糖尿病肾病小讲课祝嫣姹

糖尿病肾病概念糖尿病肾病发病机制糖尿病肾病的治疗糖尿病肾病的诊断糖尿病肾病临床表现12345本文档共37页；当前第1页；编辑于星期二\4点55分什么叫糖尿病肾病？广义糖尿病肾病

感染性病变大血管病变肾盂肾炎肾乳头坏死血管性病变微血管病变结节性硬化渗出性硬化弥漫性硬化肾动脉硬化肾小动脉硬化狭义糖尿病肾病本文档共37页；当前第2页；编辑于星期二\4点55分什么叫糖尿病肾病？病理---主要是糖尿病性肾小球硬化糖尿病肾病占尿毒症原发病的1/3糖尿病肾病－－糖尿病第一大并发症本文档共37页；当前第3页；编辑于星期二\4点55分尿毒症糖尿病肾病糖尿病本文档共37页；当前第4页；编辑于星期二\4点55分糖尿病肾病糖尿病引起的尿毒症并肾移植本文档共37页；当前第5页；编辑于星期二\4点55分本文档共37页；当前第6页；编辑于星期二\4点55分糖尿病肾病的影响因素糖尿病肾病年龄血糖水平病程

糖尿病类型

本文档共37页；当前第7页；编辑于星期二\4点55分各种病因导致的尿毒症我国目前仍以慢性肾小球肾炎为首发原因,其次为糖尿病,并且由其导致的慢性肾功能衰竭正呈上升趋势本文档共37页；当前第8页；编辑于星期二\4点55分糖尿病肾病发病率糖尿病肾病糖尿病肾病尿毒症本文档共37页；当前第9页；编辑于星期二\4点55分不同国家糖尿病肾病占尿毒症的比例10%30-40%本文档共37页；当前第10页；编辑于星期二\4点55分

DN患病率和发病率

本文档共37页；当前第11页；编辑于星期二\4点55分30年内发生DN的累积率可高达40％10年内出现微量蛋白尿则在20％～25％1型糖尿病2型糖尿病糖尿病肾病发病率本文档共37页；当前第12页；编辑于星期二\4点55分1型糖尿病2型糖尿病﹥糖尿病肾病本文档共37页；当前第13页；编辑于星期二\4点55分为什么会得糖尿病肾病？遗传因素代谢与血液动力的影响肾小球滤过屏障功能改变蛋白质的非酶糖化1.2.3.

4.本文档共37页；当前第14页；编辑于星期二\4点55分多元醇通路活化与肌醇代谢紊乱高血压对DN的影响激素和细胞因子其它介导因子5.6.7.

8.本文档共37页；当前第15页；编辑于星期二\4点55分

糖化终末产物肾小球高滤过肥厚氧化应激糖尿病肾病PKC↑多元醇通路活性↑TGF-βAng-ⅡGH/IGF-ⅠNO白介素高血压、高血脂、吸烟遗传糖尿病肾病的发病机制高血糖

本文档共37页；当前第16页；编辑于星期二\4点55分

糖尿病肾病病理改变毛细血管基底膜增多.系膜区大量基底膜物质沉积基底膜及系膜区的扩张使周围血管受压闭塞、消失，形成致密样结节弥漫性病变结节性病变均质嗜酸性或有空泡的圆形或新月形沉积物组成，多见于严重的结节型和弥漫型肾损害的患者渗出性病变本文档共37页；当前第17页；编辑于星期二\4点55分糖尿病肾病什么样？、、、、早期尿液泡沫多逐渐水肿肾功能损害少尿尿毒症本文档共37页；当前第18页；编辑于星期二\4点55分临床表现分期肾小球肥大高功能期无临床症状肾损害期糖尿病肾病高危期显性蛋白尿肾病期Ⅰ期：Ⅱ期：Ⅲ期：

Ⅳ期：肾功能衰竭期Ⅴ期：本文档共37页；当前第19页；编辑于星期二\4点55分临床表现Ⅰ期：肾小球肥大高功能期主要表现为肾脏和肾小球体积增大，肾小球滤过率增高，平均增加20％～40％，用胰岛素控制后几周到几个月可降至正常。这种早期肾小球滤过增加与血糖控制程度密切相关。本文档共37页；当前第20页；编辑于星期二\4点55分Ⅱ期：无临床症状肾损害期此期最早出现于糖尿病发病2年后，有些患者可以长期维持在这一期。肾损害主要表现在肾小球病变，但未引起肾功能下降。通常情况下无蛋白尿及高血压。这一期GFR明显增高，GFR增高程度与肾容积增大成正比。本文档共37页；当前第21页；编辑于星期二\4点55分Ⅲ期：糖尿病肾病高危期

