手术安全核查与手术风险评估制度及流程

一、手术安全核查是由具有执业资质的病房护士，手术医师、麻醉医师和手术室护士三方(以下简称三方)，分别在手术患者出病房前，麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。二、本制度合用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。四、手术安全核查由手术医师或者麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。五、实施手术安全核查的内容及流程。(一)出病房前：由病房护士根据病历、医嘱，到床旁与患者及家属进行沟通确认，核对腕带身份标识，核对手术部位及标识。并与手术室护工的手术病人转运本核对(科室，床号，住院号，姓名，年龄，性别，手术名称)，确认无误后签字，认真填写手术转运交接单(注意术中用药，管道情况，皮肤情况等内容)。(二)麻醉实施前：三方按照《手术安全核查表》挨次核对患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、知情允许情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。(三)手术开始前：三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。1(四)患者离开手术室前：三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。手术室护士并填写手术转运交接单。(五)三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。六、手术安全核查必须按照上述步骤挨次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或者手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。八、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。十、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。2科别： 患者姓名： 性别： 年龄：病案号： 麻醉方式： 手术方式：术者： 手术日期：麻醉实施前手术开始前患者离开手术室前患者姓名、性别、年龄正确：患者姓名、性别、年龄正确：患者姓名、性别、年龄正确：是□否□是□否□是□否□手术方式确认：是□否□手术方式确认：是□否□实际手术方式确认：手术部位与标识正确：手术部位与标识确认：是□否□是□否□是□否□手术用药、输血的核查手术知情允许：是□否□是□否□麻醉知情允许：是□否□手术用物清点正确：麻醉方式确认：是□否□手术医师陈述：是□否□麻醉设备安全检查完成：估计手术时间手术标本确认：是□否□□估计失血量是□否□皮肤是否完整：是□否□□手术关注点皮肤是否完整：术野皮肤准备正确：□其它□是□否□是□否□麻醉医师陈述：麻醉关注点□中心静脉通路□静脉通道建立完成：动脉通路□是□否□气管插管□其它□伤口引流□胃管□患者是否有过敏史：手术护士陈述：尿管□其他□3是□否□物品灭菌合格□抗菌药物皮试结果：仪器设备□恢复室□病房□有□无□术前术中特殊用药情况□ICU病房□急诊□术前备血：有□无□其它□离院□其他：假体□/体内植入物□/影像学是否需要相关影像资料：资料□ 是□ 否□其他： 其他：(一)手术风险评估制度一、手术患者都应进行手术风险评估。二、医生、麻醉师对病人进行手术风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估。三、术前手术医师、麻醉师、巡回护士应对病人按照手术风险评估表4内容逐项评估，根据评估的结果与术前讨论制定出安全、合理、有效的手术计划和麻醉方式。必须做好必要的术前知情告知，告知患者或者其委托人手术方案、手术可能面临的风险，并嘱患者或者委托人签字。手术风险评估分级=2分时，必须在科主任的组织下进行科室内讨论，手术风险评估分级≥3分时，必须上报医务科备案，进行院内讨论后方可开展手术。四、病人在入院经评估后，本院不能治疗或者治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，商议在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。五、手术风险评估填写内容及流程。术前24h手术医生、麻醉师、巡回护士按照手术风险评估表相应内容对病人进行评估，做出评估后分别在签名栏内签名。由手术医生根据评估内容计算手术风险分级。评估内容如下：①手术切口清洁程度手术风险分级标准将手术切口按照清洁程度分为四类：类手术切口(清洁手术)：手术野无污染；手术切口无炎症；患者没有进行气道、食道和/或者尿道插管；患者没故意识障碍。