儿童甲低和甲亢(yjs)

小儿(xiǎoér)甲状腺疾病重庆(zhònɡqìnɡ)医科大学儿童医院内分泌科朱岷第一页，共七十六页。精选ppt甲状腺功能(gōngnéng)低下症

甲状腺功能(gōngnéng)亢进症

甲状腺炎第二页，共七十六页。精选ppt小儿甲状腺功能(gōngnéng)低下症第三页，共七十六页。精选ppt小儿(xiǎoér)甲低分类先天性获得性散发性地区性暂时性永久性

原发性→甲状腺继发性→垂体(chuítǐ)→下丘脑周围性→甲状腺素抵抗第四页，共七十六页。精选ppt先天性甲状腺功能(gōngnéng)低下症(CH)最常见的小儿内分泌疾病之一:1/3500-4000最严重(yánzhòng)的后果→终生不可逆智力低下可预防性智力低下的最常见原因早期治疗可避免智力低下新生儿筛查使早期诊断治疗成为可能大多数为散发性,少数为家族遗传性,可为地方性(缺碘)最常见病因是甲状腺发育不良第五页，共七十六页。精选ppt胎儿的甲状腺素分泌(fēnmì)与生后变化甲状腺胚胎发育

舌下的中央(zhōngyāng)原基+两侧的第4咽囊移行致颈前(5-7周)甲状腺形成于12周,并开始摄碘甲状腺18-20周产生甲状腺素下丘脑-垂体-甲状腺轴建立并分泌TSH于18周第六页，共七十六页。精选ppt胎儿(tāiér)的甲状腺素分泌与生后变化第七页，共七十六页。精选ppt甲状腺激素(jīsù)与中枢神经系统发育胚胎早期致生后3-4岁是中枢神经(zhōngshūshénjīng)系统发育关键期,甲状腺素作用相关基因起重要作用两个关键期孕后3月早期新生儿早期第八页，共七十六页。精选ppt甲状腺激素(jīsù)与中枢神经系统发育胎儿期CNS发育相对独立(dúlì)于胎儿甲状腺,而与母体甲状腺功能密切相关

无甲状腺胎儿出生时基本正常

孕母甲低(严重缺碘,甲炎),胎儿CNS受损严重胎儿期CNS发育的保护机制

母源性T4可通过胎盘胎脑富含二型脱碘酶,甲低时活性上调使T4→T3第九页，共七十六页。精选ppt甲状腺激素(jīsù)与中枢神经系统发育生后及时替代治疗,可避免患儿的智力低下早期(zǎoqī)诊断治疗的重要性孕母甲状腺功能对胎儿脑发育的重要性对患甲状腺疾病孕母的甲状腺功能检查的重要性

第十页，共七十六页。精选ppt

CH的病因(bìngyīn)甲状腺发育不全(原发性甲低)80%甲状腺素合成缺陷(原发性甲低)10%下丘脑-垂体(chuítǐ)性甲低(中枢性甲低)少见甲状腺素抵抗(周围性甲低),罕见暂时性甲低碘缺乏(地方性甲低)第十一页，共七十六页。精选pptCH的病因(bìngyīn)甲状腺发育不全(80%)T3↓T4↓TSH↑多为散发,其机制不明少为家族遗传:TTF1、TTF2、PAX8其中异位(yìwèi)甲状腺60%(多为舌下),无甲状腺30-35%,正常位置发育不良甲状腺5-10%注意甲状舌骨囊肿中可有异位甲状腺第十二页，共七十六页。精选ppt

CH的病因(bìngyīn)甲状腺发育不全(原发性甲低)80%甲状腺素合成缺陷(原发性甲低)10%下丘脑-垂体性甲低(中枢性甲低)少见甲状腺素抵抗(周围(zhōuwéi)性甲低),罕见暂时性甲低碘缺乏(地方性甲低)第十三页，共七十六页。精选ppt甲状腺激素(jīsù)合成过程第十四页，共七十六页。精选ppt

CH的病因(bìngyīn)甲状腺素合成缺陷(10%)多伴甲状腺肿(jiǎzhuànɡxiànzhǒnɡ)大可有家族史,T3↓T4↓TSH↑TSH抵抗:TSH受体基因突变G蛋白失活性突变→假性甲旁减,Albright骨病碘摄取缺陷:NIS基因突变过氧化酶系统缺陷(有机化缺陷):TPO多见Pendred综合征:氯-碘转运蛋白基因突变伴耳聋甲状腺球蛋白合成缺陷脱碘酶缺陷第十五页，共七十六页。精选ppt

