第五章胆碱能系统激动药和阻断药

第五章

胆碱受体激动(jīdòng)药和阻断药第一页，共七十页。精选ppt本章(běnzhānɡ)教学要求掌握毛果芸香碱药理作用及治疗青光眼和虹膜炎的机制。掌握新斯的明的药理作用和应用(yìngyòng)掌握阿托品的药理作用、临床用途、不良反应。掌握有机磷酸酯类的中毒机制和解救办法。熟悉毛果芸香碱临床上主要应用于治疗青光眼的方法。了解乙酰胆碱的M、N样作用。第二页，共七十页。精选ppt包括(bāokuò)

胆碱酯酶抑制药（激动(jīdòng)）胆碱酯酶复活药（抑制）直接(zhíjiē)作用间接作用直接激动胆碱受体直接阻断胆碱受体第三页，共七十页。精选ppt

第四页，共七十页。精选ppt第一节胆碱受体激动(jīdòng)药一、M、N胆碱受体激动剂：代表(dàibiǎo)：乙酰胆碱(acetylcholine,ACh)二、M胆碱受体激动剂:代表：毛果芸香碱（pilocarpine）三、N胆碱受体激动剂：烟碱第五页，共七十页。精选pptM、N受体分布图第六页，共七十页。精选pptM胆碱受体激动剂毛果芸香(yúnxiāng)碱(pilocarpine,匹罗卡品)毛果芸香碱第七页，共七十页。精选ppt[药理作用]

选择性激动M受体，对眼睛、腺体作用明显(míngxiǎn)。（一）眼睛：1）瞳孔缩小。兴奋M受体→瞳孔括约肌收缩2）降低眼内压。虹膜拉向中央，虹膜根部变薄，前房间隙扩大，房水流通↑3）调节痉挛.视远物模糊，视近物清晰

第八页，共七十页。精选ppt何谓眼调节作用？何为调节痉挛？

眼在视近物时，通过晶状体聚焦，使物体成像于视网膜上，看清物体的作用称作调节。毛果芸香碱兴奋M受体，→收缩睫状肌→悬韧带放松→晶状体变凸(变厚)→屈光度增加，→远目标影象映在视网膜前，近目标影象映在视网膜上，视近物清楚(qīngchu)，视远物模糊，这一作用称为调节痉挛第九页，共七十页。精选ppt毛果芸香碱对眼睛(yǎnjing)的作用第十页，共七十页。精选ppt（二）腺体分泌(fēnmì)增加：汗腺、唾液腺明显（三）其他：平滑肌兴奋、心率减慢第十一页，共七十页。精选ppt[临床(línchuánɡ)应用]1、治疗(zhìliáo)青光眼

青光眼的病理表现：眼内压升高，头痛，视力下降，甚至失明治疗：扩大前房角间隙，房水回流通畅(tōngchàng)，眼内压下降对闭角型的疗效较好，用2%毛果芸香碱治疗

