑课件

三、问诊的技巧(jìqiǎo)与注意事项

5、根据病人不同文化程度，采用问诊语言。

6、让病人陈述，不随意打断，但需引导。及时核定患者(huànzhě)陈述中不确切或有疑问的地方，提高病史的真实性。

7、危重病人或问诊过程中出现危症，先扼要询问，进行必要的体格检查后，立即抢救，待病情稳定后再详细问诊补充。第七页，共二十八页。编辑课件四、问诊的内容(nèiróng)及方法一般项目(xiàngmù)：主诉：现病史：既往史：个人史：婚姻史：月经史：生育史：家族史：第八页，共二十八页。编辑课件三、问诊的内容(nèiróng)与方法一、一般项目(Generaldata)：姓名性别年龄籍贯民族婚姻职业工作单位住址

入院日期记录日期病史(bìnɡshǐ)叙述者及可靠程度

提醒：

1.婚否：根据不同年龄采用不同问法

青年人：结婚没有？

中年人：什么时候结婚的？

2.职业：应问具体职业，排除职业病

第九页，共二十八页。编辑课件四、问诊的内容(nèiróng)与方法二、主诉（Chiefcomplaint）：

患者出现到就诊时最明显的症状和（或）体征（就诊的最主要原因）及持续时间。主诉=症状和（或）体征+持续时间一二句话慨括，一般不超过20个字，注明主诉自发生到就诊的时间(shíjiān)。如：咳嗽、咯痰1月尽可能用病人自己描述的症状而不是医生对患者的诊断用语第十页，共二十八页。编辑课件四、问诊的内容(nèiróng)与方法

注意：1.病史长、病情复杂的病例，注意归纳：如劳力性心悸、气促10年，全身水肿1月，加重10天2.不同时间出现的几个症状，应按症状发生的先后顺序记录:如腹痛3天，呕吐1天3.目前无症状、诊断资料(zīliào)和入院目的明确：发现心脏杂音5年；白血病复发2周，要求化疗；体检发现肺部肿块一周4.病情没有连续性的情况，灵活掌握：如20年前发现心脏杂音，心悸气短1月

5.时间应与现病史一致第十一页，共二十八页。编辑课件三、现病史（Historyofpresentillness）

病史中最主要的部分，起病后的全过程，发生、发展、演变和诊治经过。主要内容：1.起病情况和患病时间(shíjiān)：2.病因与诱因：3.主要症状的特点：4.病情发展与演变：

5.伴随症状：6.诊治经过：7.一般情况：四、问诊的内容(nèiróng)与方法第十二页，共二十八页。编辑课件四、问诊的内容(nèiróng)与方法1.起病情况(qíngkuàng)和患病时间：

急起：脑溢血，心绞痛，心梗，胃穿孔

缓起：肺结核，肾炎，肿瘤

起病时间：起病到就诊或入院时间急症、危症，精确到小时、小时

慢性病以年、月，越具体越好如先后出现几个症状，追溯到首发症状的时间，按时间顺序询问整个病史：如反复咳嗽10余年，活动后气促4年，双下肢浮肿一周第十三页，共二十八页。编辑课件2.病因与诱因：（与本次发病有关）