CH的病因(bìngyīn)甲状腺发育不全(原发性甲低)80%甲状腺素合成缺陷(原发性甲低)10%下丘脑-垂体(chuítǐ)性甲低(中枢性甲低)少见甲状腺素抵抗(周围性甲低),罕见暂时性甲低碘缺乏(地方性甲低)第十六页，共七十六页。精选pptCH的病因(bìngyīn)下丘脑-垂体性甲低(中枢性甲低)少见1/50000-1/150000(新生儿)FT4↓T4↓,TSH↓orN新生儿筛查常漏诊常合并其他(qítā)垂体激素缺乏(GH,PRL,GnRH)MRI和TRH兴奋试验有助于诊断第十七页，共七十六页。精选ppt

CH的病因(bìngyīn)下丘脑-垂体性甲低(中枢性甲低)少见多见于早产儿的暂时性甲低(持续(chíxù)6-10W自行纠正)下丘脑-垂体发育不全:垂体柄中断综合征Pit1(GH,PRL,TSH)Prop1(GH,PRL,TSH,GnRH)产伤单纯性TSH缺乏:TSHβ基因突变TRH-R基因突变第十八页，共七十六页。精选ppt

CH的病因(bìngyīn)下丘脑-垂体性甲低(中枢性甲低)少见多见于早产儿的暂时性甲低下丘脑-垂体发育不全:垂体柄中断综合征Pit1(GH,PRL,TSH)Prop1(GH,PRL,TSH,GnRH)产伤单纯性TSH缺乏(quēfá):TSHβ基因突变TRH-R基因突变第十九页，共七十六页。精选ppt垂体(chuítǐ)柄中断综合征第二十页，共七十六页。精选ppt垂体(chuítǐ)柄中断综合征第二十一页，共七十六页。精选ppt

CH的病因(bìngyīn)下丘脑-垂体性甲低(中枢性甲低)少见多见于早产儿的暂时性甲低下丘脑-垂体发育不全:垂体柄中断(zhōngduàn)综合征Pit1(GH,PRL,TSH)Prop1(GH,PRL,TSH,GnRH)产伤单纯性TSH缺乏:TSHβ基因突变TRH-R基因突变第二十二页，共七十六页。精选ppt

CH的病因(bìngyīn)甲状腺发育不全(原发性甲低)80%甲状腺素合成缺陷(原发性甲低)10%下丘脑-垂体性甲低(中枢性甲低)少见甲状腺素抵抗(dǐkàng)(周围性甲低)罕见暂时性甲低碘缺乏(地方性甲低)第二十三页，共七十六页。精选pptCH的病因(bìngyīn)甲状腺素抵抗(周围性甲低)罕见1/100000新生儿,85%为家族性常染色体显性遗传(TRβ1突变),15%为散发病例T4↑,T3↑,TSH↑orN甲低症状(生长落后(luòhòu),骨龄落后(luòhòu),智力落后(luòhòu),耳聋)与甲亢症状(兴奋,活动过度,心率↑)并存第二十四页，共七十六页。精选ppt

CH的病因(bìngyīn)甲状腺发育不全(原发性甲低)80%甲状腺素合成缺陷(原发性甲低)10%下丘脑-垂体性甲低(中枢性甲低)少见甲状腺素抵抗(dǐkàng)(周围性甲低),罕见暂时性甲低碘缺乏(地方性甲低)第二十五页，共七十六页。精选pptCH的病因(bìngyīn)暂时性甲低TSH↑T4,T3↓orN早产儿,持续(chíxù)6-10W,应治疗母源性TRB-Ab,T1/2=2w,持续1-4月,母患甲低对胎儿CNS损害严重母源性抗甲状腺药物,致甲状腺肿物质,多持续1-2W碘缺乏,碘过量第二十六页，共七十六页。精选ppt

CH的病因(bìngyīn)甲状腺发育不全(原发性甲低)80%甲状腺素合成(héchéng)缺陷(原发性甲低)10%下丘脑-垂体性甲低(中枢性甲低)少见甲状腺素抵抗(周围性甲低),罕见暂时性甲低碘缺乏(地方性甲低)第二十七页，共七十六页。精选pptCH的病因(bìngyīn)碘缺乏(quēfá)(地方性甲低)克汀病碘缺乏流行地区,随碘盐的普及发病率下降最严重类型,神经系统损害严重(严重智力落后,痉挛,耳聋等)可预防性第二十八页，共七十六页。精选ppt临床表现起病隐匿，症状无特异性出生时多无表现，新生儿期与正常鉴别困难临床症状与年龄和甲状腺缺乏程度有关(yǒuguān)症状多6-12周出现,典型症状3-6月后渐明显第二十九页，共七十六页。精选ppt临床表现新生儿临床表现:生理功能低下

