放射科质量与安全管理工作及方案

........德江县人民医院影像科质量与安全治理工作方案1、成立有科主任、护士长及质量治理员参与的质量与安全治理小组。2、指派专人为科室质量与安全治理员，分别具体负责技术、护理、诊断的具体质量与安全治理工作，并制定各岗位质量与安全工作职责。3、为保证放射科医疗与安全，放射科执行人员准入标准。4、严格执行放射科各设备技术标准、操作常规，影像诊断报告书写符合标准，以防范医疗过失。5、坚持集体读片和会诊制度。每天执行综合读片，每周进展一次疑难病例争论，由科主任或高年资医师主持，全科人员参与并作好记录。工作中遇到疑难病例要主动请上级医师或其它医师进展会诊。首诊医师综合分析会诊意见后写出诊断报告，并由参与会诊的上级医师审核签发。6CT“急诊报告，以正式报告为准”，并嘱患者其次天早上取正式报告，以免错、漏诊。在值班中遇紧急的疑难病例应准时要求上级医师回科会诊，或报告科主任。凡被要求参与会诊的同志均须无条件快速回科会诊。7提高诊断水平，积存科研教学资料的一项重要措施。科内设特地登记本，每月指派专人查阅病历，核对影像诊断与手术病理及最终诊断并进展登记。每月下旬向科内通报随访状况，并进展回忆性读片，总结阅历吸取教训。8、认真书写诊断报告书。报告书写要标准化，要按诊断报告的书写要求和格式”书写诊断报告，读片时首先要认真查对片号、日期、投照部位及左右是否与申请单全都。有旧片者要与旧片作比较。承诺出报告时间：⑴X302⑵CT302112305830要求检查阳性率≥70％，诊断符合率≥90%。9、摄片技术、照片质量是X检人员防护工作的重要环节。医疗质量治理小组成员应帮助科主任组织本组业务学习、技术研讨、改进技术提高照片质量。〔1〕20-50地评判照片等级，作为技术考核依据，对质量不达标要分析缘由，提X扣分。〔2〕.摄片时要认真认真，要求作到三查七对：①查申请单：核对姓名、病历号、X②查患者：核对检查部位和脏器。③查摄影条件：但凡复查照片的，应参考原照片。摄胸片和腹部平片应训练患者呼吸屏气方法。〔3〕.CT者按指令屏气。〔4〕.检查完毕要整理好申请单，严格核对，觉察不符要马上订正。告知患者取结果时间和地点，并准时正确地传送影像。〔5〕.危、急、重病人检查完后即刻进展影像处理，并报告诊断医师，做好登记。10、做特别造影或增加时，必需严格执行规章制度和操作规程，做好处理抢救过敏及毒性反响的预备工作。特别是护理人员思想上必需树立任何一个使用造影剂的病人都有发生副反响可能的意念。〔1〕.检查前应具体了解和核实病人是否为高危人群，尤其是以往有过敏体质或过敏史，对危重病人〔如恶病质、心、肝、肾功能严峻受损害等，应与临床有关科室一起协商，打算能否进展增加检查。〔2〕.检查前由护士向病人解释药物可能有的副作用和过敏反响，并签署知情同意书。觉察有特别状况即刻通知医师和护士处理。15迟反响。(5)和增加扫描的药物注射。负责院感治理工作。11、CT扫描室和X品，执行各种防护规程，做好医患的防护工作12、每月2820-30片质量标准和诊断报告标准进展评价，评价结果用于个人技术力量考核。二、放射科质量安全治理小组职责1委员会领导下开展工作，并对其负责。2施。3、建立各种设备、各项指标的标准和评价方式，并组织实施。4、定期开展活动，每月对本科室各种规章制度和操作规程执行进展监视检查，觉察问题准时解决，并将检查结果通报全科及上报医院医疗质量治理委员会。5、对职能部门反响的质量问题准时进展落实整改。