尿石症诊断治疗指南一

1尿石症诊断治疗指南〔一〕

2007

一、背景泌尿系结石是泌尿外科的常见病之一，在泌尿外科住院病人中占居首位。欧美国家的流行病学资料显示，5％～10％的人在其一生中至少发生1次泌尿系结石，欧洲泌尿系结石年新发病率约为100～400／10万人。我国泌尿系结石发病率为1％～5％，南方高达5％～10％；年新发病率约为150～200／10万人，其中25％的患者需住院治疗。近年来，我国泌尿系结石的发病率有增加趋势，是世界上3大结石高发区之一。近年来，随着泌尿系结石病因研究的深入，结石的代谢危险因素越来越为泌尿外科工作者所重视。体外冲击波碎石术(extracorporealshockwavelithotripsv，ESWL)、经皮肾镜取石术(percutaneousnephrolithotripsy，PNL)、输尿管肾镜取石术(ureterorenoscopelithotripsy，URL)、腹腔镜取石术(1aparoscopelithotomy)的陆续出现，使泌尿系结石的治疗逐渐向微创方向开展。此外，结石复发的预防工作已经成为了泌尿外科工作者关注的重点。然而，迄今为止国内对于泌尿系结石的治疗和预防并无统一的标准，各地不同医院之间对于结石治疗方案和预防措施的选择仍然存在着一定的差距。基于这些原因，我们复习了近年来国内外的文献，依据循证医学的原那么编纂了这本指南，希望以此对于标准国内关于泌尿系结石的治疗和预防、减少结石的复发等方面起到一定的指导作用。根据循证医学的原那么，我们将指南引用的文献资料按其科学可信性分为不同等级的证据和不同级别的“推荐〞。证据级别(LE)和“推荐〞等级(GR)的标准见表Ⅶ-1、表Ⅶ-2。需要强调的是，由于经济和技术水平的差异，不同地区在治疗方法和诊断技术上差异较大，我们强调要选择对患者来说最适宜、损伤最小、并发症风险最小的诊疗方法，但并不是说其他的方法是不能用的，如果某一治疗方法不推荐使用，我们将会特别说明。参考文献1.USDepartmentofHealthandHumanServices.PublicHealthService,AgencyforHealthCarePolicyandResearch,1992,115-127.2.TISELIUSHG.Epidemiologyandmedicalmanagementofstonedisease[J].BJUInt,2003,91(8):758767.3.TISELIUSHG,ACKERMANND,ALKENP,etal.Guidelinesonurolithiasis[J].EurUrol,2001,40(4).362-371.4.TISELIUSHG,ACKERMANND,ALKENP,etal.GuidelinesonUrolithiasis[J].In:EAUguidelines.EAU,2006,5-6.5.TISELIUSHG.Stoneincidenceandprevention[J].BrazJUrol,2000,26(5):452-462.6.LITWlNMS,SAIGALCS,YANOEM,etal.UrologicdiseasesinAmericaProject:analyticalmethodsandprincipalfindings[J].JUrol,2005,173(3):933-937.7.FAERBERGJ.Pediatricurolithiasis[J].CurrOpinUrol,2001,11(4):385-389.8.GAMBAROG,REIS-SANTOSJM,RAON.Nephrolithiasis:whydoesn’tour“learning〞progress?[J].EurUrol,2004,45(5):547-556.墙9.斥P隙AR卖FR猫EY毕P踪S,花D仰AV烫ID续SO哥N推WS源,辉GR呜EE除N取JS泊.势Cl讽in斜ic年al星a稠nd直g避en骗et迷ic散e件pi骄de年mi塞ol婚og授y俭of纺i崖nh率er部it绩ed梅r赞en向al警d输is额ea谎se喉i鞠n快Ne溪wf桶ou给nd谈la葬nd妻[J流].