类手术切口(相对清洁手术)：上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿繁殖道或者经以上器官的手术；患者进行气道、食道和/或者尿道插管；患者病情稳定；行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者。类手术切口(清洁-污染手术)：开放、新鲜且不干净的伤口；前次手术后感染的切口；手术中需采取销毒措施(心内按摩除外)的切口。5IV类手术切口(污染手术)：严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或者有内脏引流管。②患者年龄手术风险分级标准根据患者的年龄将患者分为两组：≤70岁；＞70岁。③基础疾病手术风险分级标准根据患者有无基础疾病分为两组：即为“无基础疾病及普通基础疾病(无脏器功能障碍)组”；“有严重基础疾病组”。严重基础疾病：级3高血压、冠心病、高血压心脏病、风心病、心功能衰竭、有并发症的糖尿病、COPD、呼吸衰竭、肾功能衰竭、脑卒中、恶性肿瘤、尿崩症。注(：有多种严重基础疾病者则累计计分)④麻醉分级(ASA分级)手术风险分级标准根据患者的临床症状将麻醉分为六级。P1：正常的患者；p2：患者有轻微的临床症状；p3：患者有明显的系统临床症状；p4：患者有轻微的明显系统临床症状，且危及生命；p5：如果不手术的患者将不能存活；p6：脑死亡的患者。⑤手术持续时间手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组：即为“手术在标准时间内完成组”；“手术超过标准时间完成组”。⑥手术类别由经管医师在相应“□”打“√。”⑦随访：切口愈合与感染情况在患者出院后24h内由经管医生在相应“□”打“√。”(二)手术风险分级的计算6手术风险分为四级。具体计算方法是将手术切口清洁程度、麻醉分级和手术持续时间的分值相加，总分0分为NNIS-0级，1分为NNIS-1级、2分为NNIS-2级，3分为NNIS-3级表1：分值分配分值手术切口麻醉分级手术持续时间0分I类切口、II类切口P1、P2未超出3小时1分III类切口、IV类切口P3、P4、P5超出3小时时表2：手术风险分级计算举例病人甲 病人乙 病人丙项目类型评分评分评分类型类型麻醉分级P31P41P10切口清洁度分级II类0III类1IV类1手术时间否0是1否0手术风险分级NNIS1级3级1级术前医师按照手术风险评估表对病人评估，内容包括⑴病情评估 ⑵心理评估7↓评估结↓束后拟定手术方案↓告知患者评估结果及手术方案，嘱患者或者委托人签名↓评估有疑问或者艰难，组织会诊并上报医务科8开题报告是指开题者对科研课题的一种文字说明材料。这是一种新的应用写作文体，这种文字体裁是随着现代科学研究活动计划性的增强和科研选题程序化管理的需要应运而生的。开题报告普通为表格式，它把要报告的每一项内容转换成相应的栏目，这样做，既便于开题报告按目填写，避免遗漏；又便于评审者一目了然，把握要点。开题报告包括综述、关键技术、可行性分析和时间安排等四个方面。开题报告作为毕业论文答辩委员会对学生答辩资格审查的依据材料之一。由于开题报告是用文字体现的论文总构想,于是篇幅不必过大,但要把计划研究的课题、如何研究、理论合用等主要问题。开题报告的总述部份应首先提出选题,并简明扼要地说明该选题的目的、目前相关课题研究情况、理论合用、研究方法。开题报告是由选题者把自己所选的课题的概况(即开题报告内容，向有关专家、学者、科技人员进行陈述。然后由他们对科研课题进行评议。亦可采用德尔菲法评分；再由科研管理部门综合评议的意见，确定是否批准这一选题。开题报告的内容大致如下：课题名称、承担单位、课题负责人、起止年限、报名提纲。报名提纲包括：(1)课题的目的、意义、国内外研究概况和有关文献资料的主要观点与结论；(2)研究对象、研究内容、各项有关指标、主要研究方法(包括是否已进行试验性研究)；9(3)大致的进度安排；(4)准备工作的情况和目前已具备的条件(包括人员、仪器、设备等)；(5)尚需增添的主要设备和仪器(用途、名称、规格、型号、数量、价格等)；(6)经费概算；(7)预期研究结果；(8)承担单位和主要协作单位、及人员分工等。同行评议，着重是从选题的依据、意义和技术可行性上做出判断。即从科学技术本身为决策提供必要的依据。开题报告的基本内容及其顺序：论文的目的与意义；国内外研究概况；论文拟研究解决的主要问题；论文拟撰写的主要内容(提纲)；论文计划进度；其它。其中的核心内容是“论文拟研究解决的主要问题”。在撰写时可以先写这一部份，以此为基础撰写其他部份。具体要求如下：1．论文拟研究解决的问题明确提出论文所要解决的具体学术问题，也就是论文拟定的创新点。明确指出国内外文献就这一问题已经提出的观点、结论、解决方法、阶段性成果、……。评述上述文献研究成果的不足。提出你的论文准备论证的观点或者解决方法，简述初步理由。你的观点或者方法正是需要通过论文研究撰写所要论证的核心内容，提出和论证它是论文的目的和任务，于是并非定论，研究中可能推翻，也可能得不出结果。开题报告的目的就是要请专家匡助判断你所提出的问题是否值得研究，你准备论证的观点方法是否能够研究出来。