6、负责制定本科室防止医疗过失事故的防范措施与报告、检查、处置标准和流程。721室人员进展抢救学问和操作培训和考核8续改进。放射科质量与安全治理小组名单及职责组长：代江副组长：王平荣黎洪芳组员：姜国华舒朝华刘安军王祖高田茂松高芳丽周鹏罗涛何波杨蔚蔚安兵冉羽邓红丽张凌罗涛负责每月技术评片，统计并记录图像优良率，CTDR量。田茂松负责MR诊断质量治理：MRICT告审核；姜国华负责普放报告审核；高芳丽负责病例随访追踪记录保管；何波、周鹏负责病例争论记录保管，黎洪芳负责治理小组每月质量安全检查记录保管。注射及药品治理：张凌负责药品保管及有效期检查，造影剂检查知情同意书保管。三、放射科人员准入标准格。2、技术人员需具有中专以上专业学历或已取得放射科技师职称。3、放射科护士需具有中专以上学历和取得执业护士资格。、CT、MRICT、MRI四、放射科技术操作规程〔附后〕一、放射诊断报告由电脑打印，其模板格式要求与质控要求全都。语及其它非正规词汇。用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。岗证的主治医师或副高和副高以上的医师或教授。3022六、夜间或节假日急诊无审核医师审核报告时，应在所发出的急诊报告显著处注〔次日发出〕为准，请次日到XX式放射诊断报告”或类似内容的文字。人，或患者的伴随人员。A4九、放射诊断报告书写、审核、打印流程诊告告 审核报告 打印报告1性别、科别，核对与图像信息全都2合诊断要求重照3

1性别、科别，核对与图像信息全都2合诊断要求重照34、诊断结果审核

1性别、科别，核对与图像信息全都2、负责报告与胶片打印六、诊断报告书写标准一、医学诊断报告格式,包括以下5项1、一般资料2、检查名称、检查方法或技术3、医学影像学表现4、医学影像学诊断5、书写报告医师签名。二、标准化医学影像学报告书内容日期、报告日期。2、检查名称、检查方法或技术XCTMRI等。3、医学影像学表现。如有，则应对所消灭的病变部位、大小、范围、密度、形态及其与四周组织的关系等加以描述，并对该疾病应当或可能消灭二没消灭的征象说明“未见”征象，如骨外伤者所摄骨骼片上偶然觉察骨软骨瘤；②正常变异的表现；③成像伪影；④难以定性或可疑的征象⑶对有鉴别诊断意义的的阴性征象加以描述⒋医学影像诊断医学影像诊断有其局限性。不同疾病可有类似表现，同一疾病又可有不同表现，必要时要亲自检查患者，以提高诊断符合率。医学影像诊断为整个医学影像检查的结论，不少阅读报告的临床医师只读这一项。报告书写者必需依据医学影像学表现恰如其分的做出检查结论。诊断结论一般分四种状况：⑴正常或未见特别⑵病变确定，性质确定⑶病变确定，性质不愿定。有多种可能性，依次说明MRI5.医师签名签名，如书写报告者为住院医师，则由上级医师审核后签名，高年资住院医师可由科主任或医院授权签发诊断报告。一、胸部1、胸廓：是否对称，有无畸形，骨骼状况大小、有无空洞等状况。3、肺门：正常、增大、有无肿块等。4、纵膈：气管是否正中，纵膈有无增宽及有无肿块觉察等5、横隔：位置形态有无转变，肋膈角与心膈角状况X1、摄片位置2、胸廓：纵膈与横隔形态有无特别。等表现压迹变化状况三、泌尿系统诊断报告1、平片：⑴两肾轮廓、位置、形态与大小⑵全尿路区域有无钙化或结石样阴影⑶腰大肌及腹壁脂肪线显示状况⑷脊椎、骨盆区、骨骼有无特别⑸肠道内容物状况及其他腹部特别阴影2、排泄性尿路造影⑴两肾轮廓、位置、大小、形态⑹⑴⑵⑶⑷⑵使用比照剂名称、剂量、浓度。