对开角型的也有一定的疗效,早期有效

第十二页，共七十页。精选ppt2、虹膜炎

与扩瞳药交替使用，防止虹膜(hóngmó)与晶状体粘连。

第十三页，共七十页。精选ppt[不良反应]吸收入血产生(chǎnshēng)M-R过度兴奋的症状

（流涎、流涕、流泪、多汗、呕吐）可用阿托品解救(jiějiù)第十四页，共七十页。精选ppt毛果芸香(yúnxiāng)碱药理作用临床(línchuánɡ)应用不良反应调节(tiáojié)痉挛降低眼内压缩瞳虹膜炎青光眼M－R过度兴奋原理如何？第十五页，共七十页。精选ppt第二节胆碱酯酶抑制(yìzhì)药第十六页，共七十页。精选ppt胆碱酯酶抑制药作用(zuòyòng)机制乙酰胆碱（Ach）胆碱(dǎnjiǎn)＋乙酸AChE副交感神经M受体兴奋神经肌肉接头N2受体兴奋神经节N1受体兴奋胆碱酯酶抑制药药物分类易逆性抗胆碱酯酶药难逆性抗胆碱酯酶药第十七页，共七十页。精选ppt药物(yàowù)分类易逆性胆碱酯酶抑制(yìzhì)药——非共价键结合的抑制(yìzhì)药难逆性胆碱酯酶抑制药——有机磷化合物氨甲酰类抑制药第十八页，共七十页。精选ppt一、易逆性胆碱酯酶抑制(yìzhì)药第十九页，共七十页。精选ppt常用(chánɡyònɡ)药物新斯的明、吡斯的明、安贝氯铵（酶抑宁）、依酚氯铵、地美溴铵、他克林、加兰他敏

第二十页，共七十页。精选ppt【药理(yàolǐ)机理】新斯的明（neostigmine）Ach积蓄选择性与AchE结合，暂时(zànshí)(-)AchE→AchE水解能力↓→表现为拟胆碱效应。第二十一页，共七十页。精选ppt【体内(tǐnèi)过程】

季铵，脂溶性低，吸收少而不规则。口服比皮下注射(píxiàzhùshè)量大10倍，在血浆、肝脏代谢，不易透过角膜及血脑屏障。

第二十二页，共七十页。精选ppt【药理作用】M样作用(zuòyòng)（具有选择性）

1、平滑肌收缩。对胃肠道、膀胱平滑肌的兴奋作用较强，并且选择性高。

（临床上用于术后腹胀气，尿潴留）2、对心血管、腺体、眼睛和支气管平滑肌作用较弱（兴奋副交感神经→腺体分泌↑→气管收缩，血压↓，瞳孔收缩）Ach积蓄(jīxù)，M和N样作用第二十三页，共七十页。精选ppt

N样作用：

对骨骼肌的兴奋作用最强。治疗(zhìliáo)重症肌无力的首选药治疗的机理：抑制AChE直接激动N2受体促Ach释放第二十四页，共七十页。精选ppt【临床(línchuánɡ)应用】1、重症肌无力（85页）2、手术后腹胀气和尿潴留3、阵发性室上性心动过速4、筒箭毒碱和阿托品过量的中毒解救5、治疗(zhìliáo)青少年的假性近视，辅助治疗(zhìliáo)青光眼第二十五页，共七十页。精选ppt【不良反应】1、副作用：胃肠道反应，较轻

2、过量：恶心、呕吐(ǒutù)、腹痛、腹泻

胆碱能危象：心动过缓、心律失常；肌无力；大小便失禁；呼吸困难；缩瞳；大汗；中枢症状。解救：洗胃、维持呼吸、静注阿托品。

【禁忌症】

机械性肠梗阻和尿路梗阻、肌麻痹、支气管哮喘第二十六页，共七十页。精选ppt新斯的明不良反应作用(zuòyòng)原理药理作用骨骼肌收缩胃肠道膀胱平滑肌收缩作用机制临床应用1、重症肌无力2、手术后肠胀气和尿潴留3、阵发性室上性心动过速4、筒箭毒碱和阿托品过量中毒解救副作用胆碱能危象(wēixiànɡ)禁忌症：第二十七页，共七十页。精选ppt二、难逆性胆碱酯酶抑制(yìzhì)药毒物(dúwù)

剧毒：沙林、梭曼、塔崩有机磷酸酯类低毒：敌百虫、马拉硫磷高毒：对硫磷、内吸磷、乐果脂溶性高，挥发性强，可通过呼吸道、皮肤、粘膜(zhānmó)吸收第二十八页，共七十页。精选ppt

