儿科风湿性疾病混合性结缔组织病诊疗规范

儿科风湿性疾病诊疗规范混合性结缔组织病【定义】混合性结缔组织病（mixedconnectivetissuedisease，MCTD）是指临床上有类似系统性红斑狼疮（SLE）、系统性硬化症（SSc）、多发性肌炎（PM）、皮肌炎（DM）和类风湿性关节炎（RA）的混合表现，而不能确定其为哪一种疾病，并伴有血清学上高滴度的抗RNP抗体。【病因】发病原因不明。但经过多种免疫学检测证实，免疫功能紊乱是该病发生的基本病理基础。【诊断要点】1.症状和体征典型临床表现包括：多关节炎、雷诺现象、肿胀手或指端硬化、肺部病变、肌炎和食道运动减弱等。此外还伴有发热、淋巴结肿大、脱发、颜面部红斑、浆膜炎和心脏肾脏病变，但较为少见。

（1）皮肤黏膜症状：大部分患者存在皮肤损害，表现为手和手指肿胀呈腊肠样，狼疮样皮疹，雷诺现象等。（2）肌肉症状：表现为多发性肌炎，肌酶升高，肌电图提示典型炎性肌病，肌活检提示肌纤维退化性变；患者食道检查显示运动减弱，但多无吞咽困难症状。（3）关节症状：多关节疼痛和晨僵，常受累的关节为掌指关节。（4）肺部及胸膜症状：临床上可无呼吸道症状，或有暂时性胸膜炎，严重者可伴有胸腔积液、间质纤维化、肺功能测定受损、呼吸受限，有些可出现呼吸困难和肺动脉高压；X线摄片可表现为肺基底部网状结节影。（5）心脏症状：主要是心包炎，尚可有心肌炎、完全性传导阻滞、心律紊乱或心功能衰竭。（6）肾脏症状：25%患者有肾脏损害，通常为膜性肾小球肾炎，大多数患者没有症状，高滴度的抗u1RNP抗体对弥漫性肾小球肾炎的进展有相对保护作用。（7）神经系统症状：最常见的表现是三叉神经病，头痛为常见症状。（8）血管：所有患者有SSc样的毛细血管显微镜下改变，73%患者可见“灌木丛型”的形态。（9）血液系统：75%患者有贫血和/或白细胞减少。白细胞减少以淋巴细胞系为主；60%患者Coombs’试验阳性，但溶血性贫血并不常见；血小板减少相对少见。（10）诊断要点提醒：对有雷诺现象、关节痛或关节炎、肌痛、手肿胀的患者，如果有高滴度斑点型ANA和高滴度抗u1RNP抗体阳性，而抗Sm抗体阳性者，应首先考虑SLE。2.辅助检查（1）血常规、尿常规、大便常规：血常规提示两系或三系下降，尿常规提示蛋白尿和/或血尿等改变。（2）红细胞沉降率：常有升高。（3）淋巴细胞绝对计数、免疫球蛋白IgG、IgA、IgM、补体检测：常呈现细胞免疫、体液免疫紊乱；补体C3/C4可下降，提示肾脏受累。（4）脏器功能和肌酶检测：如出现肝、肾等器官的并发症，则出现相应脏器功能异常，如肝酶异常、血脂和蛋白质异常；肾功能异常等；肌肉损伤严重时会出现肌酶升高。（5）自身抗体滴度（抗核抗体、抗nRNP抗体、抗Smith抗体、干燥病综合症-A、干燥病综合症-B、抗Scl-70、抗Jo-1、抗着丝点B抗体、抗双链DNA、抗核小体抗体、抗组蛋白抗体、抗核糖体P蛋白抗体）和血管炎4项（核周型ANCA、胞浆型ANCA、髓过氧化物酶抗体、蛋白酶3抗体）：高滴度斑点型ANA和高滴度抗u1RNP抗体阳性，血管炎4项可能阳性。（6）风湿组（抗链球菌溶血素O、类风湿因子、血清尿酸、超敏C反应蛋白）、抗血小板抗体、Coombs’试验：50%可能出现类风湿因子阳性，抗血小板抗体阳性，Coombs’试验常阳性。（7）排除性检查：病原学检查（如血培养、病毒、支原体、结核等）、凝血功能、骨髓涂片检查。（8）出现或可疑神经系统损伤时需行腰椎穿刺术，行脑脊液检查。（9）肝胆胰脾、双肾泌尿和腹膜后B超检查、心电图、胸片等了解脏器受损情况。（10）关节肌肉B超或MRI检查。【鉴别诊断】1.类风湿关节炎：以关节为首发症状，尤其是类风湿因子阳性的SLE患者，常误诊为类风湿关节炎；MCTD的关节疼痛、肿胀、晨僵等关节症状均较轻，持续时间短，为非侵袭性，一般不出现关节畸形。2.肌炎：MCTD肌痛轻微，一般肌酶谱正常，肌电图无异常；多发性肌炎无特异性的自身抗体。3.