低体温，生理性黄疸延长(yáncháng)，消化系统：便秘，少吃，吃奶慢，喂养困难前囟>1.5cm,少哭，多睡各种肌张力低下，腹胀，脐疝第三十页，共七十六页。精选ppt第三十一页，共七十六页。精选ppt第三十二页，共七十六页。精选ppt

临床表现儿童临床表现生长发育落后(luòhòu)智力落后特殊面容各种器官，生理功能低下第三十三页，共七十六页。精选ppt特殊(tèshū)面容体态第三十四页，共七十六页。精选ppt新生儿筛查必要性:新生儿期临床诊断困难早期发生(fāshēng)不可逆的脑损害方法：生后第3天，足后跟采血，血滤纸片测TSH>20uU/ml结果:完全改变先甲低的预后90%智力发育正常10%的严重甲低智力发育低于正常第三十五页，共七十六页。精选ppt胎儿的甲状腺素分泌(fēnmì)与生后变化第三十六页，共七十六页。精选ppt先甲低的诊断(zhěnduàn)尽早诊断治疗新生儿筛查血FT4,TT4,TSH确诊原发性甲低：T3↓T4↓TSH↑中枢性甲低：T3↓T4↓TSH↓周围(zhōuwéi)性甲低：T3↑T4↑TSH↑骨龄第三十七页，共七十六页。精选ppt骨龄(ɡǔlínɡ)（<6月）第三十八页，共七十六页。精选ppt骨龄(ɡǔlínɡ)（>6月）第三十九页，共七十六页。精选ppt先甲低的治疗(zhìliáo)原则:尽早,足量,终生,个体差异,定期调量药物(yàowù)剂量：初治剂量检测T4,TSH调整剂量疗程：永久性甲低：终生治疗暂时性甲低：2-3岁后停药随访重型治疗：一周内剂量大10-15ug/Kg/day

第四十页，共七十六页。精选pptL-甲状腺素（L-T4）替代(tìdài)治疗剂量年龄每日（µg）每日每公斤体重（µg）0-6月6-12月1-5岁6-12岁12-18岁成人25-5037.5-7550-100100-12575-175100-2006-105-84-63-52-31-2第四十一页，共七十六页。精选ppt获得性甲低原发性(甲状腺性)中枢性(下丘脑-垂体性)

下丘脑-垂体肿瘤，组织细胞增生X下丘脑-垂体外伤，感染,手术(shǒushù),放疗常合并其它垂体激素缺乏非甲状腺疾病伴发甲低第四十二页，共七十六页。精选ppt获得性甲低原发性自身免役性甲状腺炎(慢性桥本或萎缩性甲状腺炎多见)甲状腺放疗，甲状腺切除(qiēchú)缺碘致甲状腺肿大物质天然物质:卷心菜,大白菜,大豆,亚麻苦苷化学物质:碘,过氯酸,硫氰酸,钴、砷、锂盐药物:抗甲状腺药，胺碘酮,氨基水扬酸,苯甲酸,碳酸锂

第四十三页，共七十六页。精选ppt桥本甲状腺炎病理特征:弥漫性淋巴细胞,浆细胞,巨噬细胞侵润和髓质纤维化萎缩儿童,青春期甲状腺肿和甲低的最常见病因。女多于(duōyú)男可检出高滴度的甲状腺自身抗体，抗TG,抗TPO,抗TM阳性,常有TSHR抑制性抗体,常>50-60%第四十四页，共七十六页。精选ppt桥本甲状腺炎甲状腺肿大(弥漫,对称,质硬)伴甲功正常伴甲低伴一过性甲亢伴桥本甲亢：慢甲炎与甲亢共存(gòngcún)可有侵润性突眼1/3自行缓解,>1/2永久性甲低第四十五页，共七十六页。精选ppt桥本甲状腺炎的治疗(zhìliáo)伴甲低:

