肺栓塞的预警与处置

肺栓塞的预警与处置一、概述肺栓塞（PE）是指静脉系统或右心内形成的血栓脱落，或肺动脉内血栓形成，血栓栓塞肺动脉主干或其分支动脉，致使所供应的肺组织循环障碍而引起的病理生理征，包括肺血栓栓塞（PTE脂肪栓塞综合征羊水栓塞空气栓塞、肿瘤栓塞等，其中PE为肺栓塞最常见类型。来自国内60家大型医院的统计资料显示住院患者中PTE的比例从1997年的0.26%上升到2008年的1.45%PTE的致死率和致残率都很高，新近国际注册登记研究显示，其7d全因致死率为1.9%-2.9%，30d全因致死率为4.9%-6.6。随着国内医师对PTE认知和诊治水平的提高，我国急性PTE住院死亡率由1997年的25.1%下降至2008年的8.7%最新的国人注册登记研究初步结果显示急性PTE住院病死率呈进一步下降趋势。二、病因引起PE的血栓主要来源于深静脉血栓形成，可以是下腔静脉路径盆腔静脉上腔静脉路径右心腔的血栓形成，其中大部分来源于下肢深静脉多数情况下PE继发于下肢深静脉血栓形成，约70%的患者可在下肢发现深静脉血栓；随着颈内静脉、锁骨下静脉置管和静脉内化疗的增多，来源于上腔静脉的血栓亦较前有增多趋势；右心腔来源的血栓所占比例较少。三、病理E可以单发或多发双侧多于单侧右侧多于左侧下叶多于上叶，尤其是下叶后基底段和尖段。栓子可从几毫米至数十厘米，按栓子的大小，可分为以下几型：1型栓阻动末，后循环易立血栓易机化对肺循环影响不大临床症状体征少，易误诊为肺炎。2、多发型同时引起肺动脉多个分支阻塞的栓子栓塞、血栓形成，肺内形成大块状梗塞灶或多数梗塞灶。肺组织坏死液化呼吸受阻及肺泡表面活性物质减少使换气障碍，引起呼吸困难。大块栓塞后形成肺动脉高压，影响右心搏出量，引起右心功能不全，易导致难治性心衰。3子多为内栓在血基础上形成的延续的大块血栓，脱落后常引起肺动脉主干及肺动脉分支的完全性阻塞由于血管闭塞又称为致死性血栓。四、临床表现E的临床症状多种多样不同病例常有不同的症状组合，缺乏特异性，容易被误诊或漏诊。各病例所表现症状的严重程度亦有很大差别，可以从轻者无症状到重者出现血流动力学不稳定，甚至猝死。PE常见的临床表现：180%-90%患者会出现原因不明的呼吸困难和气促，轻者活动后气短，严重者持续性呼吸困难，呼吸浅快，可达40-50次/分。240%-70%患者胸呼吸、咳嗽时胸痛加剧，提示小的周围肺动脉栓塞或肺梗死；4%-12%患者有心绞痛样疼痛，表现为胸骨后非对称性压榨性疼痛，可向肩胛和颈部放射，提示大血管栓塞引起肺动脉急性扩张和冠状动脉缺血。311%-30数日后变为暗红色，提示肺梗死。411%-20%患者心降低导致脑缺血所致，提示大血管急性栓塞，可为E的唯一或首发症状。也可出现心悸（10%-32%、心动过速（28%-40%（11%-35%降（1%-5%。5、发热：24%-43%患者可出现发热，多为低热。615%-55%至。7、深静脉血栓表现：部分患者有肢体肿胀、压痛、色素沉着等症状，提示可能有深静脉血栓病史，可以为PE的诊断提供帮助。五、辅助检查疑诊相关检查1-二具体测定敏感度达92%-100但特异性差，仅为40%-43%。2、动脉血气分析许多患者血气不发生变化，有变化者通常为低氧血症，低碳酸血症，肺泡-动脉氧压分差增大。3血浆肌钙蛋白急性PE并发右心功能不全可引起肌钙蛋白增高，提示急性PE患者预后不良。4脑钠（BNP和无明确心脏基础疾病患者如果BNP和增高，需考虑PE的可能，同时该指标也可用于评估急性PE的预后。5、心电图大多数病例表现非特异性的心电图改变，多在发病后即刻出现，以后随病程的发展演变而呈动态变化。6、X线胸片可表现为区域性肺纹理变细、消失，肺野透亮度增加，胸腔积液等，无特异性表现，只能为诊断提出辅助性依据。确诊相关影像学检查1、CT肺动脉造影（A）可直观地显示肺动脉内血栓形态、部位、血管堵塞程度，且无创、便捷，特异性达96，目前已成为确诊PE的首选方法。