糖皮质激素在肾脏疾病中的合理应用

（优选）糖皮质激素在肾脏疾病中的合理应用本文档共34页；当前第1页；编辑于星期二\5点8分病例1男性，19岁一年前骤起全身水肿、胸、腹水，诊为肾病综合征用强的松50mg/d，二周后即“痊愈”，一个月后停药复发；再次用药又于二个月后“痊愈”。此后十个月中二次减药至20、30mg/d以后即“复发”目前：Up7g/d,Salb19g/L,痤疮并发感染，柯兴氏面容，血压150/90mmHg，空腹血糖8.2治疗中的经验教训？下一步怎么办？本文档共34页；当前第2页；编辑于星期二\5点8分病例252岁，男性一年前下肢肿、乏力，有时心慌血压92/64mmHg，下肢明显水肿尿蛋白6.2g/d，Salb29/L,Hb91g/L,Ccr45ml/min，血糖正常应用强的松50mg/d，已半年无效，后在激素同时加用CTX：每月静点500mg，总量已达3g下一步怎么办？本文档共34页；当前第3页；编辑于星期二\5点8分抑制炎症反应减少炎症部位白细胞聚集抑制促炎症因子IL-1β,IL-1α,淋巴毒素β,IL-8,IFN-α,IFN-β,MCP2~4上调抑制炎症因子TGF-β,IL-10、IL-10R,IL-1RⅡ机理(一)糖皮质激素是治疗肾小球疾病的基本药物之一抑制NK-B抑制烷酸产物降低血管通透性本文档共34页；当前第4页；编辑于星期二\5点8分免疫抑制抑制巨嗜细胞吞噬和处理抗原的作用调节淋巴细胞数量和分布的变化机理(二)糖皮质激素是治疗肾小球疾病的基本药物之一干扰和阻断淋巴细胞的识别抑制抗体反应阻碍补体成分附于细胞表面本文档共34页；当前第5页；编辑于星期二\5点8分临床常用各种糖皮质激素的特点剂型半效期*抗炎能力水钠潴留等效剂量考的松8-12h0.81.025mg氢可的考8-12h1.01.020mg泼尼松12-36h3.50.85mg泼尼松龙12-36h40.85mg甲泼尼龙12-36h5±4mg阿塞松12-36h5－4mg地塞米松36-54h30±0.75mg*半衰期可因同时应用其它药物而发生变化本文档共34页；当前第6页；编辑于星期二\5点8分需用糖皮质激素治疗的肾脏疾病：原发性肾病综合征继发性肾脏疾病急性肾损伤内容提要本文档共34页；当前第7页；编辑于星期二\5点8分原发性肾病综合征单独

应用糖皮质激素(以下简称激素)有效的病理类型微小病变肾病(MCD)系膜增生性肾炎(MsPGN(包括IgA肾病)※局灶节段性肾病(FSGS)※必须联合细胞毒药物的病理类型特发性膜性肾病(IMN)本文档共34页；当前第8页；编辑于星期二\5点8分MCD对激素的治疗反应激素抵抗型激素敏感型激素依赖型本文档共34页；当前第9页；编辑于星期二\5点8分治疗后迅速缓解(2-1周)频繁复发6个月内≥2次，1年内≥3次复发激素敏感型单次发病本文档共34页；当前第10页；编辑于星期二\5点8分激素依赖及抵抗型

激素依赖型激素有效减量过程中复发停用激素2周内复发激素抵抗型

激素治疗无效强的松1mg/kg•d治疗

后肾病综合征仍持续存在儿童：8周成人；12周

本文档共34页；当前第11页；编辑于星期二\5点8分

原发肾病综合征应用激素的注意事项仅少年儿童的单纯性NS可先试用激素治疗中老年肾病综合征，伴血尿、高血压的肾病综合征，应先肾活检确定病理类型后决定治疗方案单纯性肾病综合征青、少年起病先用糖皮质激素有效(激素敏感)(2-3月内尿蛋白↓)