挠K嗓id鸭ne蹈y勤In恋t,算20晋02娃,6雾1(诱6)六:1浓92候5-纱19井34谋.功10葱．孙染伟桂筑，丁办智仁颂，张室峻，哭等．裙广西触地区尿尿石称症患俊者年遗龄分珠布曲抗线特蓬征及腾临床吵意义颈[J金]茂．中担华泌盏尿外薯科杂脾志，黄20讯01浑，霜22谨(2饭)进：臣10画0冠10烫2赠11殊．叶拿章群觉，邓磨耀良珍，董丹诚主妈编．党泌尿桂系结轮石毯[M疾]悦．第军一版渣．北可京：虾人民团卫生摘出版傻社，赠20奔03如瘦见表尖VП丸-3恰三、比结石休形成绿的危书险因匪素福影响瓦结石铅形成捧的因议素很蛋多，林年龄肌、性踩别、筐种族腿、遗帖传、汇环境阳因素拦、饮舟食习全惯和神职业务对结爹石的瓦形成世影响川很大墙。身扰体的插代谢跨异常三、尿惧路的捉梗阻迷、感蜓染、处异物绵和药蓝物的尤使用嘱是结钉石形少成的针常见唐病因居。重谈视这象些问四题，龙能够趟减少下结石角的形宗成和充复发位。袜(铅一盗)望代谢腐异常享冲1献．尿壮液酸芝碱度角。讽2更．高凑钙血破症浙快引起逆高钙桑血症敞的常押见疾惊病包帮括甲淹状旁暗腺机其能亢饺进、勺乳一钳碱综叹合征翻、结井节病普或类阳肉瘤鹿病、县维生其素堡D烈中毒倦、恶唤性肿拍瘤、棒皮质昌醇增斥多、笼甲状信腺功僚能亢世进、文嗜铬皇细胞垒瘤，剩肾上呢腺功营能不病全、自服用默噻嗪改类利浊尿剂宾、急幼性肾扇小管耽坏死笔恢复犁期、缝多发盗性骨悦髓瘤宴、甲匙状腺悲功能叹低下钟和维丢生素门A周中毒鸭等。偶庙3芝．高弟钙尿漠症授式原发盼性高浙钙尿闪症分户3退型：亦吸收闭性高浅钙尿别症、巷肾性棒高钙漫尿症耕和重闭吸收扬性高尊钙尿胁症。廉此外活，一漠些病邻因明遵确的踪代谢暖性疾乐病也匙能引卖起继塔发性杰高钙狂尿症些及尿玉路含坦钙结浊石的驰形成跨，例僵如远傻端肾低小管腊性酸嫂中毒饼、结册节病兔、长鱼期卧冒床、段骨位Pa沉ge廊-t育病、脊糖皮箭质激下素过涝多、验甲状迷腺功击能亢缩进和稍维生亏素巨D需中毒软等。窜其中朵，大怖约队0指．怪5泰％～雁3洪％的便尿路粱含钙弊结石粉患者哪伴有滴远端什肾小蚀管性奔酸中喊毒的何存在倦。公4忠．高浩草酸剃尿症仰原发费性高什草酸搏尿症累[I泊型为警乙醇俩酸尿晒症末(g乱ly哈co彩li只ca洽ci高du腔ri甩a)根，Ⅱ售型为嫩甘油搞酸尿读症虽(g核ly勒ce扶ri俗ca晓ci咳du醋ri探a)寄]免很少押见。录继发更性高修草酸示尿症缸的原腰因包疤括坑Vi有tC剑的过读量摄薪入、先饮食声中草刃酸及墙其前三体物凶质的泄过量喉摄入响、饮融食中饮钙的些摄入搂减少慈、肠稠源性卫高草惩酸尿收症和骑Vi吃tB副6励缺乏婚等。涂尿草康酸增印加的饿常见共原因渐是肠述源性病草酸谜及其漂前体厘物的礼吸收贪增加借。另陈一方岁面，某小肠滔切除懂或短勇路手充术后躲、脂杏肪痢伐或执Cr也oh近n绕病时搜也可低以出哭现与经胆酸佣代谢铃紊乱衰和水址分丢岁失过竿多有努关的煮高草长酸尿丢症。血此外桥，有遮人认乡为高溜草酸弃尿症所患者潮的肠专道内惧嗜草在酸杆侮菌垂(O沉．鞋fo围rm机ig终en哀es征)辉数量愿减少闻。冶5熊．高盒尿酸衫尿症限。壶6贩．胱皆氨酸支尿症归。鼠7眠．低陷枸橼潮酸尿滨症。爷傻8细．低肝镁尿袄症。束毫(辩二喉)逃局部半病因愁忌尿路尸梗阻悟、感丧染和为尿路近中存目在异舌物是心诱发插结石僻形成王的主逝要局会部因窃素，辣梗阻槐可以慢导致烧感染询和结耍石形箱成，线而结失石本勿身也绕是尿锈路中镇的异印物，哪后者品会加该重梗切阻与侦感染衫的程望度。谨临床滩上容速易引敞起尿双路结谦石形染成的协梗阻腹性疾碰病包悉括机亭械性矮梗阻焰和动根力性巴梗阻慎两大街类。道其中售，肾窑盂输绞尿管时连接竞部狭丑窄、师膀胱霸颈部原狭窄滚、海搬绵肾像、肾尿输尿授管畸限形、塔输尿巷管口魔膨出险、肾来囊肿识、肾掉盏憩并室和涛马蹄牢肾等观是常碍见的立机械甩梗阻北性疾斧病。系此外弊，肾陪内型兰肾盂似及肾展盏颈尚狭窄根可以欧引起改尿液此滞留扮，从青而诱宫发肾伐结石僚的形采成。鞠神经管源性请膀胱挠和先次天性粗巨输叙尿管腊那么属酸于动杨力梗致阻性芦疾病炎，后拴两者毕同样剩可以折造成郊尿液公的滞芬留，功促进泼结石营的形边成。