结节性多动脉炎：结节性多动脉炎可有皮肤、关节和肾脏受累，与MCTD有相似表现，但结节性多动脉炎的皮肤改变多为皮下结节、大关节肿痛、血白细胞数常升高，抗核抗体阴性。4.其他结缔组织病：系统性红斑狼疮、系统性硬化症，贝赫切特病（Behcet’sdisease，原称白塞病）、干燥综合征等，结合疾病的受累部位和特有的自身抗体进行鉴别诊断。5.感染：80%的MCTD患者活动期发热，大多为低-中等热，需与感染相鉴别；抗生素治疗无效，相关免疫学检查有助诊断。【治疗】本病的治疗以SLE、PM／DM、RA和SSc的治疗原则为基础。1.一般治疗正确认识疾病，消除恐惧心理，明白规律用药的意义，学会自我认识疾病活动的征象，配合治疗，遵从医嘱．定期随诊，懂得长期随访的必要性；避免过多的紫外光暴露，使用防紫外线用品，避免过度疲劳。（1）护理：除急性期需暂时卧床休息外，应鼓励并指导其对受累关节进行主动和被动活动，从事能耐受的体育锻炼；急性期可进行理疗和手法康复。（2）营养管理：由护士对患者的营养状况进行初始评估，存在风险时，应及时报告医生，进行相应处理和请营养科会诊。（3）疼痛管理：由护士对患儿的关节疼痛和康复情况进行初始评估，存在风险时，应及时报告医生，进行相应处理和请会诊。（4）心理治疗：甚为重要，鼓励患儿参加正常活动和上学，以增强他们的自信心。2.药物治疗目前还没有根治的办法，但恰当的治疗可以使大多数患者达到病情缓解。强调早期诊断和早期治疗，以避免或延缓不可逆的组织脏器的病理损害。雷诺现象：注意保暖，避免指端溃疡或坏死；应用阿司匹林、潘生丁等抗血小板聚集药物；予扩血管药物如钙通道拮抗剂、血管紧张素转化酶抑制剂如卡托普利、前列环素等静脉扩血管药。关节炎：轻者可应用非甾体抗炎药，重者可加用甲氨蝶呤或羟氯喹等。肌炎：选用糖皮质激素和免疫抑制剂治疗，同时加用甲氨蝶呤，必要时静脉用丙种球蛋白。轻症和慢性病程应用小-中等量，重症和急性患者应用中-大剂量激素治疗。3.预防病因尚未清楚，所以无法预知疾病的发生。预防原发病的复发需要做好及时诊断、遵嘱服药、定期复查三大环节。【并发症及处理】1.食管功能障碍：轻者无需治疗,伴反流者应用质子泵抑制剂，严重者使用抑酸与促动药联合治疗，内科治疗无效者，可采取手术治疗。2.肺动脉高压：是MCTD患者患者致死的主要并发症，所以应该早期积极治疗。除了阿司匹林、硝苯地平、卡托普利等，还可应用中-大量糖皮质激素和免疫抑制剂，首选环磷酰胺和甲氨蝶呤。3.肾血管性高血压危象：是由中小血管内膜增生和中层肥厚导致，应采取紧急静脉给药途径，以快速降低血压，但必须注意，过快降低血压导致器官灌注降低，同样加重器官损害，特别是引起神经系统的持续损害以及视网膜出血和血管梗阻，宜在监护下采用静脉滴注降压药物，缓慢降低血压，一旦高血压危象解除，改为口服降压药。【评估诊治指引】表1：分级肺动脉高压等严重并发症生命体征休克责任医生Ⅰ级重度不稳定存在ICU+专科三线医生（需生命支持）Ⅱ级轻中度稳定不存在三线医生（副主任或主任医师）Ⅲ级无稳定不存在二线医生（主治或副主任医师）Ⅳ级无稳定不存在一线医生（住院或主治医生）【入院标准】1.初次发病，门诊无法确诊。2.中重度活动。3.出现并发症。4.门诊治疗效果欠佳。5.定期入院冲击治疗。【特殊危重指征】1.出现吞咽困难、急性胰腺炎、消化道出血、肠穿孔等表现。2.出现头痛、喷射性呕吐、抽搐等神经系统症状。3.出现气促、胸痛、劳累性呼吸困难、疲倦、下肢水肿等肺动脉高压表现。4.出现心、肾、肝等多脏器功能衰竭。【会诊标准】1.如需进行功能康复锻炼，需请康复科会诊。2.如出现脏器功能不全时，需请相应专科会诊。3.如合并虹膜睫状体炎或已经长期使用激素或免疫抑制剂者，需请眼科会诊。4.如出现生命体征不稳定等严重并发症，需要生命支持时，需请PICU会诊。【谈话要点】1.MCTD目前是一种病因未明的疾病，治疗的目的并非治愈，而是维持疾病缓解或低活动度，防止出现多脏器功能不全、关节畸形和肌肉挛缩等，提高生活质量。2.