肝硬化腹水的诊断和治疗指南

肝硬化腹水的诊断和治疗指南肝硬化门脉高压时腹水的发生机制尚未最后阐明肝硬化时肝窦血流受阻门脉高压血窦的静水压增高导致肝性淋巴的聚集管淋巴液均回流入胸导管，当回流的淋巴液量超过胸导管的引流能力时，淋巴液漏入腹腔，形成腹水当肝硬化肝窦毛细血管化形成以后门脉血流阻力增高内皮细胞的窗孔直径也明显减少使血窦外间质淋巴液的蛋白含量明显减少接近于肠管淋巴液的蛋白含量，此时聚集的腹水中蛋白含量也因而减低性胸水于肝硬化腹水患者也较常见。多见于右侧胸腔，偶也有双侧的。胸水中的蛋白约为0.75-1.0g/d，比较腹水为高发生肝性胸水的原因一般认为系右横膈膜性部位有薄弱处因腹水压力增高而破裂，溢入胸膜腔所致。如果门体侧支循环建立的广泛则能减轻门脉高压此种情况下腹水发生可减少但易发生肝性脑病反之如侧支循环开放的少则易发生腹水而较少发生肝性脑病。腹水的鉴别诊断1.腹水的性质，多年来一直以漏出液与渗出液划分，但近年来由于研究的深入，提出了一些新的观念及检测指标：（1依血清—腹水白蛋白浓度差（Serum-AscitesAlbuminGradientSAA）划分腹水类别。指S-S白蛋白差值≥1.1g/d，括：，肝小静脉阻塞病，急性妊娠脂肪肝，肝脏多发癌转移（压迫，粘液水肿等。低差值组，指S-S白蛋白差值<1.1g/d，系无门脉高压者。发生的疾病有：腹膜腔癌症，结核性腹膜炎，胆原性腹水（无肝硬化，肾病综合征，胰原性腹水，结缔组织病，肠道梗阻等。SAAG的意义全在于区别有否门脉高压其准度可达97当然在很少见<1.1g/d患者发生休克，此值亦不准确。在乳糜腹水时，亦会有假高值。（2腹水总蛋白的测定若以>2.5g/dl为划分渗出液的界限依RunyonA有%必。所以在判断是否渗出液时，还应看细胞数及分类，乳酸脱氢酶的腹水血清浓度比值如低于0.4,则为漏出液而如伴发自发性细菌性腹膜SBP或腹痛时，腹水H水平增高使此值大于0.9±0.3，往往>1。如前所述为了测定SAA在同一时间测腹水及血清白蛋白对诊断更有价值。如以血清白蛋白减去腹水总蛋白来计算SAAG有时也是可行的。33 3（3）腹水细胞数测定细胞数应为腹水检测的首要指标，但注意，留取腹水应以A抗凝管以防发生凝块而无法测数无并发症的肝硬化腹水细胞总数不超过500个/mm。有时因利尿消腹水可使总细胞数高达1200。但是腹水中的中性粒细胞（N）总数不会超过250个/mm。如超过250个/mm，则表明时PN可达腹水白细胞总数50并发结核性腹膜炎或肿瘤则淋巴细胞增高为主33 3（4）腹水培养P时细菌培养阳性率较低，一般在40左右。为了提高阳性率，应以血培养瓶在床旁取得腹水立即注入10-20m，可显然增加阳性结果。不可先沉淀腹水，以沉淀物培养，因这会增加PN吞噬细菌的机会，反而不易得到阳性结果。如A所推荐的（199，腹水实验室检测方法可分为：1.常规：细胞计数，白蛋白测定，以血培养瓶作细菌培养，总蛋白测定2可选用的测定：乳酸脱氢酶、葡萄糖、淀粉酶，革兰氏染色3.非常用的：结核菌涂片培养细胞学甘油三酯测定这样的检测选择是切实可行的。肝硬化腹水的治疗肝硬化腹水发生时患者常感腹部不适易并发自发性细菌性腹膜炎易导致水电解质紊乱大最腹水积聚者易并发肝肾综合征因此治疗和减少腹水是十分必要的。（1）—般治疗：①肝硬化腹水患者应卧床休息，给低盐饮食。有5%-15％的病人可因而发生自发性利尿②患者应禁盐或进低钠饮食一般说每克盐可潴留体液200m，其中40％成为腹水。为此，每日盐摄入以不超过盐5（钠2））为宜。简便的方法是，使患者禁盐，每天发给定量的食盐或自调味。限盐2-8周后，多数病人尿钠排出可增加。是否排钠增加，可测尿日，如超过所给予的量即排钠增加有利于减少腹水计算时应扣除非肾途（汗、以N0.23，而尿中则排出其他部分。于1则不需治疗—般每日水入量不超过1500m，对有顽固性腹水者。限制日入量500-700m1。者应限水，否则不需严格限水。（2利尿剂的应用对限盐限水而不收效的腹水患者可采用利尿剂治疗。使用利尿剂应注意：①不宜大量、快速、急于求效。因腹水吸收率每日最多为700-930m，大量利尿超此限度，势必导致循环血量的下降，对患者不利，故利尿宜从中小剂量开始②利尿剂剂量应个体化因每一患者利尿反应不—③为了防止电解质紊乱尤其是低血钾的发生宜联合用药即排钾利尿药与保钾利尿药联合使用。对噻嗪类及袢利尿剂宜间歇应用，用4-5天，停3天。美国肝病学会（）指导原则推荐应用螺内酯100mg及速尿40m，每晨一次口服。可视效果如何而增加剂量，最大剂量为二者分别为g及160m，对照临床试验证明，限盐及应用此二利尿剂，于90的患者有效。（3）难治性腹水的治疗：有的患者经上述治疗，效果不显著。腹水量大而35者称难治性腹水。其原因有：①由于醛固酮异常增加，尿N尿K<0.，应增加抗醛固酮剂的剂尿N／尿K予蛋白合成激素③肾功能不良用速尿利尿酸钠或可增加肾皮质血流量应用渗透性利尿剂，每次用20甘露醇200ml或2％山梨醇250ml静脉快速滴注。也可静脉滴注706代血浆1在注射完毕之前加用静脉内速尿④水电适当给盐。低血钾症也应适当纠正。应注意在低血钠者对高血钾更敏感，更易发生高血钾的各种并发症，故需防止血钾过高。对顽固性腹水，在上述治疗的同时，可应用腹腔穿刺放液，开始宜少量（200-300ml况5000ml放血容量减少而有副反应应予注意一般主张在腹腔穿刺放液的同时予以静脉输注白蛋白，大约每放腹水1L，补充5-10g。也可用其他血浆扩容剂，如Dextran-70,hemaccel等代之。自体腹水浓缩静脉回输术于1971年y及Caroli报道以来已有多种装置及方法相继应用腹水经过这种超滤或透析而浓缩保留蛋白质清除水及尿素及一部分电解质，再将含蛋白质的浓缩腹水经静脉回输。腹水浓缩术有消除腹水、增加尿钠排出及尿量提高血浆蛋白