项蜘(盗三半)耻药物哈相关厨因素栋光药物始引起炎的肾载结石棉占所逼有结用石的惊1完％～逝2炒％，兄分为香2邪大类蒜：一非类为钳尿液致的浓清度高泥而溶务解度详比拟政低的后药物翠，包疲括氨初苯蝶锐啶服(t辉ri捡am裁te疗re汽ne衡)亿、治佳疗聚HI灿V侄感染训的药悦物全(反如茚最地那能韦雷i厅nd期in悟aV勾ir街)探、硅层酸镁法和磺扣胺类型药物斯等，哪这些节药物任本身欢就是泳结石柏的成俱分。阶另一绩类为岸能够后诱发留结石乞形成悦的药宗物，艰包括患乙酰叙唑胺宪，置Vi察tD限、唱Vi柄tC夕和皮跑质激吹素等尽，这劈些药长物在烘代谢当的过剖程中爬导致捆了其雪他成赌分结焦石的血形成累。里四、蔽诊乡刑断毫(严一馅)毅影像岔学检但查鱼对所糖有具状有泌广尿系骑结石版临床摆病症胞的患银者都脊应该鬼做影于像学秆检查那，其掌结果愧对于那么结石王的进努一步基检查胶和治救疗具绒有重液要的哭价值脂。曾1锤．粉B著超骗(唐推荐呆)舰适超声牧波检苍查简疫便、清经济蝇、无贷创伤摆，可钩以发吩现笑2m雹m漆以上池X蛙线阳坝性及聪阴性壁结石喷。此暗外，已超声挡波检附查还婚可以肾了解仙结石秧以上轧尿路斧的扩障张程蹦度，微间接汗了解准肾实挪质和唇集合议系统闲的情艳况。流对膀薄胱结庸石，征超声记检查隆能够虏同时现观察指膀胱踪和前区列腺毙，寻裕找结炮石形艰成的佣诱因寨和并嘱发症板。但帽是，忍由于耻受肠点道内辱容物碰的影咐响，侧超声护波检针查诊逢断输弹尿管县中下扁段结然石的拦敏感妙性较状低。采超声伴可作乐为泌乔尿系郊结石论的常语规检薄查方搅法，虎尤其身是在泊肾绞遥痛时甲作为转首选虎方法痛。眼2及．尿辽路平圈片忠(K遮UB锅平片顽)(壶推荐因)常湾尿路扯平片透可以巷发现繁90扎％左硬右虚X耍线阳偶性结忠石，异能够料大致池地确途定结刘石的狗位置酬、形诉态、涨大小挣和数霞量，殿并且睡初步势地提龙示结某石的睁化学殃性质拨。因藏此，碗可以背作为舟结石跟检查贞的常陆规方式法。龟在尿必路平知片上貌，不稳同成杆分的恐结石枝显影汗程度伤依次示为：育草酸夸钙、险磷酸垫钙和债磷酸输镁铵铜、胱味氨酸遭、含捕尿酸伸盐结在石。竹单纯脏性尿狐酸结横石和熄黄嘌洁呤结湖石能转够透黄过耻X前线衬(X兽线阴条性现)戚，胱伶氨酸暂结石酱的密茎度低恶，后幕者在匆尿路偶平片精上的铸显影霸比拟露淡。报益3什．静畏脉尿友路造承影喉(I泉VU民)(赴推荐匪)决葵静脉唐尿路描造影蹈应该施在尿旧路平峰片的射根底钳上进始行，抄其价硬值在阴于了膜解尿巷路的乘解剖获，确哑定结考石在路尿路蚁的位旋置，绩发现寿尿路乏平片胖上不污能显腊示的占X唐线阴躁性结递石，皱鉴别绑平片口上可镰疑的越钙化岁灶。盾此外抚，还惰可以袄了解松分侧睡肾脏塌的功生能，鞠确定坝肾积吵水程嗓度。尘在一必侧肾仔脏功妈能严粘重受硬损或饿者使按用普死通剂支量造没影剂括而肾合脏不骡显影迟的情世况下照，采羊用加早大造戚影剂看剂量船(真双剂批量或帅大剂均量送)变或者浴延迟米拍片洽的方映法往余往可旷以达桃到肾译脏显偶影的胖目的清。肾刚绞痛菜发作每时，愚由于另急性屈尿路模梗阻替往往想会导返致尿胞路不犹显影疫或显萌影不饼良，扫因此脖对结泄石的程诊断患会带响来困演难。拉禽4梨．调CT举扫描晋(司可选宽择稳)询假设泌尿浅系结奸石的救诊断毁通常嗓不需疏要做章CT击检查宋。但胁是，劈由于扛CT杰扫描瓣不受蜓结石留成分巷、肾挡功能牢和呼迈吸运舰动的妄影响姜，而恶且螺亦旋鼻CT然还能恭够同蹦时对厦所获购取的拉图像拼进行趁二维杏及三磨维重储建，要因此造，能惩够检弱出其样他常界规影财像学井检查干中容剖易遗科漏的动小结损石。煤CT木诊断呜结石碎的敏犯感性病比尿亦路平哀片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石分；或滨因息适肉包锅裹及摧输尿布管迂慨曲、适ES队WL分无效夕或输膜尿管挎置镜轿失败至的输厘尿管宴结石凡。貌3)耳特殊撤类型坡的肾投结石村，包傅括小咸儿肾充结石迹梗阻生明显鲁、肥革胖病租人的革肾结滑石、点肾结令石合夏并肾崇盂输快尿管网连接放部梗紫阻或斥输尿喘管狭惕窄、躺孤立搏肾合专并结纺石梗纺阻、镇马蹄狗肾并固结石甘梗阻闸、移仅植肾疲合并犬结石叉梗阻溉以及筒无积炼水的筒肾结祥石等明。消(2光)画禁忌吨证权1)夫未纠哲正的怒全身诵出血家性疾岂病。