普通提出3或者4个问题，可以是一个大问题下的几个子问题，也可以是几个并行的相关问题。2．国内外研究现状只简单评述与论文拟研究解决的问题密切相关的前沿文献，其他相关文献评述则在文献综述中评述。基于“论文拟研究解决的问题”提出，允许有部份内容重复。3．论文研究的目的与意义简介论文所研究问题的基本概念和背景。简单明了地指出论文所要研究解决的具体问题。简单阐述如果解决上述问题在学术上的推进或者作用。10基于“论文拟研究解决的问题”提出，允许有所重复。4．论文研究主要内容初步提出整个论文的写作大纲或者内容结构。由此更能理解“论文拟研究解决的问题”不同于论文主要内容，而是论文的目的与核心。由于开题报告是用文字体现的论文总构想，于是篇幅不必过大，但要把计划研究的课题、如何研究、理论合用等主要问题说清晰，应包含两个部份：总述、提纲。总述开题报告的总述部份应首先提出选题，并简明扼要地说明该选题的目的、目前相关课题研究情况、理论合用、研究方法、必要的数据等等。提纲开题报告包含的论文提纲可以是粗线条的，是一个研究构想的基本框架。可采用整句式或者整段式提纲形式。在开题阶段，提纲的目的是让人清晰论文的基本框架，没有必要像论文目录那样详细。参考文献开题报告中应包括相关参考文献的目录要求开题报告应有封面页，总页数应不少于4页。版面格式应符合以下规定。开题报告学生：一、选题意义1、 理论意义2、 现实意义二、论文综述1、 理论的渊源及演进过程2、 国外有关研究的综述3、 国内研究的综述4、 本人对以上综述的评价三、论文提纲前言、一、1、112、3、· · · · · ·二、1、2、3、· · · · · ·三、1、2、3、结论四、论文写作进度安排毕业论文开题报告提纲一、开题报告封面：论文题目、系别、专业、年级、姓名、导师二、目的意义和国内外研究概况三、论文的理论依据、研究方法、研究内容四、研究条件和可能存在的问题五、预期的结果六、进度安排毕业论文是高等学校应届毕业生总结性的独立作业，是学生运用在校学习的基本知识和基础理论，去分析、解决一两个实际问题的实践锻炼过程，也是学生在校学习期间学习成果的综合性总结，是整个教学活动中不可缺少的重要环节。撰写毕业论文对于培养学生初步的科学研究能力，提高其综合运用所学知识分析问题、解决问题能力有着重要意义。一、试卷分析：12本次试卷的难易程度定位在面向大多数学生。该份试卷紧扣教材，突出重点，注重对基础知识和基本技能的考查。二、题型分析：1．单项选择单项选择题共15道小题，知识覆盖面较广，重点、难点和疑点比较突出，注重能力考查。考查以动词为主，兼顾其它词类，并考查句法和语言点。考查的方式突出了语境。2．完形填空文章对学生的语言理解能力和综合运用能力提出了较高的要求，重点突出了对单复数和语言点的考查。3．阅读理解本大题包括五篇文章，安排较合理，难度适中，既有日常生活的题材，又有表格图片解说，符合新课程的要求，体现新课程的理念。根据《新课程标准》五级有关读的目标描述，问题符合“能找出文章中的主题，理解故事的情节…”等目标描述。阅读体现新课标所倡导的任务型教学的理念。通过阅读短文，主要考查学生根据所获取的信息解决实际问题的能力。阅读的难度不很大，完成任务的环节也比较简洁。4．书面表达书面表达中仿写与课本内容有着极大的相似之处，是对教材的深加工，做到了学以致用。创新写作紧扣《课程标准》要求，结合《课程标准》有关写的目标描述，考查了学生综合应用语言的能力。三、典型错误分析第一大题单项填空中，错误率较高。主要问题是对单词没理解透，平时讲过的语法没记住，不能灵活应用。交际运用失分较多，主要是课文掌握不到位。书面表达中考生的主要错误有：1)在完成句子时不尊重原句的中文意思，改变了句意；2)不会用英语思量，用英语表达的能力较差；3)思路不清晰。4)语言的基本功不扎实，病句较多；5)书写习惯不好，卷面不整洁。书面表达部份中常见错误形式：1．时态错误。a.时态混淆b.时态先后不一致c.主谓不一致2.句子结构错误。3．单词错误如：make写成mate等。四、问题及对策一)主要问题1、学校两极分化明显。因此如何有效地抑制两极分化，对学有艰难的学生的转化提高，大面积提高英语教学质量，对大多数学校来说，任务依然艰巨。2、基础知识和基本技能不扎实，学生对一些基本词汇、语法、句型的掌握不够熟练，也就谈不上运用了。因此，课堂教学中如何注重基础知识和基本技能的合理、有效地训练，应引起教师的高度重视。3、学生综合运用语言的能力不强，试卷中有许多试题要求学生在一定的语境中灵便运用知识独立解决。但考查的结果却暴露教学中的一个薄弱环节。因此，在平时教学中如何培养学生综合运用语言的能力应引起教师的高度重视，而不是单纯地教师讲语法，学生背语法。4、学生的书面表达中中国式的英语较多，拼写错误也较多，在日常教学中如何对学生进行有效的写的训练仍是教师需要考虑的问题。(二)对策及建议13英语老师要更好地把握《英语课程标准》对日常教学的指导。英语测试强化“突出语篇，强调应用，注重交际”这一原则，基础知识的考查从注重语言形式转变为注重语言意义，并要求在特定的语境中理解其特定的含义，在情景设计上更加灵便和实用。因此教师要提高教学质量