无效(时间)(激素抵抗)逐渐撤药巩固尿蛋白↑(激素依赖)中老年起病肾活检诊断明确后用药疾病诊断决定是否加用细胞毒类药物伴血尿、高血压的肾病综合征微小病变肾病系膜增生性肾炎(包括IgA肾病)局灶节段性肾炎特发性膜性肾病本文档共34页；当前第12页；编辑于星期二\5点8分原发性肾病综合征应用激素治疗的原则和方案足量：强的松：1mg/kg·d口服8～12周，一般40～60mg/d(或甲强龙32-48mg/d)慢减

足量治疗后每2周左右减10%。20mg/d后更慢长期

以最小有效剂量(5-10mg/d)维持半年左右缓解后撤药过早或减量过慢减量过慢或无缓解则持续用药不减量本文档共34页；当前第13页；编辑于星期二\5点8分FSGS肾病综合征治疗

以ACEi/ARB，降压、降脂为基础(C)足量糖皮质激素，较长时间用药(B)

强的松1mg/kg﹒d,4～6M环胞素A(B)2mg/kg﹒d→5mg/kg﹒d分二次服，半年以上肾毒性、高血压等不良反应其他免疫抑制剂(C、D)普乐可复、MPA、爱诺华本文档共34页；当前第14页；编辑于星期二\5点8分膜性肾病、肾病综合征治疗

根据病人进展为ESRD的风险度决定治疗(？)(蛋白尿＞4g/d，6Ms；尿蛋白＞8g/d)

糖皮质激素是治疗的基础糖皮质激素必须加用CTX、环胞A、普乐可复(A)等本文档共34页；当前第15页；编辑于星期二\5点8分IgA肾病(尿蛋白1g/d以上，eGFR>30ml/min)加用强的松(1mg/kg﹒d，3M后渐撤下)加强降尿蛋白效果远期保护肾功能AJKD2009；53(1)：26-32本文档共34页；当前第16页；编辑于星期二\5点8分患者Scr133~250umol/L1年内Scr升高>15%病理活动性病变为主(硬化肾小球数<50%)强的松40mg/d并在两年内减至10mg/d,环磷酰胺1.5mg/kg/d治疗3月然后给予硫唑嘌呤1.5mg/kg/d治疗至少两年对照组支持治疗随访5年JAmSocNephrol13:142-148.2002泼尼松和细胞毒治疗进展性IgA肾病前瞻性对照研究本文档共34页；当前第17页；编辑于星期二\5点8分需用糖皮质激素治疗的肾脏疾病：原发性肾病综合征继发性肾脏疾病急性肾损伤内容提要本文档共34页；当前第18页；编辑于星期二\5点8分常见继发性肾病综合征糖尿病肾病、狼疮性肾炎、过敏性紫癜、乙肝相关肾炎、肾淀粉样变小儿：遗传性疾病、感染性疾病、过敏性紫癜中青年：自身免疫病、感染、药物中老年：代谢性、新生物相关本文档共34页；当前第19页；编辑于星期二\5点8分一、无SLE的临床表现，仅免疫血清学检查异常

(ANA不特异；抗DNA，

Sm抗体)二、轻症表现、尿蛋白＜3g/d

无大量RBC,肾功正常三、肾病综合征、尿RBC多少不定、肾功能正常四、肾炎综合征+肾病综合征、肾功有损害五、全身活动性病变和/或肾炎综合征、进行性少尿Scr↑六、伴溶血性尿毒症、抗磷脂抗体综合征七、伴恶性高血压八、临床及病理均呈慢性过程病理Ⅱ型病理III型、Ⅴ型病理Ⅳ型、Ⅲ重型aora/c病理Ⅳ型细胞新月体血管炎襻坏死伴血栓性微血管病密切追踪P20~40mg/d,CTX?P60~80mg/d+CTXP冲击治疗P+CTXP冲击治疗P+CTX+抗凝药物或阿司匹灵首先降压不要用P、CTX狼疮肾炎的分级治疗原则需结合整体病变活动情况本文档共34页；当前第20页；编辑于星期二\5点8分活动性狼疮肾炎的分期治疗原则诱导缓解期逆转炎症病变，抑制免疫反应，临床活动指标阴转