霸声2)页严重谱心脏液疾病俱和肺班功能损不全扁，无珍法承劲受手神术者宾。谢3)堪未控恶制的迹糖尿吊病和饰高血裕压者晴。推4)临盆腔政游走按肾或侍重度爪肾下块垂者删。侵5)毒脊柱搞严重刘后凸短或侧餐弯畸车形、急极肥隆胖或乒不能鹊耐受酸俯卧纪位者陈亦为问相对食禁忌斧证，宿但可娘以采喷用仰脉卧、慕侧卧疫或仰服卧斜击位等吩体位廉进行末手术雁。行6)盖服用化阿司搭匹林威、华么法令障等抗得凝药病物者虹，需拥停药浅2优周，稠复查仓凝血掩功能尊正常锤才可头以进汁行手赢术。精日(3饭)舞治疗驴方案档和原逆那么步1)鄙经皮狂肾取挺石术芝(P兼NL娇)踏应在悲有条疫件的咸医院揭施行绵，推庙荐首代选微第造瘘晶PN扒L鸡，并照在术这中由温有经茫验的颈医生拖根据秃具体信的情能况采俗用大烦小不捏同的锄通道捆和不泽同类号型的浊器械舅进行政手术需。窃2)摊开展凤手术态早期赌宜选烛择简培单病赵例，爷如：羞单发填肾盂领结石育合并羞中度虾以上臣肾积趋水，屡病人咬体形觉中等仙偏瘦稿，没岭有其林他伴暮随疾未病。打宗3)姥复杂练或体闪积过践大的岛肾结弊石手迁术难纹度较纽大，昏应由萍经验赚丰富疗的医携生诊露治，谜不排织除开减放手备术处稍理走(殊方法莲参照钢肾开跟放性朴手术填)吉。涉4)置合并季肾功道能不挡全者怪或肾扰积脓吉先行茎经皮配肾穿艰刺造愁瘘引昼流，应待肾糊功能果改善据及感懂染控衬制后食再二闲期取载石。伶挣5)案完全泽鹿角占形肾汽结石展可分狡期多升次多脑通道屡取石郑，但廉手术躲次数信不宜祸过多下(污一般箭单侧倍取石榨≤金3从次盘)繁，每据次手校术时朱间不根宜过素长，锣需视姐病人慨耐受性程度踢而定赚。多会次车PN枪L稳后仍甚有直释径屋>0跑．长4c吗m肺的残且石，塌可联豪合应膛用杜ES冠WL窄。润(4使)火术前收准备抵：大屑多数躬肾结工石都隶能通责过经矛皮肾匹手术芬取出患，但朱是，私如果桥患者生可以寻采用孝ES岔WL鄙治疗务，而洗PN贪L您的预搬期治天疗效吧果并肤不比舞ES拘WL裙好时圆，那么龄应用遣PN炼L坚必须异慎重店。虽蛛然泳PN啊L游是一粥种微跌创手绣术，柳但它眠仍然队有一换定的牺侵入即性和哗风险东。所迷以，吹在决框定使挂用这疮种治功疗方届法之泽前，厅必须刚对患僵者肾童脏及群其周合围器宿官的表解剖任结构票进行种仔细雪的评奋估，刻以避非免并对发症释的发歼生。蜡虽术前江准备剂与开闯放手放术大串致相篇同。特假设尿寿培养筑有细欣菌存伤在，鸽应该狂选择浪敏感必的抗她生素晋治疗毕，即馅使尿章培养驴阴性怜，手蝶术当哭天也恐应选锐用广讲谱抗掏生素赠预防疾感染览。挎必须俭充分踪地认应识到胖手术钩的目仆的是姿为了庆解除赶梗阻燕、降服低结蛇石对控肾功盲能的躲损害行；结坡石的荐残留祸在术距前是盘难以旦预料票的，瓶残留闭的结圈石可明以在胀术后免结合巨ES炒WL收和中必药进为行治因疗；脾对于低无意野义的激残石于可以事定期饶复查亿。应湖该强芹调必绘须将询术中庆术后结均可芬能会灭发生提出血猾、周白围器科官损烤伤、棒情况室严重走时需削中转仇开放献手术菌、甚恭至需赔要行笑。肾岔切除让等情挽况以挪书面变的形单式告孝知患荷者及遗其家抓属。脖踢(5反)图手术爱步骤壁啄1)街定位较：采工用甘B股超或创X孝线签C印臂机挪下定母位。缠为了胆显示到肾集变合系贡统，眼可行炭逆行待输尿努管插禁管造桐影。瘦假设肾傍盏扩桐张明右显，惧可在天超声并定位臣下直踢接穿喷刺目催标肾胀盏；唐假设超滋声定锄位只假设能显磨示肾耻盂，笛那么可扶先作闲肾盂只穿刺芝注人盒造影闲剂，莲以利粗于下列图一步陶在志X表线定碍位下丛穿刺要目标细肾盏短。假设刻使用知CT惭定位端，那么印直接征向肾浊集合旷系统皱穿刺暂，不膊需要页术中恶造影征或逆跃行插惩管。危回2)浩穿刺柳：穿此刺点择可选坡择在求12污肋下沫至术10辈肋间响腋后攀线到绩肩胛疾线之违间的雹区域抚，穿恶刺经揪后组越肾盏贺入路厚，方冻向指仪向肾叮盂。讽对于旗输尿稍管上香段结航石、姜肾多吹发性蔽结石矮以及胞合并婚输尿裕管肾霸孟的痛接合炼处网(u波re拴te酱ro句pe毯lv津ic府j君un锐ct超io词n疫，能UP日J)份狭窄抓需同避时处拨理者竹，可绿首选枕经肾傅后组饺中盏教入路恭，通赌常选君1中1胆肋间绣腋后磨线和嗓肩胛宋下线挡之间唇的区舱域作重穿刺平点。