2肺动脉造影为E诊断“金标准敏感度约98%，特异性95%-98%，由于肺动脉造影是一种有创性检查，发生致命性或严重并发症的可能性分别为0.1%和1.5%目前仅用于复杂病例的鉴别诊断和获得血流动力学资料。3、放射性核素检查放射性核素肺通气或肺灌注扫描是非创伤性诊断的方法，其敏感性和特异性达85%，是筛选本病实用的检查方法。六、诊断高危诊断流程 非高危E诊断流程七、处理（一一般支持治疗一旦发生E立即让患者绝对卧床休息严密监测呼吸心率血压心电图及血气的变化，并给予呼吸及循环支持。有严重胸痛、焦虑者可用吗啡5-10mg皮下注射或哌替啶50mg肌肉注射以缓解症状，休克者忌用；建立静脉通路，保持输液通畅；对于焦虑和惊恐的患者应予安慰，可适当使用镇静剂；应注意保持大便通畅，避免用力，以防血栓脱落。（二）抗凝治疗：急性期抗凝治疗1、普通肝素（UFH） 首选静脉给药，先给予2000U-5000U，继之以持续静脉推注，治疗初24h内每4-6h监测APTT，使APTT在24h内达到并稳定于正常值的1.5-2.5倍，达到稳定水平后改为每日监测APTT。2、低分子肝素（LMWH）必须根据体质量给药。不同种类的LMWH剂量不同1-2次/d，皮下注射。应用疗程大于7，应注意监测血小板计数，肾功能不全者慎用。3磺达肝癸钠应根据体质量给药1次/d皮下注射，无需监测。初始抗凝治疗通常指前5-14d的抗凝治疗，与UFH相比，LMWH和磺达肝癸钠发生大出血和血小板减少症的风险较低，所以首选用于PE患者的初始抗凝治疗。口服抗凝药 UFH一般连续使用9-10d，当栓塞危险因子消失，移动患者时没有发生PE症状，此时可合用口服用H药包括华法林、利伐沙班、依度沙班的等。（三）溶栓治疗溶栓治疗可迅速溶解部分或全部血栓，恢复肺组织再灌注，减少肺动脉阻力，降低肺动脉压，改善右心室功能，溶栓的时间窗一般定为14d内常用溶栓药物有尿激（SK、链激酶（UK、重组组织纤溶酶原激活物（A，溶栓治用H到LMWH和磺达肝癸钠或利伐沙班等，更为安全。（四）介入治疗目的是清除阻塞肺动脉的栓子，以利于恢复右心功能并改善症状和生存率介入治疗包括经导管碎解和抽吸血栓，或同时进行小剂量溶栓急性PE也可行肺动脉血栓摘除术，适合于内科或介入治疗失败的大块肺栓塞。八、护理（一）术前护理1、心理护理 患者发病突然呼吸困难有濒死感，易产生恐惧和焦虑心理，应给予患者精神安慰及心理支持，告诉患者疾病的相关知识和医院的技术力量，增加患者的安全感和战胜疾病的信心。2理一旦发生E，立即指导患者绝对卧床休息，持续心电监护，密切监测呼吸、脉搏、心率、心电图、血压的变化尤其注意血氧饱和度的变化观察尿量的变化；持续高流量吸氧；迅速建立静脉通路，保证各种药物及时输注备齐抢救药物床边常规备吸引器使之处于功能状态。3休息与活动指导患者绝对卧床休息床上大小便，抬高下肢，行足背伸屈运动，禁止热敷和按摩下肢。4药物护理遵医嘱准确及时使用抗凝溶栓药物，监测有无出血征象。5术前准备完善各项术前准备如备皮更换术服，留置静脉通路，必要时留置尿管。（二）术后护理1、执行腔内血管介入治疗术后护理常规。2、病情观察观察脉搏、血压、呼吸、体温、血氧饱和度的变化，有高血压者应用药物控制血压，体温过高者给予对症处理，以免影响继续溶栓治疗。3、药物护理准确配置药物，及时输注，定期监测凝血指标准确调整速度每次更换注射器时一定要排尽空气，连接紧密，防脱落和空气栓塞。出现报警立即查找原因，排除故障。避免导管打折，保证药物顺利输注。4、饮食护理给予清淡、易消化饮食，细嚼慢咽，以免粗糙食物损伤消化道引起出血。5、体位与活动卧床休息，行足背伸屈运动；穿刺处肢体制动禁弯曲；定时翻身，预防压疮；床上大小便。6、并发症的观察及护理溶栓治疗最主要的并发症是出血，特别是胃肠道、颅内出血。密切观察有无牙龈出血、鼻出血、皮下淤血、尿血、便血等。密切观察穿刺点有无渗血、皮下血肿。少量出血时，减少或者停用抗凝药物，进行伤口局