儿科病区运用PDCA循环持续改进不良事件管理PDCA成果汇报

运用PDCA循环持续改进不良事件管理儿科病区问题描述2015-4-210:00患儿36床姓名：XX男年龄：8月1天住院号：1216767诊断喘息性支气管肺炎患儿因咳嗽12天于2015年04月2日10:00入院，入院时同时来2个患儿，分别安置在25床，36床，主班安置时电脑安置在26床，患儿实际住在36床，当班护士XX告知主班护士胡晓清36床有病人电脑无患儿姓名，主班立即将新入院25床刘屹轩电脑安置在36床，导致病人信息错误。36床医生医嘱：5%葡萄糖50ml+氨溴索2ml静脉输液时，当班护士XX将25床病人XX的液体5%葡萄糖50ml+氨溴索1.5ml错给36床XX输上。2015-6-1210:3086床姓名：XX年龄：10月6天住院号：1244039诊断：急性上呼吸道感染。患儿于2015年6月11日入院，发热1天，入院时体温38.0，P116次/分，R27次/分。躯干及四肢可见散在分布红色丘疹及疱疹，口腔黏膜光滑，咽充血，口腔内未见疱疹及溃溃疡。于6月12日上午十点半左右，进修护士XX（XX为带教老师）在更换液体时，同时拿14床患儿肖如意液体果糖二磷酸钠1.8g（36ml）和86床患儿XX液体果糖二磷酸钠1.0g（20ml），并用PDA扫描14床液体进行核对，准备更换液体时有其他病人呼叫，错把14床肖如意液体果糖二磷酸钠1.8g（36ml）给86床患儿XX更换上，更换过程中没有与患儿家长再次核对，输入完毕，更换第二瓶液体时才发现护理不良事件是指伤害事件并非由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能，分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件。。参照卫计委《三级综合医院评审标准实施细则（2010年版）》中的5.4.3条款（表5-19）,运用PDCA管理工具对不良事件事件进行现状分析，采取有效措施降低不良事件事件的发生率，实现质量持续改进。表1.《三级综合医院评审标准实施细则（2010年版）》5.4.3条款5.4.3.1有针对护理安全（不良）事件案例成因分析及讨论记录【C】护理安全（不良）事件案例成因分析及讨论。定期对护理人员进行安全警示教育【B】符合“C”并应用护理安全（不良）事件案例成因分析结果，修订护理工作制度或完善工作流程并落实培训符合“B”并修订后的工作制度或流程执行情况有督查。2.对各科室落实的成效，有评价与持续改进。二、原因分析护理不良事件分析护理不良事件分析材料PAD扫描不上打印的瓶贴字太小方法过于相信PDA护士没有正确对病人进行身份识别人员对进修护士监管不严护士责任心不强，工作马虎环境病人转床频繁病人多，环境嘈杂出入院病人多护士工作繁忙护士对患者的身份识别不正确图1.护理不良事件原因根因分析针对该起事件，经过全科人员讨论，认为发生用药错误的主要原因如下：①护士在给患儿进行治疗时没有使用PDA扫描病人腕带；②没有邀请家长进行患儿身份的识别；③上午10:00病人更换液体频繁，呼叫多，造成护士工作忙乱；④病人多，治疗车摆放的液体多。=5\*GB3⑤护士长监管不强。提出改进措施或改进计划（P）1.组织全科护士学习患儿身份识别制度、查对制度、PDA使用方法。2护士给患儿进行治疗时正确使用PDA扫描、家长参与医疗安全。3.严格执行操作前、中、后的查对制度4.病人身份识别作为本月质控重点（甘特图）任务名称时间责任人4月5月6月7月8月9月组织全科人员讨论护士长加强培训，严格执行查对制度，患儿身份识别制度教学老总与信息科联系检修PDA扫描信号，确保病房信号传统后勤加强对护士查对制度、患儿身份识别制度落实情况责任护士建立病房二级质控体系，落实检查护士长及质控护士注：表示计划线。改进措施实施情况（D）立即组织全科人员展开讨论，针对该起不良事件进行原因分析，提出整改措施；2.护士早上7:30到科室，晨间护理时查看本组病人情况。7:45认真进行床边交接班3.给病人进行治疗时核与家长一起对病人的姓名、年龄。并使用PDA扫描4.巡视病房时再次核对病人的信息。做到治疗前、中、后的查对制度5建立病房二级质控管理体系，质控员每周不定时对病区管理、临床专科质量管理等方面进行检查，提出问题并有记录，护士长定期检查，定时在每月科室质控会上进行反馈并提出整改意见。检查改进效果（C）针对二起不良事故的分析，多部门配合落实相关措施，取得了明显的效果，从2015年6月至2015年9月的时间里未发生一起用药错误不良事件。具体成果如下：有形成果：2015年6月-9月未发生用药错误；2、制定使用PDA进行身份核查的规定及流程：医生开出医嘱医生开出医嘱护士查对、确认医嘱护士查对、确认医嘱护士打印带有二维码的执行单或瓶贴、检验条码护士打印带有二维码的执行单或瓶贴、检验条码执行医嘱前，核对患者姓名、年龄，打开PDA，登录移动护士工作站执行医嘱前，核对患者姓名、年龄，打开PDA，登录移动护士工作站依次扫描执行护士个人二维码、病人手腕带二维码、执行单/瓶贴二维码或检验条码依次扫描执行护士个人二维码、病人手腕带二维码、执行单/瓶贴二维码或检验条码扫描成功，执行医嘱扫描成功，执行医嘱两名护士共同核对时，由最终执行护士进行PDA扫描。且一位患者医嘱执行完毕，方可对下一位患者实施扫描后执行。两名护士共同核对时，由最终执行护士进行PDA扫描。且一位患者医嘱执行完毕，方可对下一位患者实施扫描后执行。若扫描失败，查找原因，待核实无误后，再执行医嘱若扫描失败，查找原因，待核实无误后，再执行医嘱责任护士下班前，通过PDA检查分管病人当日医嘱是否全部执行责任护士下班前，通过PDA检查分管病人当日医嘱是否全部执行护士长定期监管，查看医嘱执行情况，检查PDA扫描的规范性护士长定期监管，查看医嘱执行情况，检查PDA扫描的规范性医生开出电子医嘱三、静脉输液的执行流程医生开出电子医嘱护士核对、确认医嘱，打印输液单护士核对、确认医嘱，打印输液单双人核对医嘱和输液单，无误后在输液单上签名双人核对医嘱和输液单，无误后在输液单上签名打印输液卡和瓶贴，按单个病人摆放药物打印输液卡和瓶贴，按单个病人摆放药物根据输液单，双人核对瓶贴和药物根据输液单，双人核对瓶贴和药物药液配制后，双人核对无误，在瓶贴签名及配置时间药液配制后，双人核对无误，在瓶贴签名及配置时间护士携带输液卡和配好的药液至病人床旁，双人核对、执行医嘱，输液卡上签名，注明执行时间和输液滴速护士携带输液卡和配好的药液至病人床旁，双人核对、执行医嘱，输液卡上签名，注明执行时间和输液滴速四、无形成果：PDCA方法的应用；护士对患儿的身份识别、查对制度意识明显提高；科室的团队精神和质量管