注穿刺转上、聋下组帆肾盏纳时，至须注扶意可羡能会做发生妄胸膜穿和肠余管的姿损伤膨。合3)恨扩张叮：肾胃穿刺蜓通道既可以们用筋多膜扩胃张器返、宗Am庆pl假at姻z去扩张智器、泉高压与球囊法扩张鹅器或焦金属蔬扩张寄器扩酬张。辅但是舰，具失体使姻用哪痒种扩超张器愿以及执扩张输通道既的大颠小，确必须呀根据蛋医师肺的经携验以辩及当债时具万备的脱器械奇条件要以及钟治疗青费用尘等情援况来邻决定骑。炼4)坚腔内锯碎石惩与取疼石：易结石宋不仅雄能被默直接引取出歉，而童且能巨够通饱过激邪光、下气压炎弹道型、超客声、问液电雹击碎帖后排揪出。卵带超潮声和代吸引还作用袖的弹秃道碎赤石器术兼有劣气压微弹道卵碎石绳、超梅声碎染石以气及同职时吸巩出结蚂石碎扶片的忙功能拐，使们肾内申压降惕低，街尤其阅适用坟于体询积较饥大的需感染货性结肃石患宋者。精放置衫双蓝J披管和骂肾造插瘘管三较为伙平安欣，手不术结静束时棒留置拒肾造棵瘘管声可以腔压迫恢穿刺砍通道绑、引宋流。海肾集啄合系萄统、痛减少衬术后您出血珍和尿秀外渗所，有甚利于伞再次跌处理订残石器，而蚂且不婶会增想加患花者疼索痛的气程度皇和延窗长住太院的椅时间缠。已(6仙)律常见生并发奇症及愚其处勇理：夜主要怎的并驼发症遍是出等血及晌肾周倚脏器鞭损伤习。如孤果术僵中出违血较袭多，唤那么需保停止箱操作子，并载放置陕肾造誉瘘管延，择授期行虎二期州手术肥。当董肾造攀瘘管荐夹闭回后，胞静脉动出血笛大多和可以税停止任。临仁床上她持续沿的、塔大量检的出得血一湿般都剃是由兔于动吗脉性草损伤锡所致凭，往牵往需旱行血亡管造弄影继予而进助行超刮选择架性栓洪塞。桨假设出呜血凶莲险难诉以控画制，猾应及退时改傅开放辽手术家，以获便探雕查止僻血，欢必要友时切惹除患钞肾。吊惯迟发祖性大膝出血饰多数焰是由优于肾拜实质营动静宿脉瘘任或假辽性动盈脉瘤室所致歼，血狗管介阵入超肝选择傍性肾陷动脉粥栓塞气是有僵效的玉处理兰方法舍。蕉肾周迅脏器荐损伤笋多为苹胸膜遗、肝拢脾或旬结肠胀穿刺露伤，团重在桌预防壳和及咱时发鉴现，狱并做响出符申合外巨科原哨那么的沉处理蒙。蛮4载．输滚尿管尘镜取丸石术吨逆行笑输尿戒管镜硬治疗脂肾结栏石以求输尿译管软漏镜为贷主，丘其损缸伤介拔于乓ES巷WL嘉和勇PN印L软两者劝之间互。随窝着输抹尿管忍镜和窑激光之技术饼的发茅展，队逆行垂输尿罩管软梨镜配宇合钬厦激光可治疗勇肾结亦石技(<亭2c列m)穗和肾关盏憩裹室结尸石取饲得了破良好铲的效指果。愧票(1膀)律适应遥证聋1)览ES摔WL写定位余困难浴的、肃X硬线阴算性肾肉结石仙(<救2c叹m)惰。外2)膝ES贫WL忆术后鸟残留骑的肾姐下盏受结石舱。士3)浙嵌顿俱性肾芹下盏趣结石王，猎ES送WL挖治疗酸的效丰果不轿好。辆言4)挡极度宫肥胖范、严胖重脊谱柱畸百形，形建立剧PN驱L虫通道缎困难遗。缘5)培结石任坚硬呀(赚如一意水草卧酸钙巾结石压、胱竿氨酸壤结石辫等鄙)奉，不暗利于沫ES朴WL放治疗江。曾6)庄伴盏采颈狭雅窄的笑肾盏耽憩室桐内结躬石。月虾(2你)农禁忌伟证妨1)虏不能宣控制触的全茂身出丧血性伞疾病趴。检2)违严重纺的心茂肺功局能不义全，尚无法帽耐受亡手术董。惩3)哭未控海制的京泌尿菌道感粉染。转剃4)浩严重极尿道赔狭窄湖，腔仆内手夺术无选法解称决。怨特5)肚严重冠髋关茎节畸倡形，尚截石烈位困架难。爷凤(3拜)晕术前把准备辜肠1)垮术前扩准备摧与开较放手番术大仅致相扩同。同假设尿驴培养象有细雨菌存笋在，逮选择伤敏感插的抗咏生素寺治疗霸使尿产液无竟菌；爷即使蓄尿培管养阴爬性，独手术章当天亭也应电选用逼广谱笑抗生谣素预树防感臭染。酬重2)追必须长告知锋病人拔及其源家属详手术幅主要皆是为蔑了解蔽除梗哑阻和蝶结石离对肾陆功能圣的损母害，小结石讯残留腥在术偿前是坚难以汉预料棒的，参残留测结石侧可结哄合萍SW嘴L田和中街药排浩石，挪无意碍义残值石可镇定期使复查话。片3)秩术前夏拍摄裁X慨线定贝位片物，以洗确认歉结石胜位置顶。交4)矩手术劫间常玩规配谢备告X治线透价视和垦B浅超设剥备。矩剪(4屯)坦操作圾方法典：采编用逆绿行途须径，慢向输辫尿管后插入乞导丝锻，经像输尿灵管硬覆镜或佩者软译镜镜逼鞘吓(1禁0-制13牙F)抬扩张道后，含直视宇下放导置输院尿管福软镜族，随睛导丝剂进入遇。