血、尿、大便常规、ESR、C反应蛋白、抗核抗体、抗u1RNP抗体、肝肾功能、关节影像学检查、骨髓穿刺术及一些必要的排他性检查是必须进行的项目。3.MCTD的诊断确立需进行较长时间详细的体检、实验室检查和鉴别诊断，甚至诊断性治疗后才能得出，期间请耐心配合，并按期复诊。4.目前传统治疗是使用肾上腺皮质激素、非甾体抗炎药、改善病情的抗风湿药和免疫抑制剂联合治疗，如效果欠佳或存在预后不良因素，必要时须建议使用生物制剂。5.肺动脉高压、心肌炎、肾功能衰竭、脑出血和继发细菌感染等多种并发症有导致死亡可能。6.此次入院的预计费用和天数。【出院标准】热退，炎性指标下降，雷诺现象、关节肌肉肿痛等症状减轻，冲击治疗过程顺利。【出院指导】1.按期返院治疗，疾病处于急性活动期时返院周期通常为2W-4W，疾病缓解期时返院周期通常为12W-24W。2.出现以下紧急情况需及时返院或到当地医院治疗：（1）持续发热、抗感染无效。（2）出现气促、乏力、呼吸困难或有咯血、心悸、声音嘶哑等肺动脉高压症状。（3）血常规二系或三系明显下降。（4）抽搐、精神倦怠、喷射性呕吐等神经系统表现。（5）皮肤黏膜瘀斑、脏器出血等凝血功能异常的表现。（6）出现服药后出皮疹、剧烈呕吐等药物不良反应。【门急诊标准流程】门诊护理评估②生命体征、疼痛、营养、康复、心理问诊内容：有无长期发热、皮疹、关节肿胀、肌肉疼痛等症状门诊护理评估②生命体征、疼痛、营养、康复、心理问诊内容：有无长期发热、皮疹、关节肿胀、肌肉疼痛等症状客服中心办理诊疗卡和挂号分诊护士服务站分诊分诊护士服务站分诊Ⅰ级Ⅱ级Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级免疫专科门诊免疫专科门诊专科评估③绿色通道Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级绿色通道Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级优先安排入院急诊留观室入院门诊优先安排入院急诊留观室入院门诊治疗：个体化激素+NSAIDs+DMARDs好转治疗：个体化激素+NSAIDs+DMARDs好转生命支持治疗免疫科会诊PICU疗效欠佳PICU疗效欠佳【住院标准流程】入院标准：入院标准：1.初次发病，门诊无法确诊；2.中重度活动；3.出现并发症；4.门诊治疗效果欠佳；5.定期入院冲击治疗。入院处办理入院手续入院处办理入院手续请相关科室会诊通知医生处理存在风险住院护理初评估④生命体征、疼痛、营养、康复、心理请相关科室会诊通知医生处理存在风险住院护理初评估④生命体征、疼痛、营养、康复、心理临床表现：皮肤黏膜、肌肉、关节、肺部及胸膜、心脏、肾脏、神经、血管、血液系统等症状入临床路径，进行专科评估临床表现：皮肤黏膜、肌肉、关节、肺部及胸膜、心脏、肾脏、神经、血管、血液系统等症状入临床路径，进行专科评估③鉴别诊断：①鉴别诊断：①感染②结缔组织病③血液肿瘤④强直性脊柱炎实验室检查：①血常规、尿常规、ESR，C反应蛋白；②免疫球蛋白、淋巴细胞绝对计数；③脏器功能、肌酶；④ANA、抗u1RNP抗体；⑤骨髓细胞学检查；⑥关节影像学等诊断明确，诊治分级诊断明确，诊治分级Ⅳ级ⅢⅣ级Ⅲ级Ⅰ级Ⅱ级ICU+专科三线医生一线医生（住院或主治医生）二线医生（主治或副主任医师）专科三线医生（副主任或主任医师）ICU+专科三线医生一线医生（住院或主治医生）二线医生（主治或副主任医师）专科三线医生（副主任或主任医师）特殊危重症指征和入PICU特殊危重症指征和入PICU指征治疗目的是疾病达到缓解状态，减缓脏器功能损害等并发症出现。药物治疗：1、个体化糖皮质激素+NSAIDs+DMARDs2、联合生物制剂治疗药物治疗：1、个体化糖皮质激素+NSAIDs+DMARDs2、联合生物制剂治疗其他治疗：手术、药物治疗一般治疗：护理；营养、疼痛管理；其他转入PICU生命支持其他治疗：手术、药物治疗一般治疗：护理；营养、疼痛管理；其他转入PICU生命支持好转好