维持缓解期减少复发、保护肾功能

降压、保护肾功能本文档共34页；当前第21页；编辑于星期二\5点8分狼疮性肾炎诱导缓解

强的松：1mg/kg/d(或甲强龙)x4-6周甲泼尼龙冲击：1-3个疗程适应证：新月体肾炎，小血管炎(襻坏死)，肾外严重病变7-15mg/kg/d(0.5-1.0g/d)x3d1-2-3疗程加CTX(A)，普乐可复(A)，MMF(C)，爱诺华(C)维持缓解小剂量：5-10mg/d长期：1-2年本文档共34页；当前第22页；编辑于星期二\5点8分常见继发性肾病综合征糖尿病肾病、狼疮性肾炎、过敏性紫癜、乙肝相关肾炎、肾淀粉样MP方案马法兰(0.15mg/kg/d)＋强的松(0.8mg/kg/d)(A)

小儿：遗传性疾病、感染性疾病、过敏性紫癜中青年：自身免疫病、感染、药物中老年：代谢性、新生物相关本文档共34页；当前第23页；编辑于星期二\5点8分乙肝相关肾炎(其它病毒相关性肾炎)病毒复制时首选积极抗病毒(B)肾病综合征：可试用激素或联合免疫抑制剂密切观察病毒复制情况本文档共34页；当前第24页；编辑于星期二\5点8分需要用糖皮质激素治疗的肾脏疾病原发性肾病综合征继发性肾病综合征急性肾损伤急性药物过敏性间质肾炎(AIN)

其他自身免疫性间质肾炎急进性肾炎(RPGN)

其他肾小球疾病引起的ARF本文档共34页；当前第25页；编辑于星期二\5点8分急性药物过敏性间质性肾炎肾活检证实后及时停药并应用激素30-40mg，4-6周其它自身免疫性间质性肾炎如：TINU综合征(肾小管间质性肾炎-眼色素膜炎综合征)激素用量、疗程依病情酙定

本文档共34页；当前第26页；编辑于星期二\5点8分需用糖皮质激素治疗的肾脏疾病：原发性肾病综合征继发性肾脏疾病急性肾损伤内容提要本文档共34页；当前第27页；编辑于星期二\5点8分急进性肾炎(RPGN)分为三型I型：抗肾小球基底膜型(GoodpastureSyn)血浆置换为首选治疗II型：免疫复合物型(狼疮性肾炎、过敏性紫癜、IgA肾病，等)

III型：少免疫沉积型(ANCA相关小血管炎肾损害)甲泼尼龙冲击疗法：适于I、II、III型甲泼尼龙,甲泼尼龙琥珀酸钠：7-15mg/kg/d(0.5-1.0g/d)x3d，1-2-3疗程。

并非均需要冲击3个疗程，并非每次达到1g。需考虑病程、细胞新月体多少年龄、一般状态,不良反应的耐受程度后续口服强的松：1mg/kg/d，4-12周后减量需联合CTX或ＭＭＦ、爱诺华，等(Ａ)本文档共34页；当前第28页；编辑于星期二\5点8分肾小球疾病引起的ARF急性肾小球肾炎新月体性肾炎原发性肾病综合征其它继发性肾小球肾炎骨髓瘤肾病HCV诱发的冷球蛋白血症性肾炎血栓性微血管病本文档共34页；当前第29页；编辑于星期二\5点8分糖皮质激素与细胞毒(免疫抑制剂)

治疗肾脏疾病的临床应用特点

较大剂量较长疗程肯定的毒副作用

个体化衡量治疗疾病控制减轻蛋白尿副作用发生可能性和承受能力本文档共34页；当前第30页；编辑于星期二\5点8分肾脏疾病时应用糖皮质素注意事项严格掌握适应症详细了解病人有无禁忌症遵循疗程和方案密切观察副作用本文档共34页；当前第31页；编辑于星期二\5点8分糖皮质激素在肾脏病中疗效不理想的原因诊