L-T4儿童3-4μg/Kg/d,青少年1-2μg/Kg/d伴亚临床(línchuánɡ)甲低:L-T4治疗甲功正常:定期6-12月随访轻的一过性甲亢:β受体阻滞剂伴甲亢:心得安,小剂量,短期抗甲状腺药第四十六页，共七十六页。精选ppt小儿(xiǎoér)甲状腺功能亢进症第四十七页，共七十六页。精选ppt甲状腺毒症(dúzhènɡ)(hyrotoxicosis)甲状腺毒症是指血循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征.甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism):狭义上指甲状腺本身功能亢进，合成并分泌过多的甲状腺激素产生的甲状腺毒症。Gravesdisease最常见，占甲亢的80%～95%破坏(pòhuài)性甲状腺毒症：由于甲状腺滤泡被(例如甲状腺炎等)破坏(pòhuài)，滤泡内储存的甲状腺激素过量进入循环引起的甲状腺毒症第四十八页，共七十六页。精选ppt先天性甲亢的病因(bìngyīn)母源性TSH受体兴奋抗体TSH受体活性突变(tūbiàn)G蛋白α亚单位的活性突变(McCune-Albright综合症)第四十九页，共七十六页。精选ppt先天性甲亢的表现(biǎoxiàn)早产(zǎochǎn),宫内发育迟缓½甲状腺肿大,突眼心动过速,心律失常和心衰多动,易怒,多汗,多食,体重不增,消瘦腹泻,呕吐,肝脾肿大,黄疸小头,脑室扩张易误诊第五十页，共七十六页。精选ppt获得性甲亢病因Graves病95%自主(zìzhǔ)功能性结节,功能性腺瘤,McCune-Albright综合症,高功能性乳头状癌,滤泡癌TSH介导甲亢:垂体TSH性腺瘤,垂体性甲状腺素抵抗甲状腺炎:亚甲炎,桥本甲亢外源性甲状腺素碘甲亢第五十一页，共七十六页。精选pptGraves病

弥漫性毒性(dúxìnɡ)甲状腺肿

toxicdiffusegoiter,Gravesdisease,Basedowdisease多基因遗传病，家族发病率高,单卵双生子的共显率30%～76%器官特异性自身免役性疾病,甲状腺内有TSH受体(TSHR)特异性的T细胞浸润，释放细胞因子,刺激B细胞分泌TSH受体抗体（TRAb），刺激性TRAb（TSAb）是最主要的病理因子(yīnzǐ),甲状腺素过多分泌病理:甲状腺细胞弥漫性增生肥大和少量淋巴细胞浸润学龄期,青春期多见女:男=5-8:1第五十二页，共七十六页。精选pptGraves病临床表现全身器官(qìguān)高代谢状态(甲状腺毒症)弥漫性甲状腺肿大(对称,软,无结节)100%Graves眼病：突眼小儿轻胫前粘液水肿：小儿罕见第五十三页，共七十六页。精选pptGraves病临床表现--甲状腺毒症(dúzhènɡ)甲状腺毒症表现(甲状腺激素分泌过多)高代谢症状群：产热和散热增多，蛋白质、脂肪和碳水化合物分解加速神经精神系统兴奋(xīngfèn)表现心血管系统：心动过速，房性心律失常，房颤，脉压增大，心脏病消化系统：胃肠蠕动增快,肝功能异常肌肉骨骼系统:周期性麻痹，急慢性甲亢肌病，骨质疏松其他(生殖、血液）第五十四页，共七十六页。精选pptGarevs病的诊断(zhěnduàn)标准(1)临床甲亢症状和体征;(2)甲状腺弥漫性肿大(触诊和B超证实)，少数病例可以无甲状腺肿大;(3)血清TSH浓度降低，甲状腺激素浓度升高;(4)眼球突出和其他浸润性眼征;(5)胫前粘液性水肿;(6)TRAb或TSAb阳性。以上(yǐshàng)标准中，(1)-(3)项为诊断必备条件，(4)-(6)项为诊断辅助条件第五十五页，共七十六页。精选pptGraves病治疗(zhìliáo)抗甲状腺药物治疗(zhìliáo)(一线)131I放射治疗(多二线)甲状腺次全或全切手术(少用)第五十六页，共七十六页。精选ppt抗甲状腺药物(yàowù)治疗优点:易接受,可逆性抑制,可取得长期或永久缓解,避免手术和放疗缺点(quēdiǎn):显效慢(4-8W),疗程长,复发率高,药物付作用第五十七页，共七十六页。精选ppt抗甲状腺药物(yàowù)治疗丙基硫氧嘧啶(PTU):T1/2=4-6h5-10mg/Kg/day(中-重型(zhòngxíng))4-6mg/Kg/day(轻型)他巴唑(MMI):T1/2=12-16h0.5-1mg/Kg/day(中-重型)0.4-0.6mg/Kg/day(轻型)甲亢平(同他巴唑)第五十八页，共七十六页。精选ppt抗甲状腺药物(yàowù)治疗维持剂量:1/4-1/2初始剂量疗程:维持剂量>2年付作用:

一般(yībān):肝酶↑,WBC↓,皮疹,胃肠道反应,自身免疫性血管炎（PTU）严重:粒细胞缺乏症药物性肝炎再生障碍性贫血第五十九页，共七十六页。精选ppt131I放射治疗60多年历史，现已成为美国治疗成人甲亢的首选治疗方法。在美国等北美国家对20岁以下(yǐxià)的甲亢患者用131I治疗已经屡有报道。孕妇,哺乳期妇女,<5岁儿童是绝对禁忌。英国对10岁以上的甲亢儿童，特别是具有甲状腺肿大和（或）对ATD治疗依从性差者，也用131I治疗。我国对年龄的适应症比较慎重，指南要求25岁以上。大于12岁的青少年和儿童甲亢，用ATD治疗失败、拒绝手术或有手术禁忌症者为相对适应证。甲减是131I治疗甲亢难以避免的结果，选择131I治疗甲亢主要是权衡甲亢与甲减的利弊关系。第六十页，共七十六页。精选ppt131I放射治疗优点:简单(多一次口服),便宜,有效,易接受缺点:孕妇,哺乳期妇女,<5岁儿童是绝对禁忌甲亢抑制6-18W达最大效应部分病人(bìngrén)需多次剂量放射性甲状腺炎可恶化甲亢症状,罕见病例可甲亢危象切除剂量,90%将出现甲低1-2W内注意碘放射污染少数甲状旁腺功能异常第六十一页，共七十六页。精选ppt131I放射治疗机理(jīlǐ)

口服Na131I→肠道吸收→甲状腺浓集→β射线致放射性甲状腺炎→上皮细胞肿胀坏死,弥漫性组织(zǔzhī)破坏→血甲状腺激素↑(4-10天)→弥漫性纤维化→6-18W次全或全切甲状腺.第六十二页，共七十六页。精选ppt131I放射治疗剂量(jìliàng)推荐全切剂量剂量=甲状腺重量×150-200μCi/g

最大吸碘率次全切除计量为60-80μCi/g部分(bùfen)病例需多次重复放疗间隔需4-6月第六十三页，共七十六页。精选ppt甲亢外科手术治疗(zhìliáo)优点:控制甲亢最快缺点:治愈率和并发症发生率取决与外科医生的技术和经验甲低发生率60-100%,次全切除10-15%外科并发症:暂时性低钙血症,甲旁减,喉返神经损伤,疼痛,血肿,出血,感染(gǎnrǎn),死亡第六十四页，共七十六页。精选ppt甲亢外科手术指征巨大的甲状腺肿药物失败(shībài)且拒绝放疗<5岁儿童药物治疗失败毒性腺瘤或出现坚硬冷结节疑为甲状腺癌时第六十五页，共七十六页。精选pptGraves病急症(jízhèng)甲亢危象甲亢毒性(dúxìnɡ)周期性麻痹第六十六页，共七十六页。精选ppt甲亢危象(wēixiànɡ)罕见,死亡率90%(未治)诱因:感染,创伤,手术,停药,放疗表现:发热(fārè),T>38.5oC心率↑,心衰呕吐,腹泻,黄疸烦躁、焦虑不安、谵妄，抽搐迟钝,模糊,昏迷第六十七页，共七十六页。精选ppt甲亢危象(wēixiànɡ)治疗维持(wéichí)呼吸和心血管功能,降温,治疗诱因PTU:100-200mg/次q4-6h24-48h5-10mg/Kg/dayq6-8h碘剂:Lugol液首剂1-2滴/Kg,后0.5-1滴/Kgq6h<2周心得安:2mg/Kg/dayq6-8h氢化考的松:首剂2mg/Kg/次IV,35-45mg/m2/dayq6h第六十八页，共七十六页。精选ppt甲亢毒性(dúxìnɡ)周期性麻痹青春后期患者,男性多见,罕见诱因:早晨,劳累,高糖摄入,创伤,感染,月经,情绪,饮酒表现(biǎoxiàn):可逆性,突发性乏力,麻痹甲亢症状不突出心脏节律,心电图异常甲状腺毒症FT4↑TSH↓多数血K↓,少数血K正常第六十九页，共七十六页。精选ppt甲亢毒性(dúxìnɡ)周期性麻痹治疗心电监护,血K监测(jiāncè)补K抗甲状腺治疗心得安糖皮质激素第七十页，共