肾孟盏并暖找到蓬结石知。使碰用砌20叶0µ惭m眨激光旬传导采光纤底传导淘钬激蚊光，剪将结倦石粉抄碎成映易排文出的遥细小剑碎粒舟。福凳使用稳输尿川管软术镜配弃合康20骂0µ师m介可弯勤曲的顽(布钬激皮光乡)奇纤维穗传导映光纤汇，可溉以到纪达绝柄大多茧数的厌肾盏殖，甚旬至包善括肾值盏颈湿狭窄隔的肾出下盏挡。对挥于后昨者，宿如果蜘软镜打难以绘到达贼结石消的部网位，舰或者霸寻找个结石距困难璃，可枕以利驶用钬仓激光膝光纤惜切开野狭窄胁的盏睡颈，洲再行哲碎石碗。对翼于肾振盏憩桑室内竭结石催，取讨净结贞石后为，对珠憩室贵囊壁怖可以祖采用去钬激驳光烧竟灼或产者电秒灼。累眠钬激钞光配忘合挤20叠0µ独m配的纤找维传另导光错纤，乓是目治前逆吐行输浆尿管胆软镜巡治疗辜肾结立石的误最正确锦选择虏。综眯合文扑献报桥道，错结石卷去除疼率为誉71售％～捉94协％。退逆行现输尿诞管软突镜治柔疗肾逝结石寺可以后作为恩ES练WL西和滚PN顾L趟的有弦益补允充。舒岸(5窃)悔逆行问输尿仁管软约镜治春疗肾漏结石毫的影话响因双素著1)刺结石奖的大厨小：菌结石珍的大聚小与写碎石谢后清南除率片成负驼相关躲。对肾于大量的肾雾结石贴，手荒术的皆时间干和风奋险会份相应筛增加厘。直快径穴>2莫cm改的肾绍结石秋，碎朽石时武间常胆常需钞要吹1忽小时滩以上岛，术叠者和风患者乖应有或充分末的思计想准诵备并敬密切阳配合首。府2)眨肾盂眨肾下撑盏夹俊角：怕当肾劣盂肾股下盏披夹角递过小陶，例条如布<9监0煤°致时，止将会确影响标输尿真管末垂端的颤自由滨转向呈，从叫而影钩响激白光光播纤抵办达部记分结血石，为影响悉碎石救效果聪。撕3)遇术者浅的技鹿术熟婶练程拍度与废临床清经验阿。所(6茧)息并发肯症及悲其处渔理响(蠢参见豆经皮鼓肾镜神取石出术部察分拒)瞎。露5条．开忠放性常手术阳也近年皇来，兆随着捷体外腥冲击遇波碎社石和家腔内仁泌尿诵外科乳技术院的发渗展，仇特别陪是经骂皮肾俭镜和弯输尿粪管镜班碎石铺取石愿术的有应用复，使既肾结即石的愁治疗戒取得洒了突亦破性尸的进响展，怨开放狱性手括术在牌肾结镇石治刑疗中晌的运刊用已衡经显锄著减也少。宋在一堵些结父石治域疗中脸心，砍肾结待石病亦例中沈开放窗手术贡仅占累1要％～拣5朴．喝4适％。蓄但是卵，开轻放性尺手术慨取石示在某党些情参况下博仍具夹有极藏其重绣要的黑临床剧应用棋价值蚀。命(1裕)乱适应颠证境1)鉴ES成WL殃、冬UR镇S绸和券(尘或虾)P俱NL另作为极肾结泽石治士疗方册式存休在禁州忌证段。铺2)统ES辞WL悔、翠PN鱼L阶、尺UR制S奸手术视治疗胞失败俭，或盯上述削治疗想方式钻出现滩并发狼症需拌开放碗手术沿处理失。历3)扰存在尽同时北需要滔开放滨手术底处理观的疾船病，额例如动肾内谣集合维系统既解剖变异常那、漏送斗部墓狭窄颂、肾醒盂输谎尿管卖交界市处梗献阻或锄狭窄伯、肾淋脏下绍垂伴笔旋转典不良萌等。书负(2泛)删可供衰选择链的手唤术方养式枕1)驾单纯饱性肾拾盂或卡肾窦沾内肾症盂切经开取扶石术刑。停2)嫩肾盂稿肾实喝质联林合切佛开取情石术概。躲3)袍无萎猫缩性呼肾实窝质切午开取怖石术浆。投4)嫌放射岗状肾块实质释切开秆取石苏术。玩寸5)蛋肾脏兼局部绝切除哗术和注全切孩除术线。说6惨．溶稿石治智疗嚼链溶石粉治疗识是通啦过化尘学的热方法惊溶解汗结石凤或结静石碎半片，抛以达涛到完逮全清单除结们石的显目的雄，是滩一种罢有效鸭的辅拼助治碑疗方辨式，冠常作签为体反外冲狮击波眼碎石辆、经网皮肾史镜取切石、称输尿纳管镜靠碎石脖及开盆放手倡术取察石后投的辅迹助治践疗。物特别止是对浮某些螺局部伍或完要全性眉鹿角员型结誉石的介病例窗，化敌学溶发石与贿取石元手术扯联合绳治疗迹是一薯种可睁行的骗治疗亩选择达。此歇外，病口服蔽药物想治疗竞尿酸盘结石械也是撞一项挤很有扰效的络方法哄。屑经皮纽化学恢溶石夺时至谷少应盛该有泪两个勿肾造记瘘管退，目剖的是荒在对呆肾脏舞集合气系统蜜进行喷灌注恩时，资防止投和减推少溶惰石液添体流鸦入膀婶胱和疮肾脏烛内压县力升糖高所等产生躺的危院害。怠对于准结石少比拟羡大的毛病例笔，在歌溶石些治疗鬼时应火留置司输尿立管双皮J蕉管。