有机(yǒujī)磷酸酯类【分子结构(fēnzǐjiéɡòu)】

式中R和R’多是烷基，如CH3、C2H5、C3H7等；Y一般(yībān)是氧或硫；X是烷氧基、烷硫基或卤素。第二十九页，共七十页。精选ppt单烷氧基磷酰化AChE单烷基(wánjī)磷酰化AChE中毒(zhòngdú)症状急性(jíxìng)中毒慢性中毒ACh堆积老化[中毒机制]有机磷酸酯类化合物分子中的磷原子以共价键的形式与胆碱酯酶的活性中心上的羟基相结合，生成难以水解的磷酰化胆碱酯酶，使AchE持久失活，失去水解Ach的能力，导致Ach大量堆积，引起中毒。是难逆性抗胆碱酯酶药

第三十页，共七十页。精选ppt

中毒后，如不及早应用胆碱酯酶复活药，磷酰化胆碱酯酶会迅速发生“老化”，即酶的活性不能再恢复，需要(xūyào)等待机体产生新生的胆碱酯酶，才能水解ACh。故中毒后要及早抢救。第三十一页，共七十页。精选ppt急性(jíxìng)中毒表现1、M样症状

瞳孔针尖样大小、眼痛、视力模糊；口吐白沫、大汗淋漓；呼吸困难、肺湿罗音；恶心、呕吐、腹痛、腹泻、大小便失禁；心率减慢、血压下降。

2、N样症状：神经节兴奋，心率加快、血压升高。骨骼肌：肌束颤动、肌无力、麻痹。3、中枢神经系统(xìtǒng)：先兴奋、后抑制。第三十二页，共七十页。精选ppt慢性(mànxìng)中毒表现

血中活性AChE持续明显下降，临床体征为神经衰弱(shénjīngshuāiruò)综合征、多汗、偶见肌束颤动及瞳孔缩小。多发性神经炎。按症状轻重分类轻度中毒：M样症状中度中毒：M和N样症状重度中毒：M、N、中枢症状第三十三页，共七十页。精选ppt[中毒(zhòngdú)的防治]1、预防：加强管理，采取有效的劳动保护措施，进行(jìnxíng)安全知识教育。移出现场清洗皮肤(pífū)（冷肥皂水或2%NaHCO3冲洗皮肤）洗胃(2%NaHCO3或0.1％的高锰酸钾)导泻（硫酸镁）（1）清除毒物2、急性中毒的治疗

注意：敌百虫中毒不能用碱性溶液洗胃，以免生成毒性更大的敌敌畏。对硫磷不能用0.1％的高锰酸钾洗胃，以免生成毒性更强的对氧磷第三十四页，共七十页。精选ppt（2）特效解毒(jiědú)药物：阿托品及AChE复活药1）阿托品大量(dàliàng)注射阿托品至“阿托品化”“阿托品化”腺体分泌少脸面潮红瞳孔放大轻度烦躁不安湿罗音减少或消失阿托品的作用消除M样作用消除中枢症状第三十五页，共七十页。精选ppt第三十六页，共七十页。精选ppt2）解磷定：缓解(huǎnjiě)N样症状，复活AChE4、迅速缓解N样症状2、与游离的有机磷结合1、恢复AChE的活性3、直接与AChE结合起保护作用5、不能直接对抗积蓄的ACh作用机制4、反复给药2、及早用药1、用于中、重度中毒的解救3、对乐果中毒无效应用AChE复活药的注意点第三十七页，共七十页。精选ppt（3）对症治疗(zhìliáo)：吸氧、人工呼吸、输液、用升压药及抗惊厥药等第三十八页，共七十页。精选ppt3．慢性中毒的治疗

阿托品及胆碱酯酶复活药治疗效果都不满意，可定期测定血中胆碱酯酶活性，如下降(xiàjiàng)达50%以下时，应暂时避免与有机磷酸酯类再接触，加强防护，对症治疗。第三十九页，共七十页。精选ppt综合：