⑶两肾功能显影状况：正常、延迟、不显影。对肾功能差者，造影需延时45-60min⑷两侧肾盂肾盏轮廓显示状况⑸膀胱充盈状况⑹两侧输尿管显示状况⑺腰椎与骨盆区骨质状况逆行肾盂造影⑴两肾轮廓、位置、大小、形态，注明导管位置⑵使用比照剂名称、剂量、浓度。⑶两侧肾盂肾盏输尿管充盈显示状况⑷腰椎与骨盆区骨质状况膀胱造影⑴造影剂名称、浓度、剂量脏器的关系⑶膀胱壁应测量其厚度、边缘与四周状况⑷男性应包括前列腺增生向膀胱突出压迫状况⑸其他特别觉察四、头颅、五官X线诊断报告1、头颅平片⑴头颅大小形态⑵颅骨内外板与板障厚度与密度状况⑶颅缝囟门有无特别⑷脑回压迹有无增多、增深⑸颅板血管压迹有无特别⑹蝶鞍大小、形态、骨质有无特别⑺颅内有无生理或病理性钙化。其位置、形态、大小、数目如何⑻头颅软组织状况2、眼眶⑴眼眶大小与形态⑵眶壁骨质构造⑶眶内软组织密度有何特别转变⑷眶裂、视神经孔形态、大小及骨壁状况⑸四周副鼻窦与颅内状况3.下颌骨⑴下颌骨骨质有无特别，如有病变、按根本病理变化重点描述⑵牙槽有无病变状况骨关节外伤X线诊断报告⑴骨折或关节脱位部位与名称⑵骨折断端移位状况，对位对线状况⑶软组织有无积气、异物或肿胀状况⑷骨折断端或脱位关节有无骨质破坏或其他骨质转变关节病变X线诊断报告⑴关节病变发生部位：干骺端、骨干或关节⑵骨与关节骨质构造有无特别。如有病变、应按根本病理变化重点描述⑶关节间隙与软组织状况四肢长骨病变X线诊断报告⑴病变发生部位及累积范围⑵四肢长骨病变根本病理变化状况应重点描述⑶软组织变化状况与正常骨组织分界限状况脊柱病变X线诊断报告⑴脊柱曲度变化状况⑵病椎的部位、数目与根本病理变化状况应重点描述⑶椎间隙转变状况X立位片⑴胃肠有无扩张、积气、积液或液平面以及隔下有无游离气体卧位片⑴膈肌位置、肝脏、脾脏、肾脏的轮廓、位置、形态及大小⑵腰大肌与腹膜内外脂肪层影⑶肠道积气扩张、肠壁厚度、肠道分布与位置如何，有无肿块或高密度结石X食道造影诊断报告⑴胸部常规透视状况、胃泡大小、食管内有无食物滞留。⑵食管钡剂通过各段充盈状况，有无受阻、缺损或狭窄。⑶食管壁松软度、扩张度，黏膜状况。⑷经过贲门钡流状况、有无受阻，局部有无肿块，有无受压、移位状况。⑸胃底部钡剂充盈状况，膈胃间距离如何。胃肠造影诊断报告⑴腹部常规透视状况。⑵食管有无特别。⑶胃部：类型、位置、张力、蠕动、黏膜等状况。⑷胃壁松软度、移动度、排空程度。⑸胃双重比照相，胃小区显示状况有无特别。⑹十二指肠各部形态，功能变化。要连续观看直达回盲部显示为止。结肠造影诊断报告⑴腹部常规透视状况。⑵导管插入挨次与否。肠壁松软性，排钡后结肠收缩功能，黏膜皱襞状况。⑷气钡双重相：黏膜状况，有无充盈缺损或息肉样转变等状况。CT与MRI一、颅脑与五官颅脑⑴颅骨骨质状况⑵脑沟脑池状况⑶脑回、脑灰质与脑白质状况⑷脑室大小形态位置与移位状况⑸中线构造是否移位信号变化等眼眶⑴眶壁骨质构造：眶顶、眶底、眶内外骨壁⑵眶裂与视神经管⑶眼球：大小、形态与内部构造状况⑷视神经状况⑸眼外肌与眶内脂肪间隙状况⑹如有增加，应留意眼上部静脉与眼动脉状况⑺眶周鼻旁窦与颅内状况耳与颞骨⑴外耳道状况⑵中耳：包括上鼓室、中古室、下鼓室、鼓上隐窝、耳烟管、听骨链等⑶内耳：包括耳蜗、半规管、面神经等构造⑷鼓窦入口、鼓窦区、天盖与乳突气房状况⑸颈静脉窝、颈动脉管、内耳道、乙状窦以及四周区域骨质状况4、鼻与鼻旁窦⑴鼻腔骨质构造，鼻中隔