①发病的明显原因：外伤，中毒，感染

②诱因：气候，环境，情绪，饮食失调

③根据不同(bùtónɡ)疾病判断：

上感——肺炎属病因；

心衰、慢性肾炎加重——诱因

大量饮酒、刺激食物——胃出血穿孔四、问诊的内容(nèiróng)与方法第十四页，共二十八页。编辑课件3.主要症状的特点：

①主要症状出现的部位(bùwèi)：

心前区痛——心绞痛

右上腹痛——肝脏疾患

②性质：灼痛（胃炎）；胀痛（肝）；隐痛（胃溃疡）；

绞痛（心、肾结石）

③持续时间：心绞痛（阵发）持续（肝炎，脓肿）④有无放射：胆囊炎（右肩部），心（左肩、上肢）

⑤程度：轻（胃炎），剧痛（肠穿孔、胆结石）

⑥加重与缓解的因素：胃溃疡病：寒冷，刺激食物加重，进食缓解。四、问诊的内容(nèiróng)与方法第十五页，共二十八页。编辑课件4.病情发展与演变：

①病情呈持续性还是间歇性发作？是进行性加重还是逐渐好转？缓解和加重的因素？②主要症状的变化：减轻或加重

如心前区疼痛，频率增加，时间延长(yáncháng)→心肌梗塞

下肢浮肿→全身浮肿，腹水

③是否有新症状的出现：

COPD患者慢性咳嗽、气促→突然胸痛、气促明显加重：气胸浮肿→少尿、无尿：肾衰

四、问诊的内容(nèiróng)与方法第十六页，共二十八页。编辑课件5.伴随症状：

①用以鉴别诊断：腰痛伴尿频、尿急：尿路感染

腰痛伴腹部(fùbù)放射痛，恶心、呕吐：尿路结石

②判断有无并发症：慢性上腹痛伴黑便：溃疡出血

发热、咳嗽伴胸痛：肺炎累及胸膜

③有鉴别诊断意义的阴性症状：按一般规律在某一疾病应该出现而实际上没有出现，以备进一步观察四、问诊的内容(nèiróng)与方法第十七页，共二十八页。编辑课件6.诊治经过：发病到就诊时接受的诊治

①做何检查，结果(jiēguǒ)如何。

②用何药物，剂量，疗程，效果。

③不可照搬原诊断，仅供参考。7.起病来的精神、体力，饮食、睡眠及大小便情况

①评估病情轻重：如尿毒症：纳差，体力下降，睡眠倒置。

②辅助治疗的参考四、问诊的内容(nèiróng)与方法第十八页，共二十八页。编辑课件四、既往史（Pasthistory)：

平素(pínɡsù)健康状况及过去曾经患过的疾病。有无传染病史、外伤史、手术史、预防接种史及过敏史。特别是与现病有密切关系的疾病:如脑血管意外患者应询问既往有无高血压病注意不要和现病史发生混淆：如肺炎询问传染病史应列出具体疾病，病人对某些疾病是否传染病不清楚。

四、问诊的内容(nèiróng)与方法第十九页，共二十八页。编辑课件五、系统回顾（reviewofsystems）：

①最后一遍搜集病史资料，避免可能遗漏的资料。

②包括：呼吸、循环、消化、泌尿、血液、内分泌、运动、神经系统症状。③现在存在的症状，查询中标记，并记入现病史中。

④以往出现的症状，记述(jìshù)时间、经过，已痊愈的计入既往史。目的：了解这些疾病与本次疾病之间是否存在因果关系

四、问诊的内容(nèiróng)与方法第二十页，共二十八页。编辑课件四、问诊的内容(nèiróng)与方法六、个人史（Personalhistory）

①社会(shèhuì)经历：出生地，居住地区及居留时间②职业及工作条件：③习惯及嗜好：起居、饮食习惯，吸烟、嗜酒、其它。

④冶游史：不洁性交史。妇产科常规问。七、婚姻史：未婚、已婚。结婚年龄，配偶健康状况第二十一页，共二十八页。编辑课件八、月经及生育史：初潮，每次持续时间（天），经期天数，经量，有无痛经，末次月经时间，绝经年龄。妊娠次，顺产(shùnchǎn)胎，流产胎，早产胎，死产胎，难产及病情。四、问诊的内容(nèiróng)与方法第二十二页，共二十八页。编辑课件四、问诊的内容(nèiróng)及方法

记录(jìlù)格式：初潮(chūcháo)年龄（14）

行经期（5天）月经周期（28天）末次月经时间（Lmp）（2013年3月4日）或绝经年龄（48岁）第二十三页，共二十八页。编辑课件四、问诊的内容(nèiróng)及方法九、家族史询问父母、兄弟姐妹及子女的健康与疾病情况（注意与患者现病有关(yǒuguān)的遗传病和传染性疾病，询问是否有同种类表现的疾病，忌问：有遗传病吗）

父（健在，患病，已故，死因）母（健在，患病，已故，死因）兄弟姐妹，子女及其他。第二十四页，共二十八页。编辑课件五、特殊情况(qíngkuàng)的问诊技巧1、缄默或忧伤2、焦虑与抑郁3、多话与唠叨4、愤怒与敌意5、多种症状并存6、文化程度低下(dīxià)7、病危或晚期患者8、老年人9、残疾人10、儿童11、精神病第二十五页，共二十八页。编辑课件病史(bìnɡshǐ)采集练习题1、简要病史：女性，14岁，面部水肿伴少尿3天。请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容。2、简要病史：患者女性，18岁，咯血(kǎxiě)，伴低热2个月。请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容。

第二十六页，共二十八页。编辑课件第二十七页，共二十八页。编辑课件