试述有机磷中毒(zhòngdú)的机制，临床表现特效解救药的分类及解救机制、作用特点和用药原则？1、中毒机制：抑制AChE2、症状：M、N、中枢症状3、解救药：阿托品和解磷定4、解救机制：阿托品：M受体阻断作用解磷定：复活AChE5、作用特点：阿托品：缓解M样症状和中枢症状，但不能解除N样症状，不能使AChE复活解磷定：缓解N样症状，使酶复活，但对M样作用和中枢症状无效6、用药原则(yuánzé)：就地抢救，争分夺秒第四十页，共七十页。精选ppt抗胆碱药（anticholinergicdrugs）

是一类能与Ach或拟胆碱药竞争胆碱受体，妨碍Ach或拟胆碱药与受体的结合，从而产生抗胆碱作用(zuòyòng)的药物。(这类药具有亲和性，但无内在活性）第三节M胆碱受体阻断剂第四十一页，共七十页。精选pptM胆碱受体阻断剂N1-R阻断剂N2-R阻断剂按对受体的选择性分第四十二页，共七十页。精选pptM胆碱受体阻断剂一、阿托品二、阿托品类生物碱三、合成(héchéng)代用品1、合成扩瞳药2、合成解痉药第四十三页，共七十页。精选ppt第四十四页，共七十页。精选ppt第四十五页，共七十页。精选ppt一、阿托品（Atropine）从茄科植物颠茄、曼陀罗、莨菪等提取的生物碱。口服或粘膜给药易吸收，分布于全身，可透过血脑屏障和胎盘(tāipán)屏障。第四十六页，共七十页。精选ppt[作用(zuòyòng)机制]1、选择性阻断M受体，竞争性拮抗Ach对M受体的激动作用2、大剂量(jìliàng)阻断N1受体第四十七页，共七十页。精选ppt[药理作用]腺体眼睛胃肠、膀胱(pángguāng)平滑肌心脏、血管中枢神经系统各器官的敏感性不同(bùtónɡ)依次(yīcì)降低第四十八页，共七十页。精选ppt第四十九页，共七十页。精选ppt1、腺体（抑制(yìzhì)腺体分泌）

（1）唾液腺、汗腺(hànxiàn)——最显著（0.3—0.5mg）（2）泪腺、呼吸道腺体（3）大剂量使胃液的分泌↓，但胃酸浓度影响小，因为许多其他因素影响H+分泌。第五十页，共七十页。精选ppt2、眼睛(yǎnjing)

（1）瞳孔扩大（2）升高眼内压（3）调节眼内麻痹病理时悬韧带松弛，视近物清、视远物模糊，用药后（-）M-R→睫状肌松弛→悬韧带紧张→晶状体处于扁平状态→屈光度减小→视远物清楚(qīngchu)，视近物模糊→达到睫状肌调节麻痹的作用扩瞳、眼内压升高、调节(tiáojié)麻痹

第五十一页，共七十页。精选ppt第五十二页，共七十页。精选ppt3、平滑肌松弛(sōnɡchí)

多种肌肉(jīròu)都有效，尤其对过度活动或痉挛收缩1）解除胃肠平滑肌痉挛最好2）尿道、膀胱逼尿肌张力↓，收缩幅度↓。3）胆道、输尿管、支气管、子宫平滑肌作用较弱。合用哌替啶第五十三页，共七十页。精选ppt4、心脏(xīnzàng)治疗量：心率短暂减慢，不伴血压、心输出量变化（兴奋迷走中枢）

较大剂量：心率加快，程度(chéngdù)取决张力（阻断窦房结M2-R，拮抗迷走神经）第五十四页，共七十页。精选ppt5、血管(xuèguǎn)和血压治疗量无明显变化（许多血管床缺乏胆碱能神经(shénjīng)支配）大剂量血管舒张，改善微循环机制未明，与抗胆碱(dǎnjiǎn)无关可能原因抑制汗腺→体温↑→散热直接舒血管第五十五页，共七十页。精选ppt6、中枢神经(zhōngshūshénjīng)系统

