2023慢性原发性疼痛的镇痛药物选用

2023慢性原发性疼痛的镇痛药物选用疼痛是一种与实际组织损伤或潜在组织损伤所致的不愉快感觉和情感体验，或是有情绪、感觉、认知和社会层面的痛苦体验，根据疼痛的持续时间，可分为急性疼痛和慢性疼痛，其中慢性疼痛中慢性原发性疼痛（CPP）患病率较高。CPP是身体的1个或多部位的慢性疼痛，伴有显著的情绪异常（如焦虑、失眠、愤怒/沮丧、抑郁情绪、认知功能减退）、功能障碍（社会活动参与减少、日常活动受影响），严重影响生活质量及社会功能。CPP是由心理、生物、社会等多因素所致，发病机制与中枢敏化、中枢神经递质如5-羟色胺和去甲肾上腺素神经递质功能紊乱等有关。CPP治疗药物主要是抗抑郁药物、阿片类药物、抗惊厥药物、非笛体类抗炎药物（NSAIDs\苯二氮草类药物等。那么，CPP者如何选用呢？抗抑郁药物如阿米替林、度洛西汀、氟西汀、文拉法辛、帕罗西汀、西配普兰、舍曲林等，可镇痛、抗抑郁焦虑、镇静，推荐为CPP一线治疗药物，可缓解疼痛，改善睡眠与情绪障碍，并显著改善生活质量。三环类抗抑郁药物（TCAs）阿米替林治疗CPP有效，通过阻断突触前膜去甲肾上腺素（NE）和5-羟色胺（5-HT）的再摄取，阻断a受体、电压门控钠离子通道，调节疼痛传导下行通路，而镇痛，但因心血管不良事件如心室异位搏动增加、窦性心动过速、心肌缺血甚至心源性猝死，推荐为非一线用药。5-HT和NE再摄取抑制剂（SNRIs）度洛西汀是治疗慢性疼痛的药物，其可抑制5-HT和NE的再摄取，在改善睡眠和生活质量方面有显著效果，但在慢性疼痛的治疗上目前不推荐度洛西汀疗效优于其他抗抑郁药物。注意事项:有心源性猝死风险或缺血性心脏病者避免使用TCAs阿米替林,尿潴留、青光眼、自杀等高风险者慎用，有心脏疾病或者高度怀疑心脏疾病者谨慎使用。SNRIs可引起胃肠道不适、恶心、多汗、便秘、共济失调、增加出血风险等，禁与5-HT强化剂或单胺氧化酶抑制剂联用，因可致中枢5-HT综合征。抗惊厥药物如钠离子通道阻断剂卡马西平、钙离子通道调节剂加巴喷丁与普瑞巴林,可镇痛、改善睡眠和情感障碍。卡马西平通过作用于钠离子通道，降低神经元兴奋性，调节神经元的过度放电,而镇痛，可用于治疗三叉神经痛，但有严重的过敏反应。加巴喷丁可有效镇痛，可用于治疗带状疱疹后神经痛，能改善撕裂痛、放电样疼痛、枪击样疼痛、电击样疼痛、针刺样剧痛、烧灼痛等。普瑞巴林是临床使用较多的药物，能抑制痛觉过敏和中枢敏化，其可作用于脊髓与脑部神经元突触前膜，减少兴奋性神经递质的过度释放，通过改善神经元异常兴奋而镇痛，并阻断钙离子内流，进而控制神经病理性疼痛、治疗痛觉过敏症状、改善睡眠。注意事项：卡马西平可引起消化障碍、肝损害、血小板减少、眩晕、低钠血症等，严重肝功能异常、骨髓抑制、血清铁严重异常、房室传导阻滞者禁用。钙离子通道调节剂可引起嗜睡、头晕、外周水肿、体重增加等，加巴喷丁禁用于严重心衰、急性胰腺炎者，普瑞巴林禁用于严重心衰者。阿片类药物通过作用于阿片受体如M受体、K受体、S受体、抑制P物质的释放而镇痛，如吗啡、羟考酮、芬太尼、曲马多等，但在CPP治疗中有争议，建议CPP治疗不首选阿片类药物，仅在非阿片类药物治疗CPP无效后充分评估利弊后使用。注意事项：有较强的成瘾性，可能在短期内致不良事件发生。长期使用不良事件发生率可明显增加。可引起便秘、头晕、恶心呕吐、过度镇静、瘙痒、嗜睡、尿潴留、谑妄、认知功能障碍、呼吸抑制等。禁用于严重肝肾功能障碍、未明确诊断的急腹症、上呼吸道梗阻、支气管哮喘、伴颅内高压的颅内占位性病变及1岁以内婴儿等。苯二氮草类药物可抗焦虑、镇静催眠、抗惊厥、抗癫痫、中枢性肌肉松弛等，可缓解焦虑情绪，间接改善原发性疼痛的部分症状，CPP者建议短期使用，不建议长期使用。注意事项：有成瘾特性。常见过度镇静、嗜睡等中枢抑制反应。长期使用后可致耐受性增加，突然减量或停药可引起焦虑、失眠等戒断症状。非苗体类抗炎药物（NSAIDS）可抗炎、镇痛，能减轻炎症、有效缓解疼痛、改善机体功能，短期使用可一定程度缓解疼痛，但因其可能致胃肠道出血、凝血功能障碍，CPP者不建议使用。参考文献：.临床药师术后疼痛管理指引（广东省药学会2019年1月31H）.慢性原发性疼痛临床管理精神卫生领域专家共识[J].中华精神科杂志,2023,56(2):89-94.带状疱疹后神经痛诊疗中国专家共识［几中国疼痛医学杂志,2016,22⑶:163-164.原发性三叉神经痛中西医非手术诊疗方法的专家共识［几实用口腔医学杂志,2022,38(2):149-160.糖尿病性周围神经病理性疼痛诊疗专家共识［几中国疼痛医学杂志,2018,24(8):561-565.成年人非阿片类镇痛药围手术期应用专家共识［几国际麻醉学与复苏杂志