、鼻甲状况⑵各组鼻旁窦大小、形态及骨壁等状况⑶鼻腔内与各组鼻旁窦内密度或信号有无状况CTMRI1、鼻咽部⑴鼻咽腔：腭帆、鼻咽腔侧壁与顶璧、烟瘾窝等状况⑵咽旁间隙状况，咽鼓管隆突状况⑶咽后间隙状况⑷咀嚼肌间隙、茎突前咽旁间隙及茎突后咽旁间隙状况⑸鼻咽部四周骨质状况2、喉部⑴声门上区：会厌、杓会厌皱襞、假声带等状况⑵声门区：真声带、喉室腔等构造状况⑶声门下区状况⑷甲状腺与甲状旁腺状况⑸舌骨、会厌软骨、甲状软骨、环状软骨等状况⑹喉旁间隙与喉周构造及颈部其他构造有无特别3、颈部⑴脏器区：甲状腺、甲状旁腺、食管、喉部与气管及以下咽部构造有无特别⑵两侧外侧区：有无占位灶⑶颈后区：有无占位肿块4、延腺⑴腮腺大小形态位置密度或信号有无特别或占位状况CTMRI⑴气管：主气管及其各分支状况⑵肺门：肺门构造、血管与淋巴结状况⑶肺野：肺叶、肺段、肺小叶状况，觉察病灶应重点描述⑷胸膜：壁侧与纵膈胸膜及叶间胸膜状况⑸纵膈：大血管、心脏各房室及纵膈各组淋巴结状况CTMRI⑴心肌：厚度、密度或信号有无特别⑵心内膜状况⑶心房：大小、形态有无特别状况⑷心室：大小、形态、肌小梁等状况⑸心瓣膜状况、心包膜状况⑹肺动脉主干与肺静脉主干状况⑺冠状动脉状况⑻心脏内血流状况CTMRI1、肝脏、胆囊⑴肝脏外形与各叶比例有无失调⑵肝门构造、肝内胆管与胆总管状况⑶肝内动静脉主干与分支状况化状况⑸胆囊大小形态胆囊壁、囊内有无占位状况⑹腹腔内及四周脏器状况2、胰腺⑴胰腺包括钩突、头、体、尾部大小、形态状况⑵胆总管下端与胰管状况⑶胰腺增加前后密度或信号变化状况⑷胰周有无特别状况⑸扫描区域内动静脉，淋巴结状况⑹四周脏器状况3、脾脏⑴脾脏大小、形态、密度、或信号均匀等状况⑵增加前后密度或信号变化状况⑶脾门与脾脏四周状况4、肾脏与肾上腺⑴肾上腺大小、形态、密度或信号有无特别状况⑵肾脏外形、大小、肾皮质与髓质构造状况⑶增加前后密度或信号变化状况⑷肾盏、肾盂与输尿管上段状况CTMRI1、男性盆腔⑴膀胱：大小、形态、位置、膀胱壁厚度等状况⑵精囊状况⑶前列腺状况⑷直肠状况⑸盆腔各脏器脂肪间隙状况⑹盆腔内其他组织状况⑺盆腔骨质构造状况2、女性盆腔⑴膀胱状况⑵子宫、阔韧带、附件等脏器状况⑶宫颈、阴道状况⑷直肠状况⑸盆腔各脏器间脂肪间隙状况⑹盆腔其他组织状况⑺盆腔骨质构造状况CTMRI有无特别状况⑵各椎间盘构造、形态、密度或信号有无特别⑶椎管形态、构造状况，有无占位灶⑷脊膜状况⑸脊髓外形、位置、密度或信号有无转变状况CTMRI⑴骨皮质、骨膜、骨髓腔、骨质构造状况⑵关节面、关节软骨、半月板等构造状况⑶关节腔状况⑷关节滑膜、滑膜囊状况⑸软组织状况。增加前后密度或信号变化状况DR一般要求、X性别、年龄、图像放大比例或比例尺等信息完整。3、用片统一，用片尺寸合理，分格标准，照耀野大小掌握适当。间摄片放大比例全都。除上述一般要求外，优质图像标准1、密度适宜：〔照片中诊断密度范围掌握在0.25-2.0之间〕。2、层次清楚：参照放射科技术质量标准。无失真。411125、无体外伪影。6、无运动伪影。7、特别检查体位应标注。CT、MR12、扫描范围必需包括整个被检查器官或部位。CT肺窗和纵隔窗。4CTX5、增加扫描增加效果良好。6、定位标识明确，一般信息完整。、CT、MR冠状位：由前到后；矢状位：由右到左。9CTCTDR工程评价内容和方法扣分图像比照看电脑图片或胶片图像，比照欠佳5图像层次看电脑图片或胶片，层次欠清楚5投照野掌握投照野过大或包括不全5不