过量中毒(zhòngdú)症状：先兴奋（激动、不安、运动失调、谵妄、幻觉、惊厥）后抑制：昏迷第五十六页，共七十页。精选ppt[临床(línchuánɡ)应用]1、各种内脏绞痛（用于胃肠绞痛，膀胱(pángguāng)刺激症状，小儿遗尿症；对胆道绞痛及肾绞痛常与镇痛药合用。）2、制止腺体分泌麻醉前给药严重盗汗流涎症3、眼科虹膜睫状体炎验光配镜（儿童用），检查眼底第五十七页，共七十页。精选ppt4、缓慢型心律失常5、抗休克（感染型休克，伴高热心率过快者不用）6、解救有机磷中毒能解除(jiěchú)M样症状及部分中枢症状，对肌束颤动无效。

及早、反复、足量（阿托品化）、中度以上中毒合用(héyòng)胆碱酯酶复活药（剂量调整）。注意(zhùyì)第五十八页，共七十页。精选ppt[不良反应]80页1、副作用（小剂量、较大剂量、中毒剂量）2、中毒反应表现(biǎoxiàn)：M-R明显阻断及中枢症状——对症处理解救(jiějiù)洗胃、导泻毛果芸香碱或毒扁豆碱适量(shìliàng)的地西泮、并降温和人工呼吸禁忌症：青光眼、前列腺肥大、老人，心动过速者第五十九页，共七十页。精选ppt阿托品作用(zuòyòng)机制药理作用临床(línchuánɡ)应用不良反应及防治(fángzhì)禁忌症1、腺体2、平滑肌3、眼4、心脏5、血管6、中枢1、制止腺体分泌2、各种内脏绞痛3、眼科4、缓慢性心率失常5、抗感染型休克6、解救有机磷中毒第六十页，共七十页。精选ppt

山莨菪碱654-2特点：

1、解痉作用和改善微循环作用强用于内脏绞痛、感染性休克2、对心脏、腺体、眼睛(yǎnjing)作用弱3、中枢作用弱，不易透过血脑屏障禁忌症：同阿托品二、阿托品类生物碱第六十一页，共七十页。精选ppt

东莨菪碱特点：

1、中枢作用强：中枢神经系统抑制镇静、催眠、麻醉。（欣快成瘾，个别伴疼痛偶CNS兴奋(xīngfèn)）2、外周作用弱：与阿托品相似抑制腺体分泌作用

用途(yòngtú)：1、麻醉前给药2、抗晕动病，也可用于呕吐3、抗帕金森病（机制：可能与抑制大脑皮质、前庭神经内耳功能、胃肠运动及中枢(zhōngshū)抗胆碱有关）第六十二页，共七十页。精选ppt东莨菪碱、山莨菪碱与阿托品比较(bǐjiào)有哪些特点？1、东莨菪碱外周作用与阿托品相似，而中枢作用相反，阿托品兴奋中枢，而东莨菪碱抑制(yìzhì)中枢，因此常应用于麻醉前给药，抗晕动。2、山莨菪碱与阿托品比较解痉止痛，改善微循环作用强，而无中枢作用，临床常应用于胃肠痉挛和感染性休克治疗第六十三页，共七十页。精选ppt

第四节胆碱酯酶复活(fùhuó)药胆碱酯酶复活药是一类能使已被有机(yǒujī)磷酸酯类抑制的乙酰胆碱酯酶恢复活性的药物，常用的有：

碘解磷定

氯解磷定第六十四页，共七十页。精选ppt[作用(zuòyòng)机制]

1、解磷定+磷酰化AChE→复合物（裂解）→磷酰化解磷定+AChE（恢复(huīfù)活性）2、解磷定+有机磷酸酯类→磷酰化解磷定（阻止有机磷酸酯类继续抑制AChE活性）第六十五页，共七