一般出现在糖尿病发病10～15年后，微量白蛋白逐年增加，但是GFR仍增高，是预测糖尿病患者发展成临床肾脏病的标记。这一期的患者发展成肾衰的危险性较大，预后也较差。本文档共37页；当前第22页；编辑于星期二\4点55分Ⅳ期：显性蛋白尿肾病期这期患者临床症状很明显，40％的糖尿病患者在15～25年后发展成这一期。这一期的特点是大量白蛋白尿，UAE>200μg/min或持续尿蛋白每日>0.5g，为非选择性蛋白尿。多数患者具有高血压，尿白蛋白排泄量＞500mg/d是晚期肾小球硬化的表现。本文档共37页；当前第23页；编辑于星期二\4点55分Ⅴ期：肾功能衰竭期糖尿病病人一旦出现持续性尿蛋白发展为临床糖尿病肾病，由于肾小球基底膜广泛增厚，肾小球毛细血管腔进行性狭窄和更多的肾小球荒废，肾脏滤过功能进行性下降，导致肾功能衰竭，最后病人的GFR多<10mL/min，SCr和BUN增高，伴严重的高血压、低蛋白血症和水肿。本文档共37页；当前第24页；编辑于星期二\4点55分实验室检查（一）早期DN诊断尿白蛋白排出率持续高于20～200ug/min或相当于30mg/24h。（二）临床期糖尿病肾病期这一期的特点是大量白蛋白尿，UAED＞200ug/min或持续尿蛋白每日0.5g，为非选择性蛋白尿，GFR开始下降，平均每月下降1ml/min。本文档共37页；当前第25页；编辑于星期二\4点55分（三）肾功能衰竭DN诊断GFR不断下降，多＜10ml/min，BUN和Scr伴严重高血压、低蛋白血症、水肿以及尿毒症症状。（四）尿常规检查主要为蛋白尿，为大、中分子蛋白尿，如有合并尿路感染或肾乳头坏死，则可有较多白细胞和镜下血尿。本文档共37页；当前第26页；编辑于星期二\4点55分诊断临床糖尿病肾病——糖尿病患者持续性蛋白尿>0.5g/24h早期糖尿病肾病——尿蛋白定量为0.15～0.5g/24h，尿白蛋白排出率为15～200ug/min诊断较困难者，应结合其他器官的糖尿病微血管病损情况。必要时可行肾活检1.2.3.本文档共37页；当前第27页；编辑于星期二\4点55分鉴别诊断糖尿病肾病与原发性肾综相鉴别①DN肾综常有糖尿病病史10年以上②DN常同时有眼底改变③DN常同时有慢性神经病变、动脉硬化和冠心病等④前者尿检查通常无红细胞⑤前者每有水肿、高血压和氮质血症⑥对检别诊断有困难者，应做肾活检本文档共37页；当前第28页；编辑于星期二\4点55分糖尿病肾病的防治——控制高血糖从糖尿病发生起即应认真控制血糖靶目标值如下：空腹血糖应＜6.1mmol/L（110mg/dl）

餐后血糖应＜8.0mmol/L（144mg/dl）

糖化血红蛋白应＜6.2%本文档共37页；当前第29页；编辑于星期二\4点55分糖尿病肾病的防治高血压并糖尿病心血管病死亡率增加2倍以上高血压死亡者10%患有糖尿病糖尿病患者44%的死因与高血压有关糖尿病并发症35-75%与高血压有关——糖尿病与高血压的关系本文档共37页；当前第30页；编辑于星期二\4点55分糖尿病肾病的防治——控制高血压从高血压出现即应认真进行降压治疗靶目标值如下：

无肾损害时控制达130/80(85)mmHg

尿蛋白＜1.0g/d时控制达130/80mmHg

尿蛋白＞1.0g/d时控制达125/75mmHg本文档共37页；当前第31页；编辑于星期二\4点55分选用ACEI药物的原则

①对肾脏组织渗透力强抑制肾脏局部RAS作用强

②能够双通道排泄肾功能不全时药物不易蓄积本文档共37页；当前第32页；编辑于星期二\4点55分糖尿病肾病的防治——控制高血脂控制高血脂也是防治DN的重要措施靶目标值如下：

TCHDL-CTGLDL-C理想

<4.5>1.1

<

1.5<2.5尚可≥4.51.1～0.9

<

2.2

2.5～4.5差≥6.0<0.9≥2.2

>4.5*单位：mmol/L

本文档共37页；当前第33页；编辑于星期二\4点55分糖尿病肾病的防治--饮食治疗糖尿病饮食，使血糖控制在良好的水平少吃盐，避免高血压并积极控制高血压适当控制蛋白质的摄入量1.2.3.本文档共37页；当前第34页；编辑于星期二\4点55分饮食成分碳水化合物60%（淀粉）脂肪30%低蛋白<10%膳食纤维20-30g盐<3g足够的热量摄入：30～35千卡/千克体重/日本文档共37页；当前第35页；编辑于星期二\4点55分糖尿病肾病患者应进低蛋白饮食低蛋白饮食实施方案：

肾功能正常0.8～1.0g/kg/d

CCr＞25ml/min