手术室运用PDCA循环提高手术送检标本规范率PDCA成果汇报

手术质量监控指标分析报告基本情况改进名称：提高手术送检标本规范率改进科室：手术室改进时间：2016年6月至2016年12月问题描述活体组织病理标本是外科疾病的第一诊断，具有不可替代和无法重复性，对病人治疗及病情预后有着非常重要的意义。手术室标本管理是手术室护理工作中一项非常重要的内容,管理不当将引发医疗纠纷。目前我科虽然有专人负责，但是还是经常发生各种错误。2016年初，依据《三级妇产医院评审标准（2011年版）》，要求手术标本送检规范率≥90%，我院未能达到目标值。质量改进小组组长：组员：记录员：改进目标监测项目：手术标本送检规范率目标值：≥90%现有流程及原因分析2016年6-10月送检标本及信息不合格的原因分析：（29/209,13.9%（47/209）,22.5%（89/（29/209,13.9%（47/209）,22.5%（89/209）,42.6%（44/209）,21.0%经过分析发现，送检标本及信息不合格主要为信息不全或错误、字迹不清，固定液不足，固定液渗漏，标本送检不及时。我们科通过鱼骨图的方式寻找真因。改进计划问题要因对策负责人信息不全或错误培训不到位加强病理单填写规范及核对方法的培训标本袋标签字迹不清采用打印标签取代现如今的手写标签表单不统一，版本多联系信息中心，统一标本送检申请单、标本送检登记表格式监督力度不够器械护士下台后对病理单和标本袋进行核对质检小组建立督查本，每周收集汇总问题固定液渗漏标本袋质量欠佳，标本易倾倒使用立式标本袋标本过多存放时挤压完善送检流程：改变原本一天一次的送检模式，改为一天上午下午两次收标本更换标本存放箱和转运箱固定液不足标本固定相关知识缺乏加强标本送检相关知识及注意事项的培训加强监督工作标本袋渗漏更换标本袋标本送检不及时标本外送箱不可上锁更换标本外送箱，采用可上锁的箱子，且手术室采用专门的标本外送箱，转运过程中上锁，标本送检过程中不能打开标本外送箱送检流程、制度不完善完善送检流程和制度对策实施对策一、加强培训实施步骤：培训内容：《手术病理标本申请单》《手术标本送检单》填写规范、标本送检流程及制度、标本送检注意事项。采用科会、晨间提问等方式对标本管理制度和处理流程进行学习及反馈。将标本管理制度和标本处理流程列入培训计划，完成岗位培训考核通过者才有资格单独处理标本。新进人员未具备独立上岗资格时由带教老师或者巡回护士负责处理标本，或者在带教老师的指导下方可处理标本。时间学习内容学习形式负责人2016.09《标本送检制度》小讲课2016.10《手术病理检查申请单》《病理标本送检签收单》填写规范手术病理标本送检相关知识小讲课《标本送检流程》每月标本送检存在的问题科会反馈不定时标本送检制度和流程晨间提问对策二、规范统一各类表单实施步骤：联系信息中心和病理科，对标本送检过程中使用的表单（《手术病理标本送检申请单》《手术送检标本登记表》）进行统一，使其更合理、规范。对策三、更换标本袋和标本袋标签实施步骤联系病理科，建议其采购立式标本袋，减少标本固定液不足和渗漏等问题；与病理科和信息科沟通，建立电子化系统，电子打印标本袋标签，减少标本信息不全，字迹不清等迹象。对策四、更换标本存放箱和外送箱实施步骤：1、标本存放箱：改善前：标本存放在套有黄色垃圾袋的塑料筐内，存在多个标本堆积挤压、个别体积小的标本被遗漏的现象，改善后：购买专门加盖加锁的标本箱。2、标本外送箱：改善前：标本外送箱为加盖塑料箱，工人在送检过程中可随意打开，存在标本遗失的风险性。改善后：购买多个专门加盖加锁的塑料箱，可替换，也可保证标本在转运过程中的安全性。对策五、完善标本管理制度和标本处理流程实施步骤：找出现有标本处理流程的不足之处，进行改善；根据手术室标本的增多，改变原本一天一次的送检模式，改为一天上午下午的两次收标本。由病理科专门工人到手术室收取；将标本送检流程图贴在标本外送箱上，做到手术室人人知。对策六、加强监管力度实施步骤：成立质控小组，对送检标本进行检查，发现问题及时记录，每日登记，每周汇总一次，在科内反馈，找出薄弱环节护士长不定期巡查标本情况，发现问题及时解决。效果检查（Check）6月7月8月9月10月11月小计标本规范例数1282061691451662101024标本总数2122582091772012311288规范率60.4%79.8%80.4%81.9%82.6%90.9%79.5%处理（Act）标准化：根据这个项目制定并修改《手术室标本送检制度》，规范了手术室标本送检流程及《手术病理标本送检