疏育(1扭)贸感染量性结删石：土由磷辱酸镁很铵和王碳酸克磷灰何石组葡成，糟能被稿10遇％的降肾溶店石酸孤素毕(p敞H哈值为位3努．诉5形～课4赠的酸直性溶猛液低)床及，检Su窜by旧’墓s截液所食溶解蕉。具仓体的吃方法逮是在晕有效嫁的抗钞生素劲治疗词的同靠时，唯溶石别液从碍一根块肾造暮瘘管裤流入映，从申另一但根肾夸造瘘马管流渔出。者溶石回时间欧的长写短取魄决于敏结石蚕的负卡荷，鞋完全剧性鹿勿角型穷结石俱往往卧需要避比拟谷长的耗时间施才能赴被溶表解。震冲击糟波碎场石后球结石愤的表安面积爆增加你或者榜形成不结石洁残渣稿，增蛙加了振结石胁和溶西石化专学液似的接艰触面膜积，徒有利呜于结鞋石的游溶解裹。该匙疗法怪的最嘉大优穴点是狗不需必麻醉暂即可句实施奥，因武此，唯也可弃作为和某些狂高危典病例粉或者安不宜坡施行满麻醉胆和手糖术的壤病例少作治别疗选丘择。害嘴口服虎药物杂溶石淹的方邀案：台①短慨期或赖长期魔的抗忙生素版治疗兔；②剧使用丽氯化裂铵托1g温，之2铸～疲3棒次／册d劫，或桑者甲慈硫氨绳酸壮50璃0r偏ng逗，崖2捏～暮3鬼次／议d驶，以步酸化涛尿液瓣；③拿对于肢严重货感染欠者，吵使用基尿酶救抑制劫剂，遣例如完乙酰织羟肟雁酸和镰羟基伏脲等思；建想议乙由酰羟棵肟酸治的首享剂为融25添0m却g旱，仓2珍次／书d禾，服煤用发3甲～姻4射周，山如果僵患者丝能耐阅受，产那么可久将剂仗量增牢加到庸25酿0m夸g箭，座3吊次／恋d寸。卸(2坡)或胱氨懒酸结燥石：令胱氨拴酸在夸碱性刚环境延中可迎溶解搅。应座多饮闲水、短保持壁每日户尿量该在腾30跪00苗ml含以上巧，特券别注费意保穴持夜嫁间尿堪量要昨多。妻口服淹枸橼情酸氢萌钾钠询或碳匆酸氢赤钠片女碱化鼓尿液凳，维总持尿解液处pH架值在元7醒．普0冈以上腰。尿丰液胱向氨酸带的排芽泄高厦于款3m雕mo核l客／明24愤h瘦时，射可应松用硫李普罗啄宁羊(α吵-啊巯基屑丙酰负甘氨善酸因)食或者料卡托球普利剖。经驳皮化摆学溶特石可隐使用股0长．剃3m兰ol累／火L管或躁0启．仔6m肚ol今／似L呢的三唇羟甲形氨基洽甲烷沿(T沸HA饿M)减液，扮这些灭溶液详的执pH盟值在很8朱．棉5办～本9搞．辱0阀之间阴。另养一种粪药物睛为乙竞酰半幼胱氨牌酸，糖这两舒种药深物可顾以联飘合使天用。丸经皮蛛化学砌溶石虚可以舍与其崭他取妇石方冶法联样合应耗用。鸣词(3翠)谎尿酸许结石反：经塔皮化掉学溶描石可桌使用餐TH府AM壶液。疲口服羊药物爸溶石杨要求遇大量帽摄入祝液体顺、口捎服别耀嘌呤单醇及净使用谋碱性择药物舟以提策高尿长液的质pH挨值。度推荐最口服盗药物聋溶解份尿酸未结石艳的方述案：锣①大陵量饮找水使侧24明小时擦尿量讽至少森到达触20再00候～骡25仍00气ml沃以上部；②嚼口服汉别嘌街呤醇逮30采0m烤g昆，痰2薪～茂3舍次／插d隶，以东减少急尿液鼓尿酸粒的排粥泄，校24棍小时走尿酸攀排泄盆的总扮量应狭低于崇4m筒mo众l腐；③软使用缠枸橼漠酸氢珠钾钠伍2期～娘3m酸mo妙l米，轻3相次／姑d物，或概者枸欢橼酸常钾科6啄～尿10娃mm良ol橡，漆2摄、喂3搁次／落d率，或劝者枸匪橼酸孕钾钠筑9者～画18尽mm桐ol显，榴2椅～策3泊次／日d践，以阀碱化座尿液子，使越尿液沃的踩pH捏值达疗到膀6懒．我8著～头7响．升2灭之间垒。予7括．特筋殊类塑型肾稳结石温的治渔疗瓜偶随着掩体外垮冲击执波碎续石术防(E抖SW商L)庙和腔明内泌骆尿外滨科技报术饭(生输尿孙管镜漠、经船皮肾巷取石淡术毁)纺的发巩展，板开放书手术觉取石差的适碌应证位明显之减少厌。多置中心细研究拴认为界，需拿要外猫科治塌疗的榨泌尿社系结您石中轨仅揉1遵％～徒5押．绘4格％的纸病例帅选择摧开放丑性手银术治庄疗。浓但在阳某些纯情况伞下，篮开放继手术重取石谱仍是跨必要伞的，拦因为污这些坊患者惠的结蓄石在放肾集迎合系剩统中棒的位伪置非蜘常棘屈手。脉这就驶需要食泌尿升外科均医生习具有鹅肾开邪放取灯石术查及输打尿管海切开克取石杰术的支技术万及经诸验。爽当泌栏尿系旅结石绝的临闷床治育疗拥协有多固种外朝科治唉疗方考案可折供选句择时奖，对敬于特尊殊的趋病例染到底林是否色采用凉微创质手术题抑或核开放封性手胡术治欲疗，抹那么不荷可避蚕免地耐存在姿着争选议。嫌化(1隙)考鹿角门形肾倍结石网：鹿乒角形盈肾结丹石是勉指充仓满肾予盂和劳至少惭1权个肾忙盏的恨结石晴。部汁分性放鹿角祝状结尤石仅琴仅填育充部员分集殊合系傻统，映而完苗全性蓄鹿角炼状结男石那么宿填充抄整个伞肾集扫合系饮统。厅新发示的鹿永角形愁肾结坡石都躺应该虾积极疏地治白疗，船患者益必须务被告棉知积酿极治轧疗的层益处臂与相揪关的坏风险薪。在郊大多什数的教情况住下，仇PN稠L义应作穗为首韵选的网治疗醉手段府；假设严采用颠联合柱治疗雹，炒PN鱼L拔那么是旱大多盗数能喊最终怀解决床问题回的治亭疗方贡法；歇单用亭ES尘WL殿或开杀放手顽术不贤应作吵为一罚线的腐治疗贸方法饭。假设羞肾解约剖正址常，畜体积金小的士鹿角喊形肾债结石干可考赏虑单套用：赴ES塑WL演治疗敬，碎拉石前拳应先叛保证倾充分斯的引抹流；炸假设结孝石无羽法通恰过合活理次暴数的寻微创屡技术餐处理别，可砖考虑谦采用沃开放私手术丰。庸鹿角拢形肾斯结石鹅以单叉通道奸的经萄皮肾鞠取石建术有颤时无失法清骨除所岔有结口石，罚可以朝建立辣第二梨、第挤三条遍微创权经皮隐肾通舰道，茫进行丑多通祝道碎勾石取励石术架。杀多通钱道的乒建立元时间忍，通绣常在吵第一首通道摸变为祖成熟起通道俯的基摄础上少才可前以进齿行，曲一般剧在一联期手对术后量5晕～孝7包天。臂操作很熟练康和手骂术顺男利者乌，可价一期燥进行螺多通榜道穿床刺取束石。颠霞由于兆第二籍、第驼三通敌道仅熊扩张毅至收14心～杏18您F阴，因笑此，询损伤知和出末血的呆危险略较小倍，安配全性拳较高魔。多械通道扭形成虑后可显加快筹取石艰的速看度，肾提高与对鹿夫角形瞎肾结势石的雄去除撑能力喊。驼完全疲性鹿笋角形栗肾结近石可狭分期银屡次油取石测，对浑巨大质的结继石可定采用翠多通窃道取廊石，冰但手雀术的统次数污不宜牢过多净(译一般丸单侧姜取石报≤伪3献次谱)厘，每究次手初术的援时间改不宜屠过长跃。必和要时莫需视麻患者蜘的耐满受程济度和绍医生宵的经理验，姥联合阿应用乱。左ES掠WL安辅助岩或“域三明帝治〞其方法讲治疗顷。倡假设无映很好糖的条汗件和杨经验帆开展亏PN伪L顺，鹿各角形患结石烟可采构用开魂放性直手术燥治疗甚(逢方法庆参照珍肾开皂放性艘手术悄)夜。可歉以选稻择的涂手术因包括活扩大膊的肾谜盂肾遭盏切瓜开取签石术筛、无血萎缩高性肾炊实质巨切开呼取石圈术、里复杂贝的放帖射状祥肾实历质切归开术白和低抚温下淹的各脸种改古良肾肤脏手悼术。太涝利用拣腔内唯B落超扫托描和奇多普并勒超学声确惕定结领石或律者扩同张肾季盏周细围的晋无血进管肾括实质诱区，箭在此焰区域羞行多霉重放废射状问。肾饮实质凝切开术治疗晨体积狂较大他的鹿幼角状型结石书能够违减少景肾脏环功能鸦的损浸害。师宣(2目)庭马蹄腰肾肾浓结石详：马污蹄肾与的两民肾下喜极多签在脊披柱前垦方融络合成楼峡部忌，输旦尿管盼与肾竿盂高蒜位连彩接，疤伴有塘肾旋刺转不忽良，遮各组蔑肾盏愉朝向图背侧毫。因何肾脏找位置顾较正烫常低部，肾杯上极杜更靠游后外颜侧，彩故穿关刺时限多从览背部型经肾怠上盏投或中怕盏入肚路。葵沉由于锹输尿僻管上篇段在来峡部佣前侧耽位跨栏越行铃走并栗与肾而盂连仍接，安UP幕J陈处成价坡状宅，肾谈盏漏俭斗部扔狭长弄，造颗成术卫后残秋石很丰难自貌行排取出，毛尤其磨是肾惹下盏禽结石皇，所庙以手复术中消应尽鸣量清倦除所钩有结坡石，返必要议时进申行多削通道膊碎石敢取石重术。苏如果幸UP雪J蕉的高获位连贡接未童造成品明显具的功谱能性弟梗阻校，一茧般可顽不予首处理据。肤马蹄言肾结危石可缴依照顷前面逢所提他到的炮一般引结石著的处去理原柿那么进疯行治兆疗。李需要知强调贤的是阻，患赏者通户常根树据肾即在体涌表的塔投影什，取盟俯卧退位行境ES你WL哑治疗改(躁即冲容击波劈从前赔腹进饱人体招内央)幕。拒(3岗)辉孤立达肾肾块结石五：孤京立肾礼病人损由于需代偿腐性肾记增大勇，肾竿皮质棍厚，定在经疑皮肾怪手术岔中，摔穿刺金、扩顾张时认容易类出血榴，微御创经毫皮肾定造瘘租只需魄将皮买质肾草通道衰扩张伐至靠14馅～姻18段F碌，对待肾皮请质的恶损伤重减少恢、出校血的孔几率难较低睛，分栽二期像手术楚较安站全。讲昌手术狼的关迈键在耀于解镜除梗烂阻，仿改善身肾功金能，